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典型病例

心慌、胸闷一定是心脏病吗?

发表时间:2018-04-27 02:51 发表者:刘文娟 人已读

病例简介:

患者张某,女性,31岁,因“反复发作性胸闷、心慌1月”来诊。患者1月前着凉后出现头痛、全身酸痛,乏力,就诊途中被出租车司机拒载(司机担心患者有“甲流”),患者立刻出现心慌、胸闷,四肢发麻,感到“心脏病发了,自己快不行了”,惊恐万分。到当地医院急诊,血常规、电解质、心肌酶谱均未见异常。心电图示:窦性心动过速,HR:115次/min,T波倒置。当地医院诊断“病毒性心肌炎待排”,予补液支持治疗,患者症状持续1个小时后缓解。在当地医院住院3天,期间未有类似症状发作。复旦大学附属中山医院医学心理科刘文娟

出院后第3天,患者无明显诱因再次出现心慌、胸闷、透不过气,伴强烈的濒死感,症状出现后约10分钟左右达高峰。再次在当地医院急诊,心电图示窦性心动过速,血常规、电解质、心肌酶谱均未见异常。患者坚决要求补液,补液后症状迅速缓解。此后类似症状每1-2天就要发作1次,甚至1天之内出现2次,每次发作持续半个小时,在患者坚持补液后迅速缓解。并且经常出现晚入睡困难,白天有游走性胸痛、食欲减退、反复担心自己得了“甲流”、“心脏要出大问题”等,近2周来难以上班工作。患者对先前的“心肌炎”诊断和治疗提出质疑,反复多次在多家医院心内科就诊,行心肌酶谱、24小时动态心电图、心脏彩超等检查,均未见异常。即使心内科专家多次告知其无严重器质性疾病,但患者无法接受。

精神检查:意识清,接触主动,思维顺畅,对健康状况较多担心,诉“每次发作时都觉得快要死了,不发的时候又提心吊胆,不知道什么时候再次发作”,表情忧虑,情绪紧张焦虑,语速快,求治欲望强烈,自知力存。

诊断:惊恐障碍

这是一个典型的惊恐障碍病例,患者的就诊过程也反映了大多数惊恐障碍患者的求医经历。惊恐障碍患者大多认为自己得了心脏病,在惊恐发作时不断到急诊室或心内科就诊,反复进行有关心脏病的各种检查,被内科医生反复建议才到心理医学科或精神科就诊。

惊恐障碍的临床特点

惊恐障碍是综合医院急诊室最常见的焦虑障碍,以反复的惊恐发作为特征,1个月内至少有3次或以上发作,或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月。虽以20~40岁最多见,但可发生在任何年龄。惊恐发作症状突如其来,通常无明显诱因,1分钟之前还好好的,突然感到自己不行了,多在10分钟之内达到发作高峰,一般30分钟自然缓解,发作时患者意识清晰,事后能回忆发病过程。躯体症状有胸闷、胸痛、气短、出汗,四肢麻木等,更突出的是心悸,心率可达180次/min,少数患者可能有血压的异常增高(尤其是收缩压)。精神症状除莫名的恐惧外,典型症状有濒死感、失控感,担心自己会发疯,怕自己跳楼,怕拿刀砍人等;感觉客观事物不真实了,陌生,象有层纱;或自我不真实感。患者常常呼叫“120”急救系统,但体格检查除了心动过速以外通常无异常,症状常常在医生进行检查时或甚至在看见医护人员后即缓解。在发作间期,患者常因害怕再发作而有不安和恐惧感。

在临床上,惊恐障碍极易被误诊为心血管疾病,如心绞痛、心肌炎等。事实上,有些患者发作时突然胸闷, 心前区压榨性疼痛, 大汗淋漓, 面色苍白, 四肢无力, 头痛, 头晕, 视物模糊, 有时有濒死感,极度恐惧, 症状和心绞痛极为相似,口服速效救心丸、 心得安等药也似乎有效, 但不能预防发作。发作时心电图通常表现为窦性心动过速,也偶有ST段压低或T波倒置,间歇期大致正常。因此急诊或内科医生常常难以鉴别,很多患者行冠状动脉造影术显示动脉无狭窄,服用扩张血管的药物后,依然有胸闷胸痛发作,情绪极度紧张,失眠,食欲减退,才到心理科或精神科就诊。

另外,需要注意的是许多心血管和呼吸系统疾病也常常合并惊恐障碍,慢性心力衰竭和高血压患者中惊恐障碍的患病率约为10%和13%。阵发性室上性心动过速、二尖瓣脱垂、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、美尼尔病的患者也常常合并惊恐障碍。合并惊恐障碍的患者,往往更为敏感,症状主诉比客观体征严重得多,对疼痛难以耐受,特别害怕疾病和死亡,非常关注症状变化和各项检查结果,经常表现“一惊一乍”,总是反复问“怎么办”,让医生感觉“很难缠”。惊恐障碍往往会加重原发疾病,延长病程,对患者的康复不利,因此及时地识别和处理惊恐障碍也是非常必要的。

当然并不是说所有的惊恐发作都意味着患有惊恐障碍。躯体疾病,例如甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤、癫痫的部分复杂发作也会呈现典型的惊恐发作。

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发表于:2011-08-08 10:12

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