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李忠海   副主任医师 副教授

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典型病例

椎间盘源性腰痛诊断金标准——椎间盘造影术

发表者:李忠海 人已读

椎间盘造影术作为一项侵入性诊断技术,自1948年Lindblom首次报道以来,其临床应用始终存在一定的争议,而且随着CT、MRI等无创性影像学诊断技术的临床广泛应用,腰椎椎间盘造影术的临床价值一度受到较大的质疑。但随着对腰椎椎间盘退变性疾病病理生理学变化认识的不断提高,尤其是20世纪70年代,Crock对椎间盘源性腰痛的深入研究,使腰椎椎间盘造影术的临床应用得到了长足发展,逐渐成为判断腰痛症状来源的重要诊断方法之一。大连医科大学附属第一医院骨科李忠海

椎间盘造影术是在X线透视或CT扫描(CTD)引导下将一定剂量的造影剂注入椎间盘髓核内,通过观察髓核的形态,判断椎间盘的病理特点,同时它可以出现疼痛复制现象,通过与原有疼痛相似程度的对比,可对多间隙腰椎间盘突出症的“责任间隙”进行确定。目前对这种疼痛复制机制的解释最主要有两种理论:一种是认为注入造影剂后引起椎间盘内压升高,刺激纤维环或者椎体终板内的神经末梢引起疼痛;另一种理论认为注射造影剂引起化学刺激并产生疼痛。椎间盘造影对椎间盘源性腰痛诱发原有症状有特异性,有报道称特异性达100%,但本检查为有创性检查,并需要注射造影剂,可能引起造影剂过敏等相关不良反应,并存在椎间隙感染等风险。

椎间盘造影检查结果的判断与操作者对阳性结果的认识具有明显的相关性,故准确掌握椎间盘造影术阳性结果的判断标准至关重要。目前大部分学者认为椎间盘造影术阳性标准必须满足以下标准:①椎间盘具有明确的形态学改变;②注射造影剂时出现明显的腰痛症状;③ 疼痛的性质与患者平时的疼痛一致或相似;④必须具有疼痛阴性的椎间盘作为对照;④注射压力/容量是判断腰椎间盘造影结果的独立指标。所有不满足以上条件的均考虑为阴性结果。需要强调的是,诱发痛的一致性是判断造影阳性最重要的标准。首先,需要明确诱发痛的性质和部位与平时是否一致或类似,其次需进一步明确疼痛的程度。

CTD 所具有的优势:①由于解剖原因(椎管较宽,硬膜囊压迫小),脊髓造影对L5-S1间隙间盘突出可有假阴性结果,CTD纠正了脊髓造影L5-S1间盘突出的假阴性,并能避免因局部神经根黏连在脊髓造影时的假阳性;②CTD可直观地显示髓核的完整性、纤维环的撕裂程度及软骨终板的破坏,对于其他检查容易漏诊的侧方及前方突出、间盘脱垂可清楚显示;③CTD检查中可采用疼痛激发试验,激发与过去相同的下腰部疼痛,疼痛激发后可再进行利多卡因试验有助于疼痛再确认,对确定责任椎间盘具有重要临床意义;④当MRI或CT显示多节段椎间盘异常时,有助于确定责任椎间盘;⑤在融合术前评定拟融合节段的椎间盘是否为疼痛源,并确定邻近椎间盘是否正常;⑥评价外科背部手术失败综合征,包括鉴别再发椎间盘疝出与假关节疼痛,或确认在后融合节段内的痛性椎间盘;⑦其他微创手术的术前评价,如明确包含型椎间盘突出,或在化学消融术前了解造影剂的分布等。

当椎间盘造影术用于腰椎融合术前融合节段的选择时,目前多数学者认为椎间盘造影检查阴性节段可予以排除。国内外众多学者研究表明椎间盘造影术在确定腰椎多节段退变性疾病患者腰痛症状的来源节段、指导手术治疗方案的制定及提高腰椎融合术的临床治疗效果等方面均有较好的应用价值。Schneiderman等采用MRI与椎间盘造影进行对比研究,结果表明对于存在≥2 个节段的腰椎退变性疾病患者,椎间盘造影可以显示出其良好的诊断价值。Zheng等通过椎间盘造影检查定位疼痛相关椎间盘以决定融合节段,发现可以明显地提高腰椎融合术的手术治疗效果。Jackson等亦采用椎间盘造影为腰椎融合术进行术前节段定位,发现若融合节段邻近椎间盘造影结果为阴性,手术效果明显提高。近年来,国内外学者分别采用椎间盘造影指导多节段腰椎退变疾病患者的手术方案制定,均取得了较好的临床效果。诚然,关于椎间盘造影在腰椎多节段退变性疾病临床诊断中的应用价值尚存在一定的争论,但通过该项研究发现对于选择合适的部分伴有明显腰痛症状的腰椎多节段退变性疾病患者,椎间盘造影在没有明显增加手术干预节段的前提下,可以明显的提高术后短期的临床治疗效果,且并未增加患者手术相关并发症的临床发生率。

患者,男性,54岁,顽固性腰痛十余年,术前腰椎MRI显示L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1多节段椎间盘退变,表现为“黑间盘”,为了明确腰痛的确切来源,确定融合手术的节段,我们局麻下行椎间盘造影术。

椎间盘造影术后正侧位X线片。在造影过程中L3/4、L4/5节段疼痛复制(诱发出的腰痛与平时腰痛的症状和部位一致或类似),因此确定腰痛主要来源于这两个节段,因此我们确定手术的节段为L3/4、L4/5。

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在椎间盘造影术结果的支持下,我们对该患者行腰椎后路椎板切除减压、L3/4、L4/5间盘摘除、椎间融合内固定术,术后患者症状完全改善。

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发表于:2017-03-22 20:29

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