初级创伤救治概论（二）

【提示：本文适用于社区全科医生、基层卫生院、中心卫生院医生、基层医院急诊科医生及对医学以产生浓厚兴趣的非医学专业的人士阅读，当您全面掌握了本文知识后，您将会对创伤的初步救治形成了系统的了解。由于篇幅所限，本文分为（一）（二）（三）发表，请序贯阅读】

休克包括以下几种类型：

出血性休克（低血容量性休克）： 多见于急性失血或失液。创伤后的失血量常难以估计，尤其对于钝挫伤患者容易低估失血量。需要注意的有：胸膜腔和腹腔可能隐藏有大量的血液、股动脉干破裂时，失血量至少可达到2升、盆骨折时，失血量常超过2升。

心源性休克：原因多为心功能低下，常见原因有：心肌挫伤、心包填塞、张力性气胸（由此导致回心血量骤减）、心脏穿透伤、心肌梗死；

此时颈内静脉压的测定非常必要，有条件时应监测并记录心电图。

神经源性休克：见于脊髓损伤等引起的交感神经张力下降，多伴有低血压，可不伴反射性心动过速或皮肤血管收缩。

感染性休克：创伤早期少见，但多为创伤后几周内导致病人死亡的直接原因（通过多器官功能衰竭）。最常见于腹部穿透伤和烧伤病人。

循环复苏的措施：

循环复苏措施目的是恢复组织氧供。与大量失血时一样，循环复苏时，应首先考虑液体复苏。

建立良好的静脉通道必不可少：这需要置入至少两个大直径静脉套管（14-16号）必要时切开周围静脉。

如果有可能所输注的液体（晶体液，例如生理盐水）应预先加温以维持体 温稳定（可将晶体液放入温水桶里加热）。应注意低体温可导致凝血机制紊乱。

应及时采样做实验室检查和交叉配血。

尿：尿量是反映循环储备的一个指标，不应少于0.5ml/kg/h。意识不清的患者如持续处于休克状态，则需保留尿管。

输血：首先要考虑到采血困难。应注意可能存在血型不符、传染乙型肝炎病毒和HIV病毒的风险，既使是患者自己的亲属供血也存在以上风险。

当持续存在血流动力学不稳的情况时，除输液外（包括晶体液和胶体液），还应考虑输血。如果没有条件做血型测定或交叉配血，应先使用O型Rh阴性的浓缩红细胞。可是如果血色素水平低于7g/dL而且患者仍活动性出血时，就必需认真考虑输血这个问题。

急救第一步：止血

肢体损伤：止血带不仅不起作用，而且还可引起再灌注综合征，加重原发伤。值得推荐的是加压包扎，但这也不是一个万全之策：对高能穿透伤和截断伤引起的严重出血，应通过筋膜下填塞纱布块，在近端供应动脉处及整个受伤肢体进行加压包扎，才能控制住。

胸部损伤：胸壁动脉出血最常见。放置胸腔引流管、间断吸引及有效镇痛（常静脉注射氯胺酮），可帮助肺复张和止血。

腹部损伤：如果液体复苏仍不能维持收缩压在80～90mmHg ，应尽快实施控制损伤的开腹术：用沙布填塞腹内出血，然后在30 分钟内用止血钳暂时钳闭腹中线切口。微创开腹术并非外科手术，而是一个复苏措施，应在氯胺酮麻醉下由高年资医生和护士来严格实施。这项技术在实施 之前需严密掌握适应证，如使用恰当，就能救命。

急救第二步：容量复苏、保温和镇痛

容量复苏治疗时应注意保温：生理凝血功能在体温38.5℃时处于最佳状态。当中心体温低于35℃时，止血就显得十分困难。在室外环境下长时间实施救治时，受伤者发生低体温很常见，即是在热带环境中也是如此。给患者降温很容易，但复温很难，因而预防低体温就显得十分重要。所有的口服和静脉用液体都应维持在40℃~42℃。使用室温液体就意味着降温！

低血压液体复苏：如果病人止血不明确，应控制输液量维持收缩压在80~90mmHg 。

失胶体―补晶体：近来有许多临床对照研究表明，在治疗失血性休克时，与晶体液相比，胶体液存在轻微的负面作用。

在存在吞咽反射的非腹部损伤患者，口服液体复苏比较安全有效。口服液体应是低糖低盐液体。高渗液可致血浆渗透压增高，并超过肠道粘膜的渗透压，容易产生负面效应。稀米粥所含食物成份少，值得推荐。

