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糖尿病神经病变

糖尿病周围神经病变的手术治疗

发表者:刘海生 人已读

    

糖尿病周围神经病变手术清华大学玉泉医院神经外科刘海生

  糖尿病是一种常见的代谢性疾病,成年人发病率超过了10%,而周围神经病变是糖尿病病人一种常见的合并症,据统计60%以上的糖尿病病人有周围神经病变。主要表现为膝盖以下小腿及足底、足背的疼痛、麻木,以夜间为重,白天活动后减轻为特点。糖尿病周围神经病变药物保守治疗无效的情况下,可以考虑手术减压,松解压迫神经,解除疼痛、缓解麻木。


一、Dellon三联周围神经减压手术

1、什么是Dellon三联周围神经减压术

Dellon三联神经减压手术由美国周围神经外科协会原主席、霍普金斯大学医学院神经外科和整形外科Dellon教授在上世纪80年代发明,是针对性解决下肢或者上肢神经病变的一种手术。对于下肢、足背、足底及足趾麻木、疼痛、足下垂病人,常采用腓总神经、腓深神经、胫神经松解三联手术;对于手部麻木病人,采用正中神经、尺神经及桡神经感觉支减压三联手术。上述手术称为周围神经三联神经减压手术。

2Dellon三联神经减压手术疗效

在世界多医学中心的研究中,糖尿病周围神经病手术病人的感觉障碍缓解或改善可达70-90%,下肢无力症状可缓解80-90%;而同期药物对照治疗组上述症状缓解率为30%;在4.5年随访中,发现手术治疗组无皮肤溃疡和截肢者;而对照药物治疗组溃疡和截肢率为30%;(Dellon, Aszmann 2000,2004)

周围神经减压手术是防止糖尿病周围神经病病人截肢的最有效手段。

神经刺激征阳性(Tinel征)是预测手术效果的重要标志。指在神经走形位置,叩打或者触碰某点,可以诱发病人肢体麻木,即为阳性患者,手术缓解症状的几率至少在80%以上。国内外病例报告有效率汇总分析:


表 1:糖尿病周围神经病:胫神经减压后的疗效

(摘自Dellon, Diabetic Neuropathy,chapter10:Discussion:Global confirmation)

研究

数量

症状改善

 神经

病人

疼痛

感觉

1992

Dellon

31

22

85%

72%

1995

Wieman & Pate

33

26

92%

72%

2000

Caffee11

58

36

86%

50%

2000

Aszmann, Kress & Dellon

16

12

 

69%

2001

Tambwekr

10

10

80%

70%

2003

Wood & Wood

33

33

90%

70%

2004

Biddinger & Amend

15

22

86%

80%

2004

Valdivia, Weinand & Maloney

60

60

85%

85%

2005

Lee & Dellon

46

46

92%

92%

2005

Nelson & Little

6

6

86%

86%

2005

Steck

25

25

84%

72%

2005

Rader

49

49

90%

75%

2005

DiNucci

36

36

80%

80%

2005

Yao

70

70

95%

95%

2006

Siemionow

37

37

90%

90%

总计

516

464

88%

79%


464例病人,共进行了516条神经的手术,疼痛缓解率在88%,感觉障碍恢复率在79%

3、为什么糖尿病等神经病变容易发生多神经卡压的情况

糖尿病周围神经病变因为双重因素,易于形成神经卡压。葡萄糖为神经提供能量,产生的神经冲动向上为大脑提供信息,向下感受手指或者足趾信息。葡萄糖进入神经后,转变为山梨醇,山梨醇将水分拉入神经内,引起神经自身肿胀;当肿胀的神经穿过狭窄坚硬的腔隙时,神经承受了额外压力,引起神经卡压。神经内压力增高,血流速度下降,减少了氧供应,肢体感觉到麻木、蚁行感,时间长了,神经纤维将死亡,较粗神经更容易受压。另一个因素是糖尿病病人体内的糖与神经周围结缔组织结合,神经更加坚硬,柔韧度下降,易于受到牵拉;最后,神经受压后自我修复能力下降。

