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严重肝损伤术后并发症52例防治分析

发表时间:2011-06-23 21:42 发表者:刘清泉 人已读

462000  河南省漯河市中心医院刘清泉  李宏伟  程军  韩彦华宋延伟 安兆峰

 

   1993年3月至2004年1月,我院收治严重肝损伤病人52例,本文就严重肝损伤术后并发症防治进行分析讨论。

1  临床资料

1.1  一般资料  本组最小7岁,最大年龄63岁,平均44岁。闭合伤50例,开放伤2例,肝外伤损伤程度参照美国创伤外科学会(AAST)1994年制定的肝外伤分级标准【1】:Ⅲ级25例,Ⅳ级16例,Ⅴ级11例。合并有颅脑、胸、脾、肾、胃肠、四肢等毗邻脏器损伤共25例次。腹腔内失血量均在2000 ml以上,最多达11000 ml,自体肝血回输共15例。漯河市中心医院肝胆胃肠外科刘清泉

1.2  手术方法和结果  常规单纯肝破裂清创缝合术22例,清创后大网膜填塞缝合8例,纱布填塞压迫3例,肝动脉结扎+大网膜ZT胶填塞2例, 不规则肝叶切除10例, 清创性肝段切除并肝后下腔静脉修补3例, 彭氏刀刮吸法肝段切除4例。结果:痊愈42例;发生并发症16例(30.9%),继发性出血4例,胆管出血1例,肝肾功能衰竭或多脏器功能衰竭(MOF)共4例,腹腔感染5例,胆瘘2例; 死亡10例,死亡率19.1%,其中4例死于失血性休克, 2例死于术后腹腔感染致MOF, 2例死于严重多发伤并肝肾功能衰竭。1例死于颅脑外伤及肺部感染、呼吸衰竭,1例死于DIC。

2  讨论  

在腹部外伤中,肝损伤比较常见,其发生率仅次于脾破裂和胃挫伤居第三位,肝外伤发生率占腹部外伤的15%-20%。Locher[2]等报告肝外伤的死亡率仍高达14%~40%,严重肝外伤时可达31%-76%。文献报道肝外伤并发症发生率高达38.5%[3],且多死于其并发症。

2.1 继发性出血 实践中我们体会发生原因:①在肝损伤严重来不及探查时,被迫用大块纱布填塞,取出纱布后创面继发出血;②术后坏死肝组织感染,腐蚀血管、胆管。③术中止血不够彻底、完善;④血管断端凹陷、断端结扎线脱落;⑤术中积血块暂时封闭的血管再度出血;⑥术中术后早期输人大量库存血、大量晶体溶液及肝叶切除、体克、代谢性酸中毒、体中心低温等造成其凝血机制障碍,使肝创面出血。预防继发出血的关键是创面的彻底清创止血,较大创面一般方法难以控制的出血联合用大网膜加纱布填塞止血或用邵去非[4]提出改良凡士林纱布填塞效果佳,其报道抢救严重肝外伤成功率95.2%(20/21)。另外,在缝合时要缝至创面底层,避免残留死腔,充分引流。如创面较大或广泛粉碎性损伤,应首选肝叶不规则切除,其次如果条件允许,提倡规则性肝切除术[5]。术后要纠正代谢性酸中毒,提高血容量,改善凝血机制,维持水电解质平衡。术中止血不完善或肝组织坏死,易感染致出血,必要时再次手术彻底止血。本组2例残留死腔继续出血,1例断面坏死感染继发出血均再手术止血;1例因纱布填塞松动大出血死亡;1例大量输血,继发DIC死亡。

2.2  胆道出血:肝外伤后胆道出血常有周期性,病人以胆绞痛,呕血、便血为主要表现。其原因主要为胆道断裂,肝裂伤较深仅作浅层缝合的深部血肿或胆管被血块或失活的肝组织填塞,继之引起感染、破溃与胆管相通,发生胆管出血。对胆管出血,应密切观察,保守治疗无效时,可再手术作肝叶切除。随着放射介入学的发展,针对性的应用明胶海绵等栓塞材料来栓塞肝内出血动脉,已取代常规手术成为治疗首选[6]。本组1例通过放射介入明胶海绵栓塞止血成功。

