此文发表于中国实用外科杂志

李幼生,李宁,李元新,任建安,朱维铭,赵允召,王剑,郭明晓,黎介寿.短肠综合征肠道再手术分析. 中国实用外科杂志,2011,31(9):55-57.

短肠综合征肠道再手术分析

【摘要】

目的 分析手术后短肠综合征（SBS）病人再手术，降低SBS再手术率。

方法 回顾性总结2001年1月至2010年12月南京军区南京总医院解放军普通外科研究所收治的短肠综合征患者198例，其中因肠道原因而再次手术治疗病人76例（男59例，女17例）。年龄37.98±13.75（5－62）岁，残存小肠长度72.53±41.83(0－150)cm。

结果 76例SBS接受再次手术124（1.63±0.4）例次，再次手术以肠造口还纳（43例次）、腹腔感染引流（28例次）及病变肠袢切除吻合（肠梗阻13例次、肠瘘12例次，蛋白质丢失病7例次、肠穿孔/肠坏死5例次）为主。SBS患者因肠道原因再手术率为38.4%。

结论 SBS患者因肠道原因再手术率较高，选择合理的首次手术方式，有助于降低再手术率。

尽管小肠移植已获得成功，但短肠综合征（SBS）的并发症及死亡率仍居高不下及全面的社会经济问题，SBS是一个持续的外科重要问题^[1]。除了少数为先天性短肠外，无论是疾病还是创伤原因导致的短肠，绝大多数均经过手术治疗^[2]。随着SBS病人收治的增多，因肠道问题而再次手术的病例亦愈来愈多，鉴于国内外没有关于SBS肠道并发症再手术的报道，现将我科十年来有关SBS因肠道并发症再手术经验总结如下，以以期能够从中吸收教训，提高手术成功率，减少并发症的发生率。

1 资料与方法

1.1 研究方法 回顾性调查2001年1月至2010年12月入住南京军区南京总医院解放军普通外科研究所的SBS患者。

1.2 研究范围 （1） 入选标准：短肠综合征患者，有回肓瓣，小肠长度（自屈氏韧带至回肓瓣）≤100cm,无回肓瓣，小肠长度≤150cm；（2）因肠道原因而再次手术。 排除标准：（1）术前不是SBS，而本次手术肠切除后成为SBS； （2）移植术；（3）恶性肿瘤患者；（4）先天性短肠，无手术史。

1.3 资料收集 回顾性研究，2001年1月1日至2010年12月31日期间收治的SBS病人。

1.4统计学方法。资料以均数±标准差表示。

2 结果

2.1 SBS病因

十年间收治短肠综合征病人198例，因肠道问题再手术的病人76例。198例短肠综合病人，男性131例，女性51例。年龄38.73±17.41（3－81）岁。残存小肠长度67.39±42.77(7－150)cm。

接受手术手术治疗的76例病人男59例，女17例，年龄37.98±13.75（2－62）岁，残存小肠长度72.53±41.83(5－150)cm。有回肓瓣38例，无回肓瓣33例。在本单位接受首次手术前行手术次数1.68±0.88（1－5）次。再手术率为38.4%。导致SBS的原因见表1。

表1 SBS病因

SBS病因	198例SBS病因		76例再手术SBS病因
	例数	%	例数	%
肠扭转及肠梗阻	82	41.4	25	32.9
急性肠系膜血管缺血	63	31.8	29	38.2
创伤	26	13.1	12	15.8
克罗恩病	9	4.5	5	6.8
放射性肠炎	7	3.5	3	3.9
其他	11	5.6	2	2.6
合计	198	100.0	76	100.0

2.2 再手术类型

76例SBS患者接受手术124例次，平均1.63±0.46（1-5），再次手术的原因见表2。另有28例短肠综合征病人行胆囊切除、穿刺或造口（外胆囊切除术21例，胆囊穿刺、造口7例），其中1例因胆囊炎反复发作而行胆囊切除术，而其他病例均为行肠道手术的同时切除胆囊或胆囊造口。

另有14例有肠道并发症而没有行手术的原因：肠瘘经非手术治疗痊愈（10例），拒绝继续治疗或放弃再次手术治疗（4例）。

表2 76例SBS患者手术类型*

手术类型	例数(%)
肠造口还纳	43(34.7)
腹腔感染引流	28(22.6)
肠梗阻	13(10.5)
肠瘘切除	12(9.7)
腹腔出血/肠出血	9(7.3)
蛋白质丢失病	7(5.6)
肠穿孔/肠坏死	6(4.8)
克罗恩病复发	6(4.8)
合计	124（100.0）

*部分患者多次手术

3.讨论

短肠综合征的定义为因手术切除、先天性缺损或疾病相关导致的吸收能力丧失，其特征表现为常规的正常饮食不足以维持机体蛋白-能量、液体、电解质或微量营养素平衡^[3]。SBS的概念逐渐得到共识，但残存小肠多长方能诊断为SBS争议甚大，从50－200cm不等^[2,4]。南京军区南京总医院经过30年的研究，将成年人短肠综合征分为短肠综合征及超短肠综合征，前者是指有回肓瓣，小肠长度≤100cm,无回肓瓣，小肠长度≤150cm；而超短肠综合征则是有回肓瓣，小肠长度≤35cm,无回肓瓣，小肠长度≤75cm^[5]。超短肠综合征的患者不能通过肠内营养维持机体的营养需求，是小肠移植的适应证。