Dellon三联神经减压手术中,并不改变这种代谢过程,而是将神经周围坚硬、狭窄间隙扩大。并不是所有病人都适合手术,存在有神经卡压的病人才是手术适应症病人。

特发性神经病变:

许多神经病变,没有明显的病因。对于合并有神经大神经纤维病变,也可以通过神经减压手术缓解症状。

化学药物性神经病变:

治疗肿瘤的化学药物可能存留在神经内部,神经易于出现卡压,对于这部分病人,仍然适合神经减压手术。

重金属中毒性神经病变:

重金属可以附着于血管的细胞上,时液体渗出到血管外,进入神经内,引起神经肿胀,易于出现神经卡压。就如糖尿病一样,神经减压手术同样是有效地。

麻风病

麻风病人常伴有神经损伤,神经减压手术对于部分病人同样有效。

4、哪些周围神经病患者适合周围神经减压手术

A糖尿病周围神经病

糖尿病周围神经病确诊后应采用系统的药物治疗,对于药物治疗效果不佳者,应积极采取手术治疗,以改善患者生活质量、预防糖尿病足和避免截肢。

糖尿病病情稳定:血糖控制良好,最好空腹血糖7mmol/l以下,血糖正常应至少2周以上;

l  经过3个月以上系统的神经营养药物及改善微循环治疗,疼痛与麻木症状仍无缓解者;

l  下肢血管没有明显狭窄或者轻度狭窄:下肢血管重度狭窄或者闭塞者,需要先行血管外科治疗,肢体血供改善后,仍存在有神经症状者;

l  神经Tinel征阳性:在神经走行叩击神经,引起肢体麻木、疼痛为阳性;

l  病人足部没有严重水肿。

B、化疗药物性周围神经病

C、肾功能衰竭等代谢性疾病性周围神经病

D、麻风病

E、特发性周围神经病变存在神经刺激征阳性者

F、各种神经卡压性疾病

5、周围神经减压手术的目的

l  缓解疼痛

l  恢复感觉

l  提高肌力

l  减少皮肤溃疡和预防截肢
二、为什么糖尿病病人会出现手脚麻木

糖尿病病人在发病一段时间后,常会出现手脚麻木、疼痛,甚至因为在洗脚时感觉不到温度变化而烫伤,更有甚者,脚底扎了钉子都不知道,最后形成顽固性溃疡而截肢。其实这都是由糖尿病一种常见的并发症所致,称为糖尿病周围神经神经病变。

1、为什么病人会出现四肢和手脚疼痛与麻木

疼痛和麻木是人体的一种正常反应信号,由手脚和四肢区域的局部神经受到刺激而产生,这种信号沿着神经传导到脊髓,从脊髓再到大脑,一旦出现疼痛或者麻木信号提示您需要关注自己身体了。

很多人在长期坐凳子或者趴桌子睡觉时,醒后常出现大腿和手及前臂的麻木,这就是一种因为神经短时间受到压迫引起的功能障碍而出现异常的信号。如果神经长时间收到压迫,就会出现严重的功能障碍,有些人因为沉睡,醒后发现手腕不能抬起,就是因为桡神经长时间压迫导致的功能障碍。

2、神经系统是怎样构成的,与疼痛有什么关系

神经系统包括中枢神经系统和周围神经系统两部分。

中枢神经系统包括脑和脊髓,。常见的病变包括脑肿瘤、脑出血、脑中风,常引起病人头痛和部分机体功能丧失,可以起身体的麻木,但很少引起上下肢或者身体的疼痛。

脊髓病变可由脊髓或神经根受到压迫而引起疼痛,最常见压迫性病变是椎间盘突出,下肢最常见的坐骨神经痛由腰椎间盘突出引起,疼痛从腰背部放射到大腿外侧,甚至到达足趾部位。上肢常见为颈56椎间盘突出,引起颈部、肩膀的疼痛并放射至食指。常规X线、MRI和肌电图通常可确诊。多数病人保守治疗就治愈,但有时需要手术治疗,这类手术通常由神经外科或者骨科医生做。

