输尿管镜、输尿管软镜及其相关手术的介绍

1．输尿管镜是什么？

首先，我想大致介绍下输尿管，输尿管是一条细长的管道，平均直径0.4-25px，大致当于40-100根头发的粗度（以1根头发直径100μm估计）。输尿管位于腹部深处，左右各一，上起自肾盂，下止于膀胱。

输尿管镜是一种纤细的、头端有摄像系统的器械，它能够通过人体的自然泌尿管道逆行经尿道、膀胱插入输尿管进行诊断和治疗，其特点是输尿管镜下的手术无体表的伤口。目前输尿管镜技术除了用于治疗输尿管结石外，在复杂性尿路结石、输尿管狭窄及术后尿漏等泌尿外科疾病中也有应用。

2．输尿管镜分哪几种类型？

输尿管镜可分两类：硬镜和软镜。

输尿管硬镜，可根据长度分为输尿管长镜（40-1150px）和输尿管短镜（875px）。根据直径粗细又可分为输尿管粗镜（12.5F-13.5F）和输尿管细镜（6.9-9.4F）。短镜主要用于输尿管下段疾病的诊治。

输尿管软镜，也就是我们所说的纤维输尿管镜，分为主动弯曲形和被动弯曲形。软镜主要用于观察部分肾脏内部结构和上段输尿管。

3．纤维输尿管镜有什么优缺点？

纤维输尿管镜又称输尿管软镜，不同于传统的输尿管硬镜，纤维输尿管镜是一种头端可以随意弯曲的软性腔镜，因此它可以到达传统硬镜无法到达的肾脏内区域。输尿管软镜主要用于50px以下的肾结石以及输尿管上段结石，尤其适用于肾下盏的结石。

优点：1)手术微创；纤维软性输尿管镜经人体自然通道进入输尿管及肾脏，碎石不伤肾，不会在患者体表留下任何伤口；2)视野广阔 输尿管软镜体纤细柔软，镜头可转动弯曲180度，逆行进入肾盂、肾盏，快速、准确地找到结石;3)并发症少，住院时间短在肾结石的治疗上，相比于经皮肾镜，输尿管软镜手术时间短，平均住院时间短，出血等并发症也少。

缺点：1)术前置管，术后自行排石；纤维输尿管镜比正常输尿管略粗，因此需在术前做好输尿管扩张的预处理，以便提前引流感染的尿液和术中内镜能顺畅到达肾脏内。软镜碎石后，大部分结石粉末直接排出体外，细小的碎石颗粒需自行排石，排石的时间较长，有时引起输尿管梗阻需体外冲击波碎石或输尿管硬镜处理；2)费用较高；相比传统的输尿管硬镜，输尿管软镜的手术费用较高。

4．输尿管镜手术，碎石的原理是什么？

目前体内的碎石方法有很多种:①超声碎石；②液电碎石；③激光碎石；④气压或电子弹道碎石等。超声碎石是利用电能转变成声波，声波在超声转换器内产生机械振动能，通过超声电极传递到超声探杆上，使其顶端发生纵向振动，当与坚硬的结石接触时产生碎石效应。液电碎石是碎石电极在液体中高压放电，一定电力的冲击波在水中震动，使溶解于水中的气体释放，形成微小气泡，气泡内的气体在冲击波运动极短的时间内膨胀、崩溃，形成液体冲击波碎石。激光碎石主要利用光热效应作用于结石，产生气泡空化作用而将含水的结石迅速崩解。气压弹道碎石原理是压缩空气经空气注入口进入弹道内，使弹头高速运动反复撞击碎石装置手柄内的撞击杆，使冲击杆产生纵向振动击碎结石。

5.激光会对肾组织造成伤害吗？

激光的安全性是很高的，以我科使用的钬激光为例，钬激光穿透度浅，不易损伤周围组织及深部组织。钬激光产生的能量被结石中的水分吸收，使含有水分的结石在短时间内“自爆”成粉末状，这被称之为“钻孔效应”。那多余的能量被周围的水迅速吸收，对组织无热损伤。钬激光的脉冲短，功率大，短时间之内击碎结石，不会产生明显冲击力量，结石不容易跑动，误伤肾组织的几率也得到降低。此外在有些光导纤维内还有一根发射性的引导激光，一旦此引导激光不能看见结石，则激光机将拒绝工作。