导致短肠综合征的原因分为先天性与后天性二种，除少数为先天性原因所致外，多数是手术切除肠袢所致。成年人主要为创伤及手术并发症（32%）、克罗恩病（CD，21%）、运动障碍（14%）、急性肠系膜血管缺血（13%）、恶性肿瘤（8%）、放射性肠炎（2%）及其他（10%）^[4]。而儿童主要坏死性肠炎（29.1%）、肠扭转（27.0%）、肠道闭锁（22.9%）、脐突出和腹裂（9.8%）、无神经节细胞症（4.4%）及其他（6.7%）^[6]。由此可看见病人，特别是成年人在出现短肠综合征前均有手术史，而短肠综合征的患者手术遗留的肠道问题需要再次手术治疗亦较高。本单位10年收治198例短肠综合征患者，其中出现肠道并发症90例（51.9%），而其中接受手术治疗的病人为76例（38.4%），加上因其他原因应该手术而未接受手术治疗的病人高达40.4%。

不论是对198例SBS还是再手术治疗的76例SBS患者进行分析，发现中国短肠综合征的病人因国外有较大出入，其中最重要的是国内CD导致的短肠（6.8%）远低于国外（21%），国外个别中心CD已是SBS的首位原因，高达40%左右^[7]。近年来随着对CD认识的深入及诊断技术的进步，国内CD的发生率明显增加，接受多次手术治疗的病例明显增加，近5年来已有多例病人接受5次以上的手术治疗^[7]。

由于国内导致SBS原因以急性疾病手术占绝大多数，本组中AMI、肠扭转、肠梗阻及创伤均为急诊手术，占76例再手术病人的86.8%，而此类病人均为急诊手术，手术难度远以国外以CD为主要原因导致的SBS复杂，而且病人的条件关，有时。本研究再手术率40%就是明证。

由于在本研究急性肠系膜血管缺血、肠扭转、肠梗阻、创伤导致急诊手术导致的SBS占全部手术病人的86.8%，由于急诊手术的病人一般条例差，不允许做复杂的确定性手术，即使做了确定性手术，术后的并发症发生率亦较高。部分病人术前诊断不能明确，导致在手术时考虑不够全面。另外由于此类病人相比较少，临床医师在处理此类病人时经验有限也是导致术后再手术比例高的原因。本研究中行肠造口还纳43例次，腹腔感染引流28例次(71/124,57.3%)，在行肠造口还纳的病人既有首次行肠造口，病情稳定后再行确定性肠吻合，恢复肠道连续性，但也有很大一部分病人首次手术行肠吻合，出现肠瘘及腹腔感染后而不得不再次行腹腔感染引流、肠造口，感染控制后再行肠造口还纳。导致这种情况的主要原因是由于外科医生还没有很好的掌握损伤控制性外科的理念，在病人没有很好的复苏的情况下，尽管完成了确定性手术，由于术后并发症高，病人全身情况差，组织没有很好的愈合，因此术后肠吻合口瘘的比重较高。近年来由于损伤控制性外科理念逐渐为临床医生所熟悉，特别是在非创伤病人手术治疗中愈来愈多^[9]，因此，近年来由外院转来行肠造口还纳的病人不断增加，此外，本组资料中有6例AMI的患者，行肠造口后术后早期行确定性肠吻合术，尽最大可能保留了小肠，缩短了治疗时间，提高病人生活质量^[9]。

由于缺血性疾病是导致本组SBS的主要原因，尽管部分病人早期行肠吻合术没有出现肠瘘等并发症，因残存小肠梗阻、肠穿孔/肠坏死和蛋白质丢失病而再次手术所的比重亦较大（26/124,21.0%）。肠穿孔、肠坏死和蛋白质丢失病同样是由于残存的小肠血缺不良，肠粘膜结构与肠屏障功能均不能恢复正常、肠道通透性增加，恢复肠道饮食或营养后，在食物及消化液的作用下，形成溃疡、出血、大量的蛋白丢失，严重者可导致穿孔^[11]。主要原因是第一次手术时为了尽可能保留已经不长的小肠，对于不能确定是否具有活力的小肠也予以保留，部分病人会出现肠穿孔/肠坏死和蛋白质丢失病。术后血供不良的肠袢小肠慢性纤维化，肠腔狭窄、肠蠕动差而导致肠梗阻，而手术时发现并非粘连性肠梗阻。对于不能确定是否有活力的小肠可以先行肠袢式造口，观察肠道血供，同时积极地复苏及针对导致肠缺血的原因治疗，数日后（一般为5日左右）再次行剖腹术（second look）,此时可以明确判定肠袢血供情况，既尽最大可能保留了肠袢，又减少了早期吻合出现的肠瘘等严重并发症及术后因血供不良出现的后期并发症（梗阻、肠穿孔/肠坏死和蛋白质丢失病）。

对于CD患者每次手术均应该有反复手术会导致SBS的概念，严格遵守CD肠切除吻合的原则及积极的综合治疗，方能提高治愈率，减少反复手术的次数^[8]。