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医学科普

脊柱骨质疏松性椎体压缩骨折的微创手术治疗—椎体成形术

发表者:李忠海 人已读

据统计分析,骨质疏松症的发病率已经跃居世界各种常见病的第7位。在美国、欧洲各国和日本,约有7500骨质疏松症患者,其中大多数是中、老年人,并以绝经后妇女占绝大多数。在我国,骨质疏松症同样是一个严峻的公共卫生问题。目前,我国60岁以上的人口约1.73亿,是世界上老年人口绝对数量最多的国家。2003-2006年一次全国性大规模的流行病学调查显示,50岁以上以椎体和股骨颈骨密度值为基础的骨质疏松症总患病率女性为20.7%,男性为14.4%60岁以上的人群中骨质疏松症的患病率明显增高,女性尤为突出。按调查估算,全国2006年在50岁以上的人群中约有6944万人患骨质疏松症,约2亿1千万人存在低骨量。大连医科大学附属第一医院骨科李忠海

骨质疏松症最严重的后果就是骨质疏松骨折,其主要由于全身骨骼骨量下降及有机结构的改变,生物力学性能也出现明显变化,主要是抗压缩、抗扭转强度等显著减少,经轻微的外力作用即可能导致骨折骨质疏松症患者最常发生的是脊柱骨折,其表现为椎体的压缩骨折,称为骨质疏松性椎体压缩骨折。其中85%有症状,15%无症状。脊柱骨折很容易误诊和漏诊。由于损伤很轻,而易误诊为腰部扭伤或劳损。30%以上的骨质疏松性椎体压缩骨折患者是因其他原因摄X线片后确诊。

骨质疏松性椎体压缩骨折主要发生在胸、腰椎,有时有明确外伤史,如跌跤、扭伤等,但一般不明确,患者常有腰背疼痛或周身骨骼疼痛,负荷增加时疼痛加重或活动受限,严重时翻身、起坐及行走有困难。胸椎压缩性骨折会导致胸廓畸形,影响心肺功能。腰椎骨折可能会改变腹部解剖结构,引起便秘、腹痛、腹胀、食欲减低和过早饱胀感等。严重者可有身高缩短和驼背,脊柱畸形和伸展受限。但一般少有神经系统体征。局部脊柱后凸畸形、叩击痛明显,X线片显示椎体呈楔形、双凹样压缩改变。急性期骨质疏松性压缩性骨折终板下或椎体中央可见带状T1WI低信号,T2WI高信号影,这是由于急性期椎体骨折,产生脊髓水肿所致。以往对老年骨质疏松所致的椎体压缩骨折多行保守治疗,主要是卧床休息及对症处理,但其病程长、并发症多、使患者生活质量下降。经皮椎体成形术及经皮椎体后凸成形术是近年来脊柱外科发展的的微创新技术,对治疗骨质疏松性椎体压缩骨折具有较好的效果。

经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP ) 即在影像导引下,通过将穿刺针经皮穿刺到病变椎体后,向椎体内注入人工骨(主要成分为骨水泥),以达到增强椎体强度和稳定性,防止塌陷,缓解腰背疼痛,甚至部分恢复椎体高度的目的。椎体成形术,最初源于通过开放手术,用骨移植或骨水泥增强椎体生物力学强度。1984年,法国Deramond首先经皮椎体内注射甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylatePMMA)的方法成功治疗了1例长期疼痛的颈C2椎体血管瘤患者,开创了经皮椎体成形术的先河。1989年,Kaemmerlen 将这一技术应用于脊椎转移瘤。1988年,Duquesnal 首先应用PVP治疗骨质疏松引起的椎体压缩性骨折vertebral compression fractureVCF)。近年来,PVP已逐渐推广至应用于脊椎血管瘤、骨髓瘤、溶骨性转移瘤、骨质疏松性椎体压缩骨折合并顽固性疼痛的患者,其具有明显的止痛效果,并且能够加固椎体,增加脊柱的稳定性,防止椎体的进一步压缩,恢复患者的日常生活。

几乎所有的临床结果显示,PVP治疗后患者的疼痛缓解率均高达90%以上,但对其原因尚无肯定的解释。可能有3三个原因:骨质疏松椎体内微骨折椎体成形术后得以稳定;②骨水泥承担了相当部分轴向应力,从而减少了对椎体内神经的刺激;③感觉神经末梢被破坏。最初,使用PMMA有放热和毒性作用,可能损害骨内神经末梢。而磷酸钙椎体成形术也能达到同样止痛效果,可见神经末梢的损害作用并不是主要原因。以往认为的椎体骨质疏松楔形压缩致脊神经后支牵张引起疼痛的解释也不可排除。