镇痛药选择：反复静注0.2mg/kg 氯胺酮，具有正性肌力效应，但不影响吞咽反射，特别是在转运危重病人时适用。

急救第三步：进一步检查

只有当病情基本稳定时，才考虑做进一步检查。如果病情恶化，应立即再次实施初级救治（重复ＡＢＣＤＥ）。所有过程应记录在案。

全身检查主要包括：

1.头颅检查

头皮和眼部异常情况、外耳和鼓膜检查、 眶周软组织损伤程度检查。

2.颈部检查

穿透伤、皮下气肿、气管移位、颈静脉充盈。

3.神经功能学检查

脑功能检查采用Glasgow昏迷评分法、 脊髓运动功能、 感觉和反射功能。

4.胸部检查

锁骨和所有的肋骨、 呼吸音和心音、心电图监测（如果有条件）。

5.腹部检查

腹部穿透伤多需要手术探查、钝挫伤需要插入鼻胃管（复合面部损伤的除外）、直肠检查、插入尿管（在插入前应检查尿道有无出血）

6.骨盆和肢体检查

骨折、末端动脉搏动、刀砍伤，挫伤及其它的轻微伤

7.X线检查（如果有可能或有指征）

胸部及颈椎X线检查（重要的是显示清楚所有7个颈椎的椎体）

骨盆和长骨X线检查

当存在头部损伤而不伴有局灶性神经功能障碍时，头颅X片对诊断有无颅骨骨折十分有用

其它的可选择性的检查。胸部和骨盆X 线检查在实施初步救治时可能需要。

（一）胸部创伤

在创伤致死的患者中，约1/4 可归因于胸部损伤。即刻死亡则主要是由于心脏和大血管破裂。胸部损伤所致的早期死亡多见于气道阻塞、心包填塞或误吸。

大多数胸部损伤患者只需简单处理，而不需要手术治疗。

呼吸窘迫多见于：肋骨骨折／连枷胸、气胸、 张力性气胸、 血胸、 肺挫裂伤、开放性气胸、误吸

出血性休克见于： 血胸、纵膈血肿

肋骨骨折：骨折的肋骨多在患侧肺的着力部位并可能引起肺挫裂伤或肺破裂。对于高龄患者，轻微的损伤就可造成肋骨骨折。一般经过10 天至两星期的时间肋骨才能稳定下来。伴有骨痂形成的肋骨愈合，大约在6周后才能看到。

连枷胸：在一个呼吸周期中，不稳定的胸壁能自由活动，并有反常运动。常引起严重的呼吸困难。

张力性气胸：当空气进入胸膜腔但无法排出时就形成张力性气胸。其结果造成患侧胸内压进行性增高，引起纵膈移位。病人表现为气短和低氧。在插入肋间闭式引流管前需紧急刺入粗针头减压。高压的空气可使气管偏离中线，后期则使气管移位。

血胸：多见于胸部穿透伤，如果出血过多，就会发生低血容量性休克，由于患侧肺受压，有可能出现呼吸窘迫综合征。最好的治疗方法是放置一根较粗的胸腔引流管。

插入胸腔引流管后出血停止，出血量在500~1500ml 的血胸，可单用这种闭式引流方法治疗。

插入胸腔引流管后，出血量大于1500～2000ml 或者仍有活动性出血，且出血量在200~300ml/h 的血胸是需要进一步治疗的指征：如开胸手术。

肺挫裂伤：多见于胸部损伤，很可能危及病人生命安全。症状出现较慢；病程可延及伤后24h。肺挫裂伤可能发生在一些高速事故中，如高空坠落伤，高速度弹道伤。其症状和体征包括：

气短（呼吸急促）、 低氧血症、 心动过速、 呼吸音减弱或消失、肋骨骨折、发绀。

开放性胸外伤：由于患侧肺暴露在大气下，可发生肺萎陷和纵膈向健侧移位。救治必须迅速。必须设法堵住胸壁破口，如使用塑料袋，直到抵达医院。严重者需给予肋间引流、气管插管和正压通气。