周围神经系统The Peripheral Nervous System)包括由脑和脊髓发出的神经:分布到上肢、下肢、面部、胸腹部。周围神经系统是引起四肢疼痛常见的病因。

3、周围神经病变是如何引起四肢疼痛的

周围神经的三种病变:神经瘤、神经压迫和神经病变引起了四肢和手脚疼痛与麻木。三种病变引起的局部疼痛信号将传导到大脑。如果能够阻断信号传导即可缓解或者治愈疼痛。

神经瘤

脊髓发出的周围神经受伤后,损伤的神经要长回原有的部位,称为神经再生。神经纤维外面由施旺氏细胞包裹,在神经损伤后释放神经生长因子,促进神经向远端生长,每天生长大约1-3mm,当神经损伤重时,出现神经周围的结缔组织较神经纤维生长速度快,在神经纤维断端形成瘢痕,如果神经纤维穿过瘢痕,到达正常位置,就可以恢复正常的感觉、运动功能;如果神经纤维长入瘢痕组织,就形成了神经瘤,神经冲动从瘢痕持续传入脊髓和大脑,形成顽固性疼痛。

神经卡压

周围神经卡压是一种常见情况。临床上常见的有腕管综合征、肘管综合征、踝管综合症等。在美国每年大约做50万台腕管综合征手术,美国人患病率为125/10万人,手术的有效率为85%。腕管综合征最主要的症状是晚上睡觉时常常因为拇指、食指和中指麻木而醒来,严重者白天也有持续麻木。慢性神经卡压最初治疗是不需要手术的,重要的治疗措施包括避免手腕过度弯曲、口服甲钴胺片和非甾体类抗炎药减轻腕管内水肿;晚上睡眠时可佩带支具,避免腕部弯曲。如果上述措施无效,可以在腕管内注射类固醇激素减轻水肿。所有保守治疗措施无效时,需要行神经减压手术。

l  神经病变

神经瘤和神经卡压是一种单一神经的病变,比如正中神经损伤或者卡压,可为单侧或者双侧,表现为大拇指、食指和中指腹侧麻木。而如果双手所有的手指都麻木或者疼痛时,就称为神经病变。

最常见的神经病变是糖尿病神经病变,第二位是甲状腺功能低下,甲状腺功能低下病人的水份将沉积在神经内,导致神经肿胀,在特定狭窄通道处易于受到卡压,如腕部或者脚踝处。其次神经病的原因是与自身免疫相关的疾病,如红斑狼疮、风湿性关节炎血管炎,神经易于受到卡压;其它原因包括重金属中毒和化疗药物:如砷、铅和水银,液体从血管渗入神经内部,使神经易于受到卡压。治疗肿瘤的化疗药物,如长春新碱、紫杉醇、顺铂等,这些物质导致神经内有些关键物质转运速度下降,并且神经易于受压。

不管引起神经病变的原因是什么,产生症状的机制与单个神经卡压的症状是相似的。这给了我们一个希望,神经病变病人的多数症状可能由于神经受压所致,这些症状构成了神经病变的临床表现,可以通过神经减压手术缓解。

周围神经手术可以缓解甚至根治某些病人因周围神经病变而导致的顽固性疼痛,但通常周围神经手术是最后的治疗选择。

为什么神经会受到压迫

神经是非常柔软的组织,从脊髓发出,穿过韧带和骨骼、肌肉组织,分布于皮肤、关节和肌肉。在人体某些区域,韧带、肌肉和骨骼形成了狭窄的腔隙,类似岩洞一样,神经就穿行其中。神经易于在此处受到压迫。神经受压后,神经承受的压力增加,引起神经内血流减少,当血流减少到一定程度,神经就向大脑发出信号寻求帮助,这些信号表现为四肢皮肤蚁行感、麻木、刺痛或者睡眠时麻醒。这就如脖子被掐住,大脑缺乏氧气供应,人就会晕倒和意识丧失。当神经没有氧气供应时,不能再传导正常的神经冲动。当这种情况发生时,就如屋内要停电时,灯光摇曳,然后灯灭了。

