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就诊指南

2016 年中国结直肠癌预防共识要点 (转载)

发表者:李相阳 人已读

2016-12-12 07:00 来源:丁香园

多数结直肠癌确诊时已届中晚期,疗效不佳,故结直肠癌的早期发现和尽早预防至关重要。有鉴于此,应重视结直肠癌的预防。中华医学会消化病学分会肿瘤协作组的主要专家在 2011 10 月由中华医学会消化病学分会颁布的《中国结直肠肿瘤筛查、早诊早治和综合预防共识意见》中综合预防部分内容的基础上,综合了近 5 年国际和国内相关研究的新进展撰写了《中国结直肠癌预防共识意见 (2016 年,上海)》。现整理要点如下。青岛市海慈医疗集团中医肛肠科李相阳

散发性 CRA 的一级预防

1.高膳食纤维可能降低结直肠癌的患病风险。

需要注意的是,蔬菜作为膳食纤维的重要来源之一,其摄入量与结直肠癌风险的相关性并不十分显著。然而十字花科类食物的摄入量与结直肠癌风险呈显著负相关。

2.减少红肉和加工肉类的摄入可能降低结直肠癌患病风险。

目前涉及肉类和肉制品与结直肠癌发病风险的研究多以队列研究和病例对照研究为主,尚缺乏随机对照的前瞻性干预研究。现有文献大多支持红肉(指牛肉、羊肉、猪肉等哺乳动物的肌肉组织)和加工肉类(腌制、熏烤、煎炸等肉类食品)的摄入量与结直肠癌的高风险相关。

3.长期吸烟是结直肠癌发病的高危因素。

吸烟是结直肠癌发病的重要风险因素,且与吸烟的年限和总量有一定的剂量效应关系。

4.长期大量饮酒是结直肠癌发病的高危因素。

5肥胖是结直肠癌发病的潜在高危因素。

6.合理体育锻炼可降低结直肠癌的患病风险。

7CRA 的筛查可发现结直肠肿瘤的高危人群,降低结直肠癌的发病率。

8.阿司匹林、环氧合酶 2 抑制剂等 NSAID 可减少 CRA 初发(a),但存在潜在的不良反应()。

大量的研究支持阿司匹林能有效预防结直肠癌。鉴于阿司匹林和其他非选择性 NSAID 或环氧合酶 2 抑制剂相关的消化性溃疡、心血管不良反应,以及预防用剂量、年限、起始年龄尚未阐明,考量到长期使用的获益 - 风险比和成本 - 效益比,目前并不支持其用于一般人群 CRA 初发的预防。

9.叶酸干预可预防散发性 CRA 的发生。

10.维生素 D 的摄入和循环 25 羟维生素 D 水平在一定程度上与 CRA 的发生呈负相关。

11.其他饮食来源的抗氧化类维生素对预防 CRA 初发尚需进一步大规模临床研究验证。

散发性 CRA 的二级预防

12.摘除 CRA 可明显降低结直肠癌的发病率,但摘除后再发率较高。

13.改善生活习惯和调整饮食结构可能降低腺瘤摘除后再发率。

14.阿司匹林和环氧合酶 2 抑制剂等 NSAID 具有减少腺瘤再发的作用。

大多数有关阿司匹林和环氧合酶 2 抑制剂等 NSAID 的临床干预研究并没有区分是针对腺瘤的一级(预防腺瘤初次发生)或二级(预防腺瘤摘除后再发)预防;但临床试验和流行病学研究提示,规律服用阿司匹林可减少腺瘤再发,降低结直肠肿瘤发生率和病死率。

15.阿司匹林、环氧合酶 2 抑制剂等 NSAID 在发挥预防作用的同时,具有一定的不良反应。

考虑到 NSAID 的心血管和胃肠道出血等不良反应,阿司匹林的最佳剂量目前仍存在争议。但学者们认为服用阿司匹林预防结直肠癌应至少持续 6 年,而且每周 14 片(325 mg/ 片)以上者效果较佳。因此,也须认真考虑长期服用该剂量的潜在危害,并审慎考虑其不良反应和费用 - 疗效比。