创伤时有可能并发以下几种损伤，即使在地区的中心医院也具有较高的死亡率。

心肌挫裂伤：在一些伴有胸骨或肋骨骨折的胸部钝挫伤患者，多并发心肌钝挫伤。其常见表现有：心电图异常，心肌酶谱升高。其症状需与心肌梗塞鉴别。如果有条件，应给予心电图监测。这种损伤的发生率之高超出我们的意料之外，可能成为日后猝死的一个原因。

心包填塞：心脏穿透伤是城市地区突发死亡的一个主要原因。心脏钝挫伤很少伴有心包填塞。如果怀疑有心包填塞，应尽早实施心包穿刺术。常见症状如下：

休克、静脉怒张、四肢湿冷但没有气胸、心音消失。心包穿刺术是首先治疗措施。
胸部大血管损伤：肺静脉和肺动脉的损伤常常是致命的，是即刻死亡的主要原因之一。

气管或主支气管破裂：是比较严重的创伤，其死亡率至少在50％以上。支气管破裂中的绝大多数（80％）是在隆突下2.5cm 以内。常见症状如下：

咯血、呼吸困难、皮下和纵隔气肿、偶见紫绀

食道损伤：罕见于钝挫伤患者，常见于食管穿孔。如果并发纵膈炎症而没有及时被发现，则常常是致命的。患者通常主诉上腹部和胸部突发尖锐样疼痛，并放射到背部。可有呼吸困难、紫绀、休克，但这些多在晚期出现。

膈肌损伤：常见于胸部钝挫伤，多见于车祸中。常漏诊，不易发现。因此，所有的胸部穿透伤均应怀疑有膈肌损伤：

穿透伤在前方第四前肋间隙以下、 穿透伤在侧方第六侧肋间隙、 穿透伤在背部第八肋间隙、左侧多见。

胸主动脉破裂：多发生于严重的减速伤患者，如交通事故伤或高空坠落伤。因为正常心输出量约为5L/min ，而成人总血容量仅为约5L，所以，主动脉破裂的死亡率很高。

腹部损伤

多发伤常合并有腹部损伤。穿透伤最常损伤的器官是肝脏，而在钝挫伤中脾脏最易被撕破。

（二）腹部创伤：

腹部损伤基本上有两类：

穿透伤：（外科处理非常重要）枪伤 、刀刺伤；

非穿透伤：挤压伤 、顿挫伤、束带伤、加速伤或减速伤

大约有20％的创伤病人伴有腹腔急性内出血，在初步检查时并没有腹膜刺激征，因此反复的进行基本检查至关重要。

顿挫伤很难评估，特别是在意识不清患者，可能需要腹腔冲洗。如果要排除腹部损伤，剖腹探查术可能是最佳的手段。

全面的腹部体格检查还应包括直肠检查，以评估：括约肌功能、直肠壁的完整性、直肠有无出血、前列腺的情况、注意检查尿道口有无出血。

女性患者应注意排除妊娠，因为胎儿可以救治。但救治胎儿的最佳措施是对母亲进行复苏、抢救。可是足月妊娠妇女只有当胎儿娩出后才能进行适当的抢救。此时应对其困难程度进行评估。

诊断性腹腔冲洗：可能有助于判定腹腔内是否有积血或肠管漏出液。其结果具有高度的指导价值，并可以做为一个重要的诊断工具。如果仍存疑问，剖腹探查术仍是最佳诊断手段。

腹腔冲洗的指征包括：不明原因的腹痛、下胸部损伤、低血压、血细胞压积不明原因的下降、腹部损伤且有精神不正常（酒精中毒，脑损伤）、同时有腹部损伤和脊髓损伤、骨盆骨折。

诊断性腹腔冲洗的相对禁忌征有：妊娠、既往腹部手术史、操作者缺乏经验、其结果不可能改变你的处理方案。

剖腹探查指征：①腹部检查有明显腹膜炎体征；②肠鸣音逐渐减少、消失或出现明显腹胀；③膈下有游离气体；④腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物；⑤胃肠内出血或胃管抽出较多血液；⑥开放性伤口有血液、肠内容物、胆汁流出。

有关腹部损伤的其它特殊之处：

骨盆骨折：多并发有大出血和泌尿道损伤

应做直肠检查, 了解前列腺情况及直肠有无出血, 直肠及会阴部有无撕裂伤。