当您在晚上因为手部麻木、蚁行感而醒来时,因为神经在腕部或者肘部受到了压迫,神经缺乏氧气而发出信号将您叫醒。

当您跷二郎腿而坐时,大踇指感觉麻木,是由于神经在膝盖位置受到压迫,神经发出信息提醒您应注意这一问题了。如果问题持续存在,脚趾将会逐渐无力,足部抬起困难,很难上楼梯和走不平的道路。

如果神经受压突然而严重,常表现为皮肤疼痛和麻木。但如果神经受压是逐渐、缓慢的,持续很长时间,长达数月,不再感到疼痛,仅表现为反复的麻木,神经支配的皮肤将持续麻木并且伴有感觉丧失。这是典型的慢性神经卡压症状。

 

4、手脚麻木的袜套样感觉障碍是如何形成的?

周围神经病变通常首先表现为双侧对称性脚部受累,麻木、疼痛症状从双侧脚尖和脚底部开始,逐步扩展到脚踝,病变范围类似于一双袜子形状;而上肢病变表现为手套形状。

在上肢,如果尺神经在肘部卡压(肘管综合征)、桡神经在前臂卡压(桡神经感觉支卡压)和正中神经在腕部卡压(腕管综合征),产生的感觉障碍将类似于手套。而神经卡压症状可以通过减压手术,缓解大多数病人的疼痛和麻木,同理适用于小腿和足部。

在足部,如果同时存在有腓总神经在膝部(腓管综合症)、腓深神经在足前部卡压和胫神经及其分支在踝管处卡压,就将产生类似于袜子的感觉障碍,神经减压手术可以缓解大多数病人的疼痛、麻木。

糖尿病周围神经病变通常表现为病情进行性加重和持续恶化,最终因下肢麻木、感觉丧失,形成肢体顽固性溃疡而截肢。对于药物治疗效果不好,病情持续加重的病人,神经减压手术可以使80%病人恢复感觉、一旦感觉恢复,很少再出现足部溃疡,从而避免了截肢。

Dellon教授提出了新的Ropathy理论。有些神经病变实际上是由多个神经病变受压所导致的,因此可以通过解除病人神经受压,有了恢复感觉、缓解疼痛的希望,这是周围神经病治疗的一个重大突破。

清华大学玉泉医院周围神经神经外科治疗的神经卡压性疾病:腕管综合征、肘管综合征、桡管综合征、胸廓出口综合症、踝管综合症、足下垂、跟骨痛。

三、什么是糖尿病周围神经病 (Diabetic Peripheral NeuropathiesDPN)

糖尿病周围神经病变是指糖尿病病人在排除其他原因的情况下,出现周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征,糖尿病周围神经病不是一个单一的病症,而是通过影响特定部位的神经系统而产生一系列的临床综合症。常见症状包括:手脚、小腿等部位麻木、疼痛、肢体无力等症状。多为渐进、隐匿的病程。

糖尿病周围神经病是糖尿病病人一种常见和令人痛苦的并发症,有很高的致残率和死亡率。糖尿病并发症包括血管病变、神经病变等。在发达国家,糖尿病是最常见的周围神经病变的原因。病人因糖尿病住院很少,但因为糖尿病周围神经病变的住院率要高,糖尿病周围神经病变最危险和痛苦的症状就是:四肢麻木疼痛、感觉丧失及顽固性溃疡而截肢,DPN占非创伤性截肢的50%-70%。

 