6.哪些人可以用输尿管镜治疗肾结石？

输尿管镜下碎石手术适用的情况包括:1)输尿管中下段结石2）保守治疗或体外冲击波碎石失败的输尿管结石；3）无法行体外冲击波碎石的结石；3）在输尿管停留时间过长被息肉包裹的结石；

对于部分的肾结石，输尿管软镜也可以解决。如1）小于50px的结石；2）不适合体外冲击波碎石的肾结石；3）同时有输尿管结石及肾结石；4）极度肥胖

如果有以下情况的结石，就不建议用输尿管镜治疗。1）不能控制的出血性疾病；2）孕妇；3）严重的心肺肾功能不全，不能接受手术；4）感染未控制。

7.输尿管镜手术前要做哪些检查？为什么？

术前咱们要明确诊断，除了常规的体格检查，咱们还需要影像学的检查，如B 超、X光或CT，目的是明确结石的位置、大小、数量，了解输尿管的走形特点、狭窄或者扭曲，减少手术失败的可能

其余就是常规手术的血常规、出凝血时间、肝肾功能、血糖、尿常规、尿细菌培养、心电图及胸部透视检查。

8.输尿管镜手术的麻醉方式是全麻吗？

普通输尿管镜手术一般咱们采用的是腰硬联合麻醉，咱们老百姓俗称的“半麻”。腰麻联合硬膜外麻醉可取两种麻醉的优点，减少麻醉药物用量，镇痛效果确切，肌肉松弛效果良好，对呼吸影响小，极大减少了麻醉后头痛，恶心、呕吐等麻醉副作用的发生率，所以患者不用担心麻醉对身体带来很大伤害。

9.输尿管镜手术中会出现哪些并发症？如何处理？

输尿管镜术中并发症主要是输尿管损伤，包括假道形成、穿孔、断裂、撕脱等。

假道形成损伤是程度较轻微的损伤，即使发现后，找到正确的输尿管道留置支架管，术后患者可自行恢复。

如输尿管穿孔较小，术后放置支架管可自行愈合，如穿孔较大，术中产生明显腰痛或腹胀，估计段时间之内无法完成手术，则需改性开放手术；

术中输尿管断裂或撕脱是最严重输尿管镜手术并发症，一旦发现撕脱、断裂，则需立即中止手术，改开放吻合输尿管手术。当然，手术产生并发症的原因很多，比如结石嵌顿时间长，粘膜形成水肿或息肉，输尿管扭曲畸形，手术动作粗暴或者麻醉不充分，输尿管未松弛。

所以术前完善检查，充分了解输尿管情况，术中良好的麻醉状态，术中术者动作轻柔都是避免这些并发症出现的措施。这个手术是我们科最常见的手术之一，多年的手术经验可以给患者术中保驾护航。

10.输尿管镜手术后有什么并发症？

输尿管镜术后早期并发症有血尿、发热、肾绞痛、尿外渗；术后晚期并发症则有输尿管狭窄或闭塞、输尿管支架管结石形成。

一般情况下输尿管手术不会大出血，血尿多半是由于粘膜损伤引起，可自愈，病人多饮水，术后1-3天尿液可转清。如出血较多可适当应用止血药。

术后发热一般是原来结石引起感染，手术中灌流的情况下，细菌逆行入血，引起发热。术前应用抗生素，术中无菌操作，术后充分引流，加强抗感染，也是可以解决或避免发热的问题。

术后出现肾绞痛，表现为腰腹痛，多由于输尿管水肿，血块或结石碎片刺激输尿管或旁观输尿管反流引起。给予解痉、止痛和镇静处理，疼痛可在短期内缓解。

手术中损伤输尿管深层，术后瘢痕挛缩，则易引起输尿管狭窄或闭塞，术中小心操作，尽量减少输尿管粘膜损伤或者术中损伤粘膜根据实际情况选择合适输尿管支架管及留置时间，也是可以避免输尿管狭窄形成的。

有些患者易形成结石的体质或者留置输尿管时间过长，常在支架上形成结石。所以，术后返院拔出引流管，一般我们会安排腹部平片检查，明确有无输尿管结石形成。如结石较小，可试行输尿管拔出术，如结石较大，则根据情况先体外冲击波碎石后或者直接输尿管镜下将结石击碎后拔出。

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