PVP对肿瘤及骨质疏松骨折的止痛效果都非常理想,疗效评价主要是根据疼痛缓解和防止椎体塌陷的情况。前者的效果在术后立刻产生,90%以上患者能在6-72小时(平均36小时)内立即止痛,无须不需要再使用镇痛剂。但对重度压缩性骨折65%≤椎体压缩65%~≤83%)的有效率仅为67%1999年,Gangi等报道PVP治疗骨质疏松性压缩性骨折105例,转移性肿瘤、骨髓瘤69例,绵状血管瘤11例,止痛有效率分别为78%83%73%Cotton报道随访37例患者6天~—6个月(平均4.2个月),36例疼痛得以解除或明显改善,仅1例无效。另据文献有限的病例报告,所有的以加固椎体为目的的患者,术后随访过程中均未出现椎体塌陷。

2009~年至2015年,我院采用PMMA作为填充材料施行椎体成形术约158例(210个椎体),其中骨质疏松性压缩性骨折186例,椎体血管瘤14例,椎体转移瘤10例。单纯使用椎体成形术140例,18例与后路内固定合用。绝大部分病例(148例,93.7%)的术前症状在术后当天获得缓解,8例患者在术后3周缓解,2例存在持续疼痛。VAS评分从术前的(7.2±1.4)分下降至术后的(2.7±1.8)分,椎体高度增加约25%,骨水泥渗漏率约5%,多为椎体前方渗漏,3例为后方渗漏,其中1例无症状,仅1例需要去椎板减压。无肺栓塞等并发症。随访发现8例手术椎体再次骨折塌陷,1例邻近节段压缩骨折

近几年来,国内外文献均有大量的临床随访,均提示PVP骨质疏松性压缩性骨折是一种长期有效的缓解疼痛的方式。有国外学者曾对69例名患者(121个术椎)进行至少5年的临床随访,手术前后VAS评分下降平均4.9分,除去自然死亡的患者,有75%的患者在术后5年内VAS评分保持相同基线。另有25%的病人患者发生术椎临近邻近节阶段椎体骨折

1、手术适应证

1骨质疏松致压缩性骨折患者中有如下情况者:①卧床休息及药物治疗3~—4周无效者;②不能耐受止痛药物者;③年龄较大(>超过65岁)有疼痛症状者。

2)椎体恶性肿瘤致压缩性骨折患者中有如下情况者:①椎体塌陷程度不超过原椎体高度的2/3者,对椎体压缩高度超过70%的患者选择有争议;有椎体压缩超过70%经改良穿刺方法从远侧面进针,成功施行椎体成形的报道。②椎体的后缘不一定完整,但没有脊髓压迫和硬膜外侵犯者;③疼痛不是主要由神经受压迫引起者。

3)侵袭性椎体血管瘤患者中有如下情况者:①有疼痛的临床症状但无X线表现者,可选择性行椎体成形术,缓解疼痛;②既有临床症状又有X线表现,但无神经痛及神经压迫症状者,可经皮穿刺椎体注射酒精入瘤组织配合椎体成形术;③无临床症状但X线见骨质破坏者,可暂时随访观察。

4)椎体转移瘤患者中有如下情况者:①转移瘤所致椎体塌陷引起严重的腰背疼痛,需卧床休息和服用止痛药来缓解者;②放疗前为防止椎体塌陷者;③放疗或化疗后疼痛不能缓解者;④转移瘤所致脊柱稳定性下降者;⑤有手术禁忌证或不愿手术者;⑥需要手术治疗的患者,术前行PVP术可增加椎体的强度,栓塞部分动脉,减少术中出血。

2.手术禁忌证

1.绝对禁忌证:①无GU症状的稳定骨折者;②凝血功能障碍者;③药物等其他方法治疗有效者;④椎体骨髓炎者;⑤对PVP术中所需材料过敏者;⑥非骨质折疏松的急性创伤性骨折者。

2.相对禁忌证:①椎体骨折线越过椎体后缘或椎体后缘骨质破坏、不完整者;②椎弓根骨折;③严重压缩性骨折:上胸椎压缩比超过50%,腰椎压缩比超过75%;④严重心肺疾病、体质极度虚弱,不能耐受手术者;⑤成骨性转移性肿瘤者;⑥合并神经损伤、病变已经侵及脊髓造成截瘫无疼痛症状者;⑦患者存在活动性感染(非原发病引起);⑧一次对3三个以上椎体行PVP时,大量被栓塞的髓质有引起肺栓塞的可能,也应被视为相对禁忌。

图1 术前腰椎侧位X线片示:腰3椎体压缩性骨折

图2 术前腰椎MRI示:腰3椎体压缩性骨折(新鲜)

  

图3 行腰3椎体成形术,患者术后腰痛症状完全消失,术后腰椎正侧位X线片示:腰3椎体椎体成形术后改变

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发表于:2017-03-16 21:35

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