血管内治疗慢性颈动脉闭塞二例及文献复习

（此稿已投至中华神经科杂志）

颈动脉闭塞是缺血性卒中重要的、但相对少见的病因。急性颈动脉闭塞的腔内开通术作为急性卒中的重要治疗手段已逐渐被人们所接受⁽¹⁾，但关于亚急性期(发病时间>1周)及慢性期(发病时间>1月)颈动脉闭塞的开通报道很少^（2）。这里报道我们中心对二例慢性颈动脉闭塞患者进行血管内治疗的经验，并对相关文献进行复习。

病例1 男，54岁，左侧肢体无力半个月。高血压20余年，糖尿病8年，冠心病6年，脑梗塞6年，CT示左侧顶叶多发梗塞。1月前因右侧肢体反复发作无力，脑血管造影提示左颈内动脉重度狭窄而行左侧颈动脉支架植入，同时发现右颈内动脉闭塞。考虑右颈内动脉闭塞为缺血责任血管，全麻下8F guiding入右侧颈总动脉，造影见右侧颈内动脉起始段闭塞，其远端隐约可见显影，Transend 300导丝（波士顿科学公司）导引下，Echelon 10微导管(美国EV3公司)通过闭塞段，微导管造影见闭塞远端动脉显影，经Transend 300导丝送入Spider(美国EV3公司)保护伞，打开保护伞，以Ryujin 2-20mm球囊（日本泰尔茂株式会社）及Ryujin 4-20mm球囊预扩张，植入Wallstent 7-50mm支架（美国波士顿科学公司）。术后即刻造影见右侧颈内动脉及其颅内分支血流通畅（见图1）。术后神经科查体正常，4天复查头部CT未见新发梗塞。

病例2 女，67岁，发作性头晕伴左上肢无力麻木半个月。高血压病10年，糖尿病1年，CT示双侧大脑半球多发梗塞。一个月前因头晕行脑血管造影，发现双侧颈内动脉均存在重度狭窄，并先行左颈内动脉支架置入术，术后头晕症状改善。全麻下送入MO.MA球囊（意大利英泰克公司），其远端球囊位于右侧颈外动脉，近端球囊位于右侧颈总动脉。造影见右侧颈内动脉起始段闭塞，其远端隐约可见显影。MO.MA球囊保护下，Transend 300导丝导引下，Echelon 10微导管通过闭塞段，微导管造影见闭塞远端动脉显影。以Ryujin 4-20mm球囊预扩，植入Cordis Precise 8-40mm支架（美国强生公司）。术后即刻造影见右侧颈内动脉及右侧大脑中动脉血流通畅（见图2）。术后神经查体正常，3天复查头部CT未见新发梗塞。

症状性颈动脉闭塞的年发病率为6／100000^（3），血流动力学障碍在颈动脉闭塞所致的脑缺血中起重要的作用^（4）。接受药物治疗的颈动脉闭塞患者，同侧缺血性卒中的年发生率为3％^（4）。当患者同时合并严重的脑血流动力学障碍时，年卒中发生率则增加至10％～20％^（5，6）。开通闭塞的颈动脉可以改善局部血流动力学的状况^（2）。

Terada等于2005年报道了首例经腔内介入技术使慢性颈动脉闭塞血管再通的病例^（7）。对亚急性期(发病时间>1周)及慢性期(发病时间>1月)颈动脉闭塞的开通报道很少^（7-9）。技术成功率为73％～88％^（8,9）。

颈动脉闭塞腔内开通未成功的原因主要是导丝未能成功通过闭塞段^（8）。本组2例为颈动脉短段闭塞，导丝均顺利通过闭塞段。对于长段闭塞手术难度及风险相应增加。术前应当对造影进行仔细分析，注意动脉晚期的影像，判断闭塞段的长度，明确是否存多段闭塞。但有时造影并不能准确反映闭塞段的长度^（9）。因此术中可以应用微导管造影来准确显示闭塞段的长度。微导管造影时应缓慢注射，防止出现脑栓塞。另外应用微导管配合微导丝，可以提供足够的支撑力，有助于通过闭塞段。