16.钙剂具有减少 CRA 再发的作用。

17.维生素 D CRA 的再发有一定的预防作用;联合应用钙剂和维生素 D,预防 CRA 再发的作用更明显。

18.对于腺瘤再发预防,叶酸的作用尚未定论。

叶酸预防作用可能仅发生在叶酸基础水平较低者。补充叶酸可能在癌前疾病这个阶段之前发挥预防作用,而一旦进入这个阶段,例如腺瘤性息肉,这种预防作用则尚不明确。摄入叶酸的剂量、叶酸干预时间长短和干预时间点的选择、基础血浆叶酸的浓度和乙醇摄入等因素均可影响叶酸对结直肠肿瘤的作用,因此确定叶酸应用的剂量大小、时间长短、应用的时期,以及有无其他因素的干扰(如乙醇)至关重要,需要进一步探索。

19.二甲双胍可能具有预防腺瘤再发的作用,需要更多研究验证。

20.来源于天然植物的药物和调节肠道微生态预防 CRA 再发值得深入研究。

包括姜黄素等来源于天然植物的药物可降低结直肠肿瘤的发生,但其对腺瘤摘除后再发的影响尚未明确。

肠道微生态和肠道免疫决定着肠道稳态,也在某种程度上代表结直肠的环境因素,影响着结直肠癌的发生、发展。现发现与结直肠癌发生相关的可能病原菌主要包括具核梭杆菌、致病性大肠埃希菌、产毒性脆弱拟杆菌等。学者们提出可通过调节肠道菌群以影响和预防结直肠肿瘤的发生、发展。如果能阐明肠道不同菌群通过胆汁酸代谢的致瘤作用和制剂,将有利于针对不同菌群研究益生菌,提供微生态制剂,对于阐明结直肠癌的发病机制和预防将起到重大作用。

IBD 相关性结直肠癌的预防

21UC 是结直肠癌的癌前疾病,尤其与病程超过 10 年的全结直肠病变,以及反复炎性反应者关系更为密切(B);要重视对 IBD 患者的定期内镜筛查(A)。

目前均采用常规全结肠镜检查,并且推荐每隔 10 cm 4 点活组织检查方法进行病变的筛查,但这一方法在临床上不易开展。随着内镜技术的发展,近来多项研究发现采用亚甲蓝或靛胭脂的染色内镜有利于发现 IBD 相关结直肠癌,结直肠上皮内瘤变的发现率比常规结肠镜提高 45 倍。因此,目前多项指南建议采用全结肠染色内镜结合可疑部位的定向活组织检查方法对 IBD 患者进行筛查,以取代常规的结肠镜多点活组织检查的方法。对于内镜下发现任何级别的上皮内瘤变,需内镜下治疗,并根据最终的病理结果密切随诊或行手术治疗。

225- 氨基水杨酸仅在 UC 炎性反应控制和延长缓解期时应用有预防癌变的作用,在 CD 中的作用尚未明确。

23.硫唑嘌呤能够提高黏膜愈合质量,可能具有一定预防 IBD 癌变的作用。

24.原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitisPSC)是 IBD 癌变的独立危险因素,但目前不推荐使用熊去氧胆酸预防 IBD 癌变。

25.微生态制剂在预防 IBD 癌变中的作用有待进一步研究。

26.全结直肠切除适用于癌变、伴有高级别上皮内瘤变者,伴低级别上皮内瘤变的患者可推荐内镜监测。

不推荐采用全结肠切除的方法预防 IBD 癌变。但对于一些特殊人群,如药物对于炎性反应控制不满意、病变反复发作、发现高级别上皮内瘤变或结直肠癌,则建议全结肠切除。由于 IBD 癌变的表现形态缺乏特异性,肿瘤有异质性的特点,若结肠镜筛查发现高级别上皮内瘤变或结直肠癌,建议行全结肠切除。近来也有指南推荐对于非息肉样异型增生病灶内镜下切除后可内镜随诊,不必行全结肠切除。

家族性结直肠肿瘤的预防

27.林奇综合征(Lynch syndromeLS)等家族性结直肠肿瘤患者和家族成员应进行遗传学检测;LS 患者、基因突变携带者和未行基因检测的家系成员,应接受结肠镜随访和肠外肿瘤监测;结肠镜检查并内镜下切除息肉可降低 LS 患者因结直肠癌死亡的风险。