2.3  胆瘘:发生率约3.3%一14%,根据Cogbill标准,术后伤口每天胆汁引流>50 ml,连续15 d以上,即为胆瘘 。原因多由于断面的胆管,特别是肝门区损伤,或广泛巨大星状裂伤胆管未结扎,或创面感染肝组织胆管坏死脱落与断面胆管重新敞开有关。我们推荐术中“胆囊挤压试验”,即术者用手压瘪胆囊,促使胆汁快速进入胆道,若创面有胆汁溢出,则需寻找断裂的肝管,予以缝扎或修补,同时应作肝外胆道减压。本组由卫生院转入1例肝门区损伤,未放置“T”管引流,于术后第4天出现胆瘘,每天漏量达200~500 ml,经充分引流25d后愈合。1例肝断面胆瘘断面引流管引流治愈。1例术中通过胆囊穿刺注美兰诊断肝门区损伤胆管破裂,避免了胆瘘。胆瘘发生后,只要建立充分引流,多数能自行痊愈,仅少数形成胆管狭窄,造成经久不愈的胆瘘,或与邻近器官沟通形成内瘘,需手术处理。内镜下胰胆管造影Oddis括约肌切开胆道扩张引流术,可明显加快胆瘘的治疗进程[7]。至于是否必作胆管切开“T”管引流,Merendio提出,常规胆总管切开“T”管引流,而Lucas认为,正常胆总管内置管,有导致胆管狭窄和感染的可能[8]。我们认为肝门区损伤,疑有较大胆管损伤者,应放置胆总管“T”管引流。

2.4  腹腔感染: 发生率约12%一18.9%,肝外伤术后的腹腔内感染与损伤的严重程度、术式选择有极大关系。多见于肝下、腹腔和胸腔,严重感染可导致败血症和感染性休克。渗血、漏胆和坏死肝组织是发生感染的主要原因,可为细菌繁殖创造条件。主要采取的措施有:①活动性出血一律缝扎止血,但不大块缝扎肝组织;②清创切除要彻底;③创面渗血一般用热盐水纱布加压止血,或用508系列医用封闭创面止血胶可防止渗血、淋巴渗液、微胆管瘘而进一步减少渗出及感染;④不求对拢肝创面,尽量少用明胶海绵,而采用带蒂网膜填塞、覆盖;⑤尽量不结扎肝动脉;⑥腹腔可能污染时用大量盐水和抗生素冲洗。治疗宜用广谱抗生素,保持各种引流管道通畅,注意体位引流,不要过早拔除引流管,拔管前用B超探查。如发生腹腔感染应积极抗炎、引流冲洗,同时加强全身支持疗法,必要时要在B超引导下经皮肝穿刺抽脓液或置双套管持续负压引流,或手术切开引流。本组合并膈下脓肿3例,肝脓肿2例。2例行穿刺及置双套管引流,1例早期手术切开引流获愈,2例多器官功能衰竭死亡。

2.5  肝肾功能衰竭:本组5例肝肾功能衰竭,仅1例获救。由于伤后休克、出血量大、麻醉刺激、切除过多的肝组织、感染中毒及病人已存在肝硬化等因素,病人机体一般情况极差,易出现多器官功能不全。肝周填塞致下腔静脉压力增高,易诱发肾衰。是导致术后死亡的主要原因。预防肝肾功能衰竭及FOM,术前要尽快建立快速输液通道抗休克,维持血容量,纠正水电解质及酸碱平衡。掌握好手术时机,采用快捷而恰当的手术方式,尽量保持肝组织,缩短手术时间,同时注意合并其他脏器损伤的处理,术中保证充分氧供,避免采用对肝脏有损害药物,术后加强护肝及抗生素预防感染。

  

3  参考文献

 

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发表于:2010-12-31 23:32

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