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动脉疾病

糖尿病足的现代治疗

发表时间:2012-01-26 15:12 发表者:刘继前 人已读

 

北京中医药大学东方医院血管外科  刘继前 曹建春

 

据80年代以来WHO报告结果,世界各国糖尿病患病率有急剧增加的趋势,2000年已经超过1.75亿人。这还不包括大量糖调节受损(Impaired glucose regulation,IGR)者。糖尿病足溃疡与坏疽是糖尿病患者致残致死的重要原因,是许多国家非外伤截肢的首要原因。西方国家中,5%~10%的糖尿病患者有不同程度的足溃疡,截肢率为1%。糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍。糖尿病足使患者的生活质量严重下降,而且治疗相当困难,治疗周期长,医疗费用高,给患者和社会带来了沉重的负担[1]。近些年来,西方国家加强了对糖尿病足的研究。这对于预防足溃疡的发生和避免截肢有重要意义[2]北京中医药大学东方医院周围血管科刘继前

     糖尿病足的发病机制、病理生理变化和临床表现都比其它慢性肢体动脉硬化闭塞性疾病复杂,因而治疗困难。对此病治疗要根据病情的分期、病变的类型及患者的全身情况选择综合的治疗方案[3]

1治疗糖尿病

尽可能使血糖降至正常或接近正常;控制好血压、血脂;提倡健康的生活方式;选择科学的治疗方法,定期随访;建立相互信任的医患关系,患者要学习应用糖尿病及相关疾病的医疗、护理和保健知识,医生要充分调动患者及其家属的积极性,使之能够处理常见的糖尿病及其有关的问题。

2控制感染   

糖尿病足合并感染的患者,尤其是有骨髓炎和深部脓肿者,多需住院治疗。在血糖监测的基础上强化胰岛素治疗,使血糖达到或接近正常[4]。加强抗炎,可采用三联抗菌素治疗,如静脉用悉复欢和氨卞青霉素,同时口服甲硝唑。待细菌培养结果出来后,再根据药物敏感试验,选用相应的抗菌素。对于表浅的感染,可以采取口服广谱抗菌素,例如头孢霉素加克林达霉素。克林达霉素可以很好地进入组织,包括很难透过的糖尿病足。口服治疗可以持续数周。深部感染可以用上述相同的抗菌素,但开始时应从静脉给药,以后再口服维持用药数周(最长达12周) [5]。深部感染应及时清创引流,包括切除感染的骨组织和截肢[6]。如糖尿病足伴发真菌感染,应该加用抗真菌的中西药物。

3 改善末梢神经功能障碍

3.1 下肢神经松解术:许多下肢端的神经病变来自糖尿病患者的神经病变。然而,大部分病例可以被描述为足部的腕管综合征。一些足部神经会通过各种韧带形成的“管道”,即所谓的跗管。在糖尿病患者,因较高血糖水平引起水潴留而发生下肢末端神经的膨胀。当神经膨胀即受到跗管的挤压,这就会阻断血流并最终导致神经退化。新的手术方法采用跗管松解法,给神经减压,由此改善其血液循环,促进神经生长。该疗法应该在糖尿病患者一感到足趾刺痛、烧灼感时就迅速作出评估,在神经严重受损前实施这一措施效果更好。虽然这并不能从根本上治愈糖尿病神经病变,但它的确可以推迟神经病变的恶化。

3.2 交感神经节切除术:应用手术或者化学方法切除或破坏腰交感神经节,改善支配血管的神经功能,促进血管侧支循环形成和扩张血管从而增加患肢血流,有利于浅表性溃疡的愈合。

3.3 药物治疗:可用传统的神经营养药,如B族维生素、ATP等,可使神经痛缓解。醛糖还原酶抑制剂ONO-2235可以降低末梢神经内山梨醇含量,抑制醛糖还原酶活性,改善神经功能有一定疗效。对足灼热综合征可用曲马多、阿斯匹林、苯妥英钠和清热凉血中药治疗。

4改善肢体血液循环

对血管阻塞不是非常严重或没有手术指征者,可采取内科保守治疗,静脉滴注扩血管和改善血液循环的药物,如丹参、川芎嗪、肝素、654-2等;口服潘生丁、阿司匹林等。静脉滴注前列地尔和口服培达有较好地改善周围血液循环的作用[7]

5 造血干细胞移植

根据干细胞及内皮祖细胞可以分化为血管内皮细胞,形成新生血管的原理,将患者自体骨髓或外周血里的干细胞及内皮祖细胞分离出来,移植到其缺血的下肢肌肉内,使其逐渐分化并形成新的毛细血管,促其血管再生,改善和恢复下肢血流,达到治疗下肢缺血的目的[8]。造血干细胞的高度定向分化能力,可促进新生血管形成,从根本上解决肢体供血问题,保全患病肢体。特别对因严重下肢动脉血管缺血引起的足部疼痛、溃烂、黑色坏疽,降低截肢平面或免除截肢痛苦[9]

6下肢血流重建

主要有手术治疗和介入治疗。手术治疗的方法主要有血管旁路移植术、动脉内膜剥脱术、大网膜带蒂移植术、动脉腔内激光化斑术或超声消融术、下肢远端静脉动脉化等;介入治疗主要用于大、中动脉的病变,一般是球囊扩张及支架置入术[10]

6.1动脉重建手术
    对于肢端有坏疽、缺血性溃疡或静息痛的病人,如血管造影证明存在周围动脉阻塞性病变且远端流出道良好者可手术治疗。 但是要注意严重的心、肺、脑、肾等脏器功能不全等手术禁忌[11]。术前需做血管造影明确病变的范围和类型,制定相应的治疗方案。首先要控制糖尿病,使血糖相对稳定。—般使血糖控制在10mmoI/L以下,血糖控制不宜偏低,以略高于正常上限较为安全。 如有脓肿应先彻底引流,脓液作需氧和厌氧培养,以及药物敏感试验,使用强有力的抗菌素控制感染[12]。如有发热必须体温正常后方可施行手术[13]

