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医学科普

为什么会发生宫外孕?如何处理?

发表者:李晓艳 人已读

1.什么是宫外孕?

正常妊娠时,受精卵着床于子宫体腔内膜。当受精卵于子宫体腔以外着床,称异位妊娠,习称外孕。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一,若不及时诊断和积极抢救,可危及生命。异位妊娠与宫外孕的含义稍有差别。宫外孕则仅指子宫以外的妊娠,宫颈妊娠不包括在内;其中以输卵管妊娠为最常见,占异位妊娠的95%左右。所以一般意义上的宫外孕是指输卵管妊娠。武汉协和医院妇产科李晓艳

输卵管妊娠的发生部位以壶腹部最多,约占60%,其次为峡部,约占25%,伞部及间质部妊娠少内见。

2.哪些原因可导致宫外孕?

1)输卵管炎症:可分为输卵管粘膜炎和输卵管周围炎。淋菌及沙眼衣原体所致的输卵管炎常累及粘膜,而流产或分娩后感受染往往引起输卵管周围炎。

2)输卵管手术:输卵管切除术和保守性手术、输卵管绝育术、输卵管分离粘连术、输卵管成形术(输卵管吻合术、输卵管开口术)等。

3)放置宫内节育器:可能是由于使用IUD后的输卵管炎所致。IUD本身并不增加异位妊娠的发生率,但若IUD避孕失败而受孕时,则发生异位妊娠的机会较大。

4)输卵管发育不良或功能异常:输卵管过长、肌层发育差、粘膜纤毛缺乏。其他还有双输卵管、憩室或有副伞等。输卵管功能(包括蠕动、纤毛活动以及上皮细胞的分泌)受雌、孕激素的调节。若调节失败,影响受精卵的正常运行。此外,精神因素可引起输卵管痉挛和蠕动异常,干扰受精卵的运送。

5)受精卵游走:卵子在一侧输卵管受精,受精卵经宫腔或腹腔进入对侧输卵管称受精卵游走。移行时间过长,受精卵发育增大,即可在对侧输卵管内着床形成输卵管妊娠。

6)其它:子宫肌瘤或卵巢肿瘤、子宫内膜异位症

3.宫外孕的结局如何?

输卵管管腔狭小,管壁薄且缺乏粘膜下组织,其肌层远不如子宫肌壁厚与坚韧,妊娠时又不能形成完好的蜕膜,不能适应胚胎的生长发育,因此,当输卵管妊娠发展到一定时期,将发生以下结局。

(1)输卵管妊娠流产:多见于输卵管壶腹部妊娠,发病多在妊娠8-12周。由

于输卵管妊娠时管壁蜕膜形成不完整,发育中的囊胚常向管腔突出,终于突破包膜而出血,囊胚可与管壁分离,若整个囊胚剥离落入管腔并经输卵管逆蠕动经伞端排出到腹腔,形成输卵管完全流产,出血一般不多。由于输卵管肌壁薄,收缩力差,不易止血,血液不断流出,积聚在直肠子宫陷窝形成盆腔血肿,量多时甚至流入腹腔。

(2)输卵管妊娠破裂(rupture of tubal pregnancy):多见于输卵管峡部妊娠,发病多在妊娠6周左右。受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间,输卵管妊娠破裂所致的出血远较输卵管妊娠流产剧烈,短期内即可发生大量腹腔内出血使患者陷于休克,亦可反复出血,在盆腔内与腹腔内形成血肿。

输卵管间质部妊娠虽少见,但后果严重,其结局几乎全为输卵管妊娠破裂,输卵管间质部为通入子宫角的肌壁内部分,管腔周围肌层较厚,因此可以维持妊娠到4个月左右才发生破裂。由于此处血运丰富,其破裂尤如子宫破裂,症状极为严重,往往在短时期内发生大量的腹腔内出血。

输卵管妊娠流产或破裂,有时内出血停止,病情稳定,时间久,胚胎死亡或吸收。但长期反复的内血所形成的盆腔血肿若不消散,血肿机化变硬并与周围组织粘连,临床上称为陈旧性宫外孕。

(3)继发性腹腔妊娠:不论输卵管妊娠流产或破裂,一般囊胚从输卵管排出到腹腔内或阔韧带内,多数死亡,不会再生长发育,但偶尔也有存活者,若存活胚胎的绒毛组织仍附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养,可继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。若破裂口在阔韧带内,可发展为阔韧带妊娠。

4.宫外孕有哪些临床表现?

与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短等有关。

(1)停经:多有6-8周停经,约有20%-30%患者无明显停经史。

(2)腹痛:是输卵管妊娠患者就诊的主要症状。输卵管膨胀而常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。当发生输卵管流产或破裂时,患者突感一侧下腹产撕裂样疼痛,常伴有恶心、呕吐。肛门坠胀感、肩胛部放射性疼痛。

(3)阴道流血:胚胎死亡后,常有不规则阴道流血,色暗红或深褐,量少呈点滴状,一般不超过月经量,少数患者阴道流血量较多,类似月经。阴道流血一般常在病灶除去后,方能停止。

(4)晕厥与休克:由于腹腔急性内出血及剧烈腹痛,轻者出现晕厥,严重者出现失血性休克

(5)腹部包块:当输卵管妊娠流产或破裂所形成的血肿时间较久者,因血液凝固与周围组织或器官(如子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等)发生粘连形成包块,包块较大或位置较高者,可于腹部扪及。

5.如何早期诊断宫外孕?

