儿童视觉发育及检测方法

正常婴幼儿视力发育在出生后6个月非常迅速，在之后的一年里持续增长。在发育早期,正常视功能的发育对周围环境的变化非常敏感， 斜视、屈光不正等常见的眼病所继发的形觉剥夺，可能导致弱视或视觉中枢功能发育缺陷。如果发现的及时，很多眼病都是可以治愈的，但这种可治愈的能力随着年龄的增长而降低。

婴幼儿视力早期筛查的重要性已经被广大的临床医生及学者认同，而可靠的视力筛查方法是临床诊断和治疗的依据。近几年，众多研究者对早期视力发育进行了大量的研究，取得了很大的进展。其中优先注视选择法是临床及实验研究中最成熟，应用最广泛的方法。

一、视觉发育及关键期的概念

视觉发育是指从胚胎开始一直持续到出生后，视觉神经系统的结构及功能从不成熟向成熟转变的过程。这是一个多因素调控的过程，从胚胎时期开始，在遗传基因、分子、电生理活动的调控下，视觉相关神经元、突触、投射、视交叉、神经纤维交叉、视皮质眼功能柱发育形成。出生后，视觉环境和视觉经验共同调控视觉神经系统结构功能的成熟。

1．出生后视觉系统的解剖组织学变化

组织学研究认为,黄斑部的分化、视觉通路上髓鞘的形成和突触数量的增加是影响视力增长最主要的三个方面。正常足月儿出生时，视网膜的10层结构就已经基本形成，周边视网膜在组织学及功能上也被认为达到成熟， 但黄斑区在结构和功能上还在进一步的发育。在出生后的15-45个月，黄斑区视锥细胞不断的向内迁移集，视锥细胞内节和外节不断伸长，无视杆细胞区不断缩小，黄斑区视锥细胞的密度迅速增加近一倍。这使视敏度迅速提高。在出生前，外侧膝状体神经元（LGN）及视皮层的6层的分化已经形成，外侧膝状体神经元发出的轴突到达视皮层的IVc 区，同时眼优势柱也已基本形成。Huttenlocher发现，视皮质在出生时突触连接的数量接近成人，在出生后的8个月内迅速增加至之前的两倍，随后再缓慢下降至成人水平。Bourgeois^[4]在恒河猴初级视皮质发现IVc层突触数量高峰持续时间要比其它几层时间短，说明在出生后视皮层神经元会在视觉刺激下对突触连接进行调节及修饰，而这也是视皮层可塑性逐渐下降的原因。此外，视觉神经系统的变化还包括视神经的髓鞘化，这大大加快了电活动传导的速度。

2．出生后视觉经验对视觉发育的影响

根据Hebb’s定律，经验决定了视皮质区的发育和记忆。出生后的视觉经验激发了一系列的分子机制，包括基因表达和蛋白质合成， 以及神经营养因子、转氨酶、神经递质的释放，持续的感觉经验诱发了活性依赖的突触连接。蔡浩然指出：在此期间，来自左右外侧膝状体的神经元轴突在与视皮质神经元形成突触时相互竞争，当来自两眼的信息输入平衡时，皮质细胞下形成的正常突触在左右两眼平均分配；但如果其中一眼的轴突活动被抑制,使双眼轴突发育不平衡则可导致两眼与皮质神经元形成不平衡的突触连结,出现两眼的优势不等。

3．关键期的概念

视觉发育具有中枢神经系统发育的基本特点，即出生后早期具有高度的可塑性。最初Hubel 和Wiesel在对猫的实验研究中证明，猫在出生后一段时期内，正常的视觉经验对其双眼视觉的发展起非常重要的作用，这个时期称为“关键期”或“敏感期”。从高等哺乳类动物和灵长类动物的实验中得出的结论， 区分了敏感期与关键期的概念。人类视觉发育在某一段时期最迅速，并在此阶段发育基本完成，这个阶段大约从出生持续至3 岁左右，称为视觉发育的关键期。许多研究对比人类与灵长类视觉通路的正常解剖发现人和猴视觉功能发育最快的时期，恰恰是视觉系统最易受异常环境影响而产生永久性损害的时期，其中视觉系统对单眼视剥夺最为敏感。此后视觉系统发育速度有所减慢，但在发育基本完成之后的一段时期内仍保留一定的可塑性，这段时期称为视觉发育敏感期，大约从出生持续到12 岁左右。Maurer D等人认为在成年之后视觉系统已发育成熟，但仍可保留少量的可塑性，这个可塑性可以被唤醒。在整个敏感期阶段，视觉刺激都对视觉系统产生着广泛和持久的影响。

不仅仅是视觉，在生后早期，神经系统的各个方面都在迅速发育，表现在不同阶段语言、行为、运动、智力等方面的不同水平。视力的检查有赖于其他神经系统的发育情况，这要求根据不同年龄段的婴幼儿，选用不同的视觉参数及检查方法。 （未完待续） （邱旸，李晓清）