MLH1MSH2EPCAM 突变携带者具有更高的患结直肠癌风险,MSH6 PMS2 突变携带者风险则相对较低。因此,针对 MLH1MSH2EPCAM 突变携带者结直肠癌的监测,推荐 2025 岁开始进行结肠镜随访。若家系中最早的发病年龄 <25 岁,则应先于该年龄的 25 年开始进行随访,每 12 年复查。

MSH6 PMS2 突变携带者结直肠癌监测方案,推荐 2530 岁开始进行结肠镜随访。若家系中最早的发病年龄 <30 岁,则先于该年龄的 25 年开始,每 12 年复查。家系中,未做基因检测的成员随访策略与基因突变携带者的随访策略相同。经基因检测未发现突变的家系成员则按一般风险人群进行随访。

国外报道,LS 并发肠外肿瘤中,子宫内膜癌和卵巢癌较为多见,可于 3035 岁开始每年进行 1 次妇科检查。而我国该病患者肠外肿瘤以胃癌多见,子宫内膜癌发生率略低于胃癌。因此在国内推荐 LS 患者自 3035 岁起每 35 年行胃镜检查。

28.结肠切除术是 LS 患者基本的治疗方式,结肠部分切除术后患者仍应每 12 年进行 1 次肠镜随访。

当结肠镜下无法切除息肉或肿瘤时应行手术治疗。对于 >60 岁或有潜在的括约肌功能障碍的患者可考虑行结肠次全切术。在 LS 患者中,因结直肠癌行结肠部分切除术后,约 19% 10 年后,47% 20 年后,69% 30 年后,其剩余结肠或直肠再发生癌变。因此,因 LS 患者结直肠部分切除术后再发率高,应对剩余结肠或直肠每 12 年行结肠镜或乙状结肠镜检查,随访策略同 LS 致病基因携带者。

29.对以下可疑为腺瘤性息肉综合征的患者建议行相关基因检测,主要筛查基因为结肠腺瘤性息肉病基因(APC)和 mutY DNA 糖基化酶基因:CRA 性息肉超过 10 枚;有腺瘤性息肉综合征家族史;CRA 患者,且有家族性腺瘤性息肉病(FAP)相关肠外表现。

30.从 1012 岁开始,对 FAP 患者、基因突变携带者和未行基因检测的家系成员每 12 年进行 1 次结肠镜筛查。

FAP 患者的最早发病年龄为 6 岁,大部分 CFAP 家系成员有致病性基因突变者通常于青春期发病,建议从 1012 岁开始每 12 年进行 1 次乙状结肠镜或结肠镜筛查,一旦发现息肉,则每年进行 1 次全结肠镜检查,直至行结肠切除术。AFAP 家系成员从 1820 岁开始,每 2 年进行 1 次全结肠镜检查。

31.根据 FAP 患者年龄、息肉的负荷和患者情况综合考虑行结直肠切除时间。

32.对 FAP 患者、基因突变携带者和未行基因检测的家系成员,相关结直肠外肿瘤应从 2530 岁开始随访。

推荐从确定有结直肠息肉或 2025 岁开始进行上消化道内镜监测,每 3 1 次。内镜检查发现,约有超过一半的 FAP 患者发现十二指肠息肉,癌变的风险度为 3%5% 或更高。根据 Spigelman 分级决定十二指肠镜的随访间隔时间。FAP 患者胃底腺息肉发展成癌的约占 0.6%,当发生高级别上皮内瘤变或浸润癌时应行手术治疗。

甲状腺的检查应从 10 岁起每年行 1 次甲状腺超声检查;对于携带基因突变的婴幼儿建议从出生起每半年行 AFP 检测和肝脏超声检查,直至 7 岁;对于腹内纤维瘤的检测应包括每年的腹壁触诊,如果患者有相应症状或有纤维瘤家族史,肠切除术后 13 年应进行 1 次腹部 MRI/CT 检查,此后间隔 510 年检查 1 次,对于其他肠外器官目前尚无随访方案。

本文根据中华医学会消化病学分会、中华医学会消化病学分会肿瘤协作组《中国结直肠癌预防共识意见(2016 年,上海)》整理,中华消化杂志 2016 36 11 721-733 页。

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发表于:2017-08-17 18:19

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