输卵管妊娠未发生流产或破裂时,临床表现不明显,诊断较困难,往往需采用辅

助检查方能确诊。若阴道流血淋漓不断,腹痛加剧,盆腔包块增大以及血红蛋白

逐渐下降等,有助于确诊。可采用以下的检查方法协助诊断。

1)HCG测定:简单、快速,适用于急诊患者,但β-HCG阴性者,仍不能完全排除异位妊娠。

2)超声诊断:宫外孕的声像特点:①子宫虽增大但宫腔内空虚,宫旁出现低回声区,该区若查出胚芽及原始心管搏动,可确诊异位妊娠;②B型超声显像一般要到停经7周时,方能查到胚芽与原始心管搏动,而在停经5-6周时宫内妊娠显示的妊娠囊(蜕膜与羊膜囊形成的双囊)可能与异位妊娠时在宫内出现的假妊娠囊(蜕膜管型与血液形成)发生混淆;③输卵管妊娠流产或破裂后,则宫旁回声区缺乏输卵管的声像特征,但若腹腔内存在无回声暗区或直肠子宫陷凹处积液暗区像,对诊断宫外孕有价值。

3)阴道后穹隆穿刺:是一种简单可靠的诊断方法。适用于疑有腹腔内出血的患

者。抽出暗红色不凝固血液,说明有血腹症存在。陈旧性宫外孕时,可以抽出小血块或不凝固的陈旧血液。无内出血、内出血量很少、血肿位置较高或直肠子宫陷凹有粘连时,可能抽不出血液,因而后穹窿穿刺阴性不能否定输卵管妊娠存在。

4)腹腔镜检查:适用于输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期患者,并适用于与原因不明的急腹症鉴别。大量腹腔内出血或伴有休克者,禁作腹腔镜检查。在早期异位妊娠患者,可见一侧输卵管肿大,表面紫蓝色,腹腔内无出血或有少量出血。

5)子宫内膜病理检查:目的在于排除宫内妊娠流产。由于宫外孕时子宫内膜的变化多种多样,因此子宫内膜病理检查对宫外孕的诊断价值有限。

6.发生了宫外孕如何处理?

治疗原则以手术治疗为主,其次是非手术治疗。

(1)手术治疗:一是切除患侧输卵管;二是保留患侧输卵管手术,即保守性手术。

1)输卵管切除术:输卵管妊娠一般采用输卵管切除术,尤其适用于内出血并发休克的急症患者。对这种急症患者应在积极纠正休克的同时,迅速打开腹腔,提出病变输卵管,用卵圆钳钳夹出血部位,暂时控制出血,并加快输血、输液,待血压上升后继续手术切除输卵管,并酌情处理对侧输卵管。输卵管间质部妊娠手术应作子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除,必要时切除子宫。

2)保守性手术:适用于有生育要求的年轻妇女,特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。若为伞部妊娠可行挤压将妊娠产物挤出;壶腹部妊娠行切开输卵管取出胚胎再缝合;峡部妊娠行病变节段切除及端端吻合。手术若采用显微外科技术可提高以后的妊娠率。保守性手术除开腹进行外,尚可经腹腔镜进行手术。

(2)非手术治疗

1)中医治疗:优点是免除了手术创伤,保留患侧输卵管并恢复其功能。以活血化瘀、消症为治则。主方为丹参、赤芍、桃仁,随证加减。中医治疗应严格掌握指征,禁忌症:输卵管间质部妊娠、严重腹腔内出血、保守治疗效果不佳或胚胎继续生长者。

2)化学药物治疗:主要适用于早期异位妊娠,要求保存生育能力的年轻患者。化疗指征为输卵管妊娠包块直径<75px;输卵管妊娠未发生破裂或流产;无明显内出血;血β-HCG<2000U/L。化疗一般采用全身用药,亦可采用局部用药。全身用药常用甲氨蝶呤(MTX),治疗机理是抑制滋养细胞增生,破坏绒毛,使胚胎组织坏死、脱落、吸收而免于手术。常用剂量为0.4mg/kg.d,肌注,5日为一疗程。

MTX治疗期间应用B型超声和β-HCG进行严密监护,并注意患者的病情变化及药物的毒副反应。若用药后14日,β-HCG下降并连续3次阴性,腹痛缓解或消失,阴道流血减少或停止者为显效。若病情无改善,甚至发生急性腹痛或输卵管破裂症状,则应立即进行手术治疗。局部用药可采用在B型超声引导下穿刺将药物直接注入输卵管的妊娠囊内,也可在腹腔镜直视下穿刺输卵管的妊娠囊。

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发表于:2014-12-31 21:05

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