手术方法: 1.动脉内膜剥脱:手术方法是显露病变段动脉,判断出斑块的部位,切除病变的内膜和中膜的环状纤维层。主要适用于没有广泛动脉钙化的局限性病变,远侧流出道好者,如主髂动脉、股动脉和腘动脉局限性动脉硬化病人。近年来发展了一种新的内膜剥脱技术,采用一种顶端有切割装置的圈套式内膜剥脱器,从单个小的动脉切口内插入,可推向近侧和远侧动脉,闭式分离、切断、剥除病变段动脉内膜,远端游离内膜的边缘用球囊扩张支架固定,该技术对长段动脉闭塞者也能获得良好效果。2.血管旁路(bypass)转流术:以自体大隐静脉或人造血管旁路移植于闭塞的血管两端从而恢复肢体和脏器血运,是血管外科最常用的手术方法[14]。腹主动脉下段及髂动脉闭塞者,可行腹主—双(单)股动脉人造血管旁路转流术。年老体弱多器官功能不全者,可经解剖外途径(皮下遂道)行腋—股动脉人造血管旁路或股—股动脉人造血管旁路转流术,虽然长期通畅率较低,但是手术创伤小,操作简单,有一定疗效[15]。3.带蒂大网膜移植术:手术方法是根据大网膜的血管类型进行裁剪,延长大网膜,通过腹股沟韧带下和患肢皮下遂道,置于大小腿内侧;或切下右胃网膜动静脉的蒂,使之与股总动脉和大隐静脉吻合,有利于大网膜向远端延伸,直至小腿下端。此法对缓解疼痛效果明显,可望达救肢目的。4.下肢静脉动脉化:下肢静脉动脉化作为一种补充措施,有时对病人症状也能起到一定的缓解作用。在病人下肢远端没有流出道动脉时也是可以采用[16]

6.2动脉取栓术和经皮腔内血管成形术

动脉取栓术:手术方法是根据不同栓塞部位,取相应切口显露动脉,插入球囊取栓导管,当球囊通过血栓后,注入盐水充起球囊,再回拉导管取出栓子和继发血栓。该手术创伤小,操作简便,安全有效,但对小动脉内血栓效果较差,术中可以向远侧动脉内灌注溶栓药物,能提高取栓疗效。近年来,新型的粘附取栓导管、负压取栓导管、旋切取栓导管以及ADT和STRAUB血栓消融系统等相继问世,使手术更加微创、安全、有效。

经皮腔内血管成形术(Percutaneous transluminal angioplasty, PTA采用导管扩张技术使已经狭窄或闭塞的血管再通,可同时植入支架。此方法适用于髂、股动脉和上段国动脉闭塞所致的短段动脉狭窄,以及动脉吻合口狭窄等[17]。经过20多年的发展,PTA技术已日臻成熟,成为公认的治疗血管疾病的重要方法之一[18,19]

6.3超声消融术和动脉腔内激光化斑术

超声血栓消融技术,主要是通过机械破碎、空穴作用和激活t-PA起到溶栓作用。超声探头的振荡直接导致了血栓组织与探头接触部位的破碎融解。通过实验发现超声再通的血管其再通腔面积大于单纯机械再形成的通道,提示超声导线形成的“空穴”作用产生横向振动波,形成富含气体的微泡,小泡压迫后释放气体,产生局部高压性震荡,使靶组织破碎,从而扩大了再通管腔的直径。血栓形成重要原因是纤维蛋白单体的聚合,空穴现象可以产生足够的力量使各种聚合体解聚。超声消融装置可以1~3分钟内将动静脉内血栓彻底消融。其优点是:对新、旧血栓均能消融,并可消除血管壁上突起的斑块,被消融的微粒小于7um,可通过毛细血管网进行代谢,而且安全可靠,不损伤血管壁。动脉腔内激光化斑术治疗下肢动脉闭塞,国内外报道也取得了较好的近期疗效。

7 截肢
     在过去,大多数医生应用截肢处理糖尿病足。1988年Levin报道美国住院病人截肢手术中50%是糖尿病足患者,每年因糖尿病足截肢者约有4万多人。国内报道截肢率约为30-75%。尽管目前我们血管外科医生改善了血管的吻合技术,截肢还是难以避免[20]。适当的、正确的截肢不仅是一种治疗方法,更重要的是能够挽救病人的生命[21]

另外,要注意糖尿病足的防护。糖尿病患者一旦出现肢体缺血或外周神经病变则生活质量将受到影响,且稍有不慎即可发生溃疡、坏疽而带来严重后果。积极的防护是提高生活质量的关键。应注意稳定血糖:控制糖尿病、稳定血糖是防治共并发症的基础,对糖尿病患者进行健康教育使之了解有关知识以便积极配合治疗是一项长期而艰巨的任务[22];防治动脉硬化:糖尿病患者易于发生动脉硬化,这是糖尿病患者发生肢体缺血的基础,通过积极的控制饮食、适量的体力活动配合药物治疗有助于防止其发生和发展;避免外伤:糖尿病患者可能因为一双不合适的鞋而丧失肢体甚至生命[23]。让患者时刻警惕,防止肢体遭受任何形式的外伤,包括很轻的烫伤。那怕对正常人是微不足道的皮肤外伤也要给予重视,积极正确地处理,以防止并发感染而引起严重的后果[24]。除此之外,禁止吸烟、积极防治微血管和神经病变也有重要意义[25]

参考文献(略)

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发表于:2009-02-20 15:09

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