四、糖尿病周围神经病一旦患病如何发展及其危害

1糖尿病周围神经病如何发展

糖尿病周围神经病的发展过程常表现为两类:一类是症状逐渐进行性发展,逐渐加重,病程不可逆;第二种是相对突然起病并可以完全缓解。

远端对称性神经病变(DSPN)的进展与1型和2糖尿病血糖控制有关系。神经功能恶化见于大多数1糖尿病发病后23年内;2糖尿病的神经传导速度减慢是一种最早的神经功能异常,并且在诊断时就可出现。诊断后神经传导速度减慢通常以每年1/秒的固定速度下降,损害的程度与糖尿病病程是正相关的。2糖尿病长期随访的研究中,下肢电生理异常的发病率从最初的8%增长到10年后的42%,主要是轴索破坏和神经病变。

2糖尿病周围神经病(DPN)的主要危害

疼痛:

手脚和/或四肢疼痛,最初为脚趾、手指疼痛,逐渐向上发展,累及脚背、脚底和手掌;疼痛以夜间为重,不能碰被单等物体,多次因剧烈突发刺激性疼痛而痛醒,严重影响生活质量。

感觉麻木:

脚趾或者手指出现麻木,不能感觉到物体的形状、冷热和压力。麻木逐渐向上,累及脚背、足底和手掌、手背等;病人在用热水洗澡或者洗脚时,常易出现皮肤烫伤,并经久不愈合;甚至脚上扎了钉子都感觉不到;最终,病人失去平衡能力,夜间走路困难,走路时需要扶东西才能平稳行走,否则容易摔倒。这是由于神经病变引起的深感觉障碍所致。

肢体无力:

病人易于崴脚,大踇指及脚背不被上抬,走路拖沓,尤其是上楼和走不平道路时费力。

顽固性溃疡:

病人因感觉麻木而丧失保护性功能,同时神经病变引起足部皮肤微循环障碍,血运供应不好,病因因小的创伤而出现经久不愈的溃疡。

截肢:

DPN病人截肢危险升高1.7倍,如已有足畸形则危险性升高12倍,既往足溃疡史则截肢危险上升36倍。在非创伤性截肢中50%75%病人是糖尿病周围神经病患者。美国每年约有85,000人因此病而截肢,平均每2分钟有1人截肢。

3、我国的糖尿病周围神经病的严重性:

目前,我国有糖尿病病人近9000余万人,中华医学会糖尿病学分会在19911-200012月对24,496DM患者的分析发现糖尿病神经病占60.3%

糖尿病诊断后10年内常有明显的临床糖尿病周围神经病变的发生,其患病与病程相关;神经功能检查发现 60%-90% 的患者有不同程度的神经病变,其中 30%-40%的患者无症状。

4糖尿病周围神经病的主要危险因素:

1吸烟

2、年龄超过 40 

3、血糖控制差

 

五、糖尿病等神经病变治疗的理论基础

1、神经病变治疗的传统理论:

糖尿病神经病变是最常见的一种神经病变,糖尿病发病后10年,约50%的病人将会出现神经病变。1/6糖尿病神经病变病人将出现足部溃疡,其中1/6患者将截肢,半数单侧截肢病人的对侧肢体也需要截肢,三年后两侧截肢病人将死亡。

传统理论认为神经病变是一种进展性、不可逆的病变。医生对于诊断明确的神经病变,如糖尿病神经病变,常给予营养神经、止痛药物治疗;对感觉减弱或丧失病人,足部要加强护理、穿特殊的保护性鞋袜。但是医生通常不检查病人是否存在有神经卡压,并对于神经有无卡压情况的治疗通常是一样的。

2、神经病变治疗的现代观点:

美国Dellon神经病研究所的最新研究认为:已知的常见神经病变使神经易于形成卡压,并且神经卡压是病人症状产生的主要原因,尽管有些神经病变病因不明确,但仍可以通过神经减压手术缓解症状。

神经减压手术可以恢复感觉、缓解疼痛、提高力量、避免溃疡、预防截肢。最常见的肌肉功能丧失由膝关节附近的腓总神经病变所致,病变后不能抬起大踇指,足部不能抬起,上楼困难。随着病变时间延长,神经支配的肌肉将逐渐坏死,最后成为纤维组织,手术必须在肌肉变性死亡前进行。


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发表于:2009-08-26 17:01

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