Shojima的研究发现，颈动脉闭塞腔内开通术后新发的无症状性的脑梗塞发生率为75％(6／8) ^（9）。因此治疗过程中应当采用保护装置，防止脑栓塞。目前还不清楚开通闭塞颈动脉时应当选用何种脑保护装置最为合适。

颈动脉狭窄支架植入时多选择保护伞进行保护，但是其保护作用不能覆盖整个治疗过程⁽¹⁰⁾。颈动脉闭塞开通时使用保护伞保护的前提是闭塞远端血管必须有足够的放置区域，血管直径≥3 mm^（8）。进行颈动脉支架植入时有多种保护伞可供选择。Spider保护装置可以通过导丝引导，大大增加了其通过性能。导丝通过闭塞段后，可以经导丝交换入Spider保护装置。因此对于闭塞颈动脉的开通治疗我们首先选择可以通过导丝的保护伞。

近端保护装置的的优点之一是其保护作用能覆盖的整个治疗过程。MO.MA球囊保护装置是一种近端保护装置，可以临时阻断颈总动脉及颈外动脉血流，支架植入后通过工作通道抽吸颈动脉血液，把斑块及血栓抽吸出来，防止栓塞事件。但MO.MA系统柔顺性相对较差，对于颈总动脉、髂动脉严重扭曲者操作困难。

颈内动脉闭塞的病例颈外动脉可能参与颅内供血，闭塞颈外动脉可能导致脑缺血。因此对于颈外动脉参与颅内供血的病例，如果采用近端保护装置，术中要迅速操作，避免发生脑缺血，必要时可于全麻下进行手术。

过度灌注是颈动脉开通术的严重并发症。目前文献中无闭塞颈动脉开通后过度灌注的报道，这可能与术后严格控制血压有关,也与病例数少有关。

部分颈动脉慢性闭塞的病例可以选择血管内治疗进行开通。对于短段闭塞的病例血管内治疗的成功率较高。术中应当使用脑保护装置防止脑栓塞。由于治疗经验有限，颈动脉闭塞的血管内介入治疗还缺乏公认的适应证，长期疗效有待随访观察。因此应当谨慎选择病例，做好术前评估,选择合适的脑保护装置，并于术后严格控制血压。

参考文献

1肖国栋,曹勇军,章春园等.近端保护下血运重建闭塞颈动脉一例[J].中华神经科杂志,2012,45:139-141.

2李克,刘永晟,王峰.血管内治疗亚急性及慢性颈动脉闭塞的现状[J].中国脑血管病杂志,2011,8:217-220.

3 Flaherty ML, Flemming KD, McClelland R, et a1. Population-based study of symptomatic internal carotid artery occlusion: incidence and long-termfollow-up[J].Stroke,2004,35:349-352．

4 Klijn CJ, Kappelle U, Tulleken CA, et a1. Symptomatic carotid artery occlusion. A reappraisal of hemodynamic factors[J]. Stroke, 1997, 28 :2084-2093．

5 Grubb RL Jr, Derdeyn CP, Fritsch SM, et a1. Importance of hemodynamic factors in the prognosis of symptomatic carotid occlusion[J]. JAMA, 1998, 280:1055-1060．

6 Kurada S,Hou kin K, Kamiyama H, et a1. Long-terra prognosis of medically treated patients with internal carotid or middle cerebral artery occlusion: can acetazolarnide test predict it[J]? Stroke. 2001. 32:2110-2116．

7 Terada T;Yamaga H;Tsumoto T,et al. Use of an embolic protection system during endovascular recanalization of a totally occluded cervical internal carotid artery at the chronic stage. Case report[J]. J Neurosurg.2005,102:558-564.

10 洪波,刘建民,许奕等.过滤伞保护下的颈动脉狭窄支架成形术[J].中华放射学杂志, 2004, 38:45-47.