乳腺结节症的诊治经验

发表者：李中玉人已读

河南中医学院 河南省中医院

主任医师 教授 李中玉

（论文仅供参阅，转载须经本人同意，违者必究）

近年来许多新的超声诊断技术如三维成像，二次谐波背向散射，声学造影等用于乳腺疾病诊断，它具有检查方便，敏感性强，无损伤，无副作用，价格适中等优点，目前已成为乳腺疾病无创检查的首选方法。它能清晰显示乳腺组织层次和病变内部结构，尤其能发现数毫米大小的病灶，所以对乳腺组织微小病灶的检出率相当高，应用“乳腺结节”作为对微小肿物的报告词成为常规结论。那么乳腺结节是什么性质？怎样治疗乳腺结节病？怎样预防乳腺结节的再生？是病人最关心的问题，也是我目前研究的重点项目。

1.什么是乳腺结节症

乳腺结节并不是病的名称，也不是病的定性。只是超声诊断形容乳腺中微小肿物的通称，即对乳腺中微小肿物的定义，所以只能称其为乳腺结节症。那么乳腺结节究竟是什么性质的病呢？据深圳市妇幼保健院乳腺外科在B超监视下的乳腺病灶切除手术766例，切除病灶2757个，平均每一侧乳腺切除病灶3.59个。年龄13--53岁，其中左侧255例，右侧215例，双侧296例。一侧乳房经一个穿刺孔最多切除病灶38个，结果：术后病理报告：乳腺纤维腺瘤481例，囊肿139例，增生伴纤维腺瘤形成101例，乳腺腺病41例，乳腺导管内癌一例，浸润性导管癌3例。其中39%存在两种以上的病理改变。山东中医药大学乳腺科，在超声图像的监控下,利用Mammotome微创旋切系统对140例206个乳腺肿块进行活检并将肿块完全切除。结果 140例(206个肿块) 病理结果：浸润性导管癌4例，导管原位癌2例，导管内乳头状瘤6例，纤维腺瘤58例,纤维腺病及增生病70例。

也就是说临床医师通过对小结节肿块手术取出物的病理证实，包括了“乳腺纤维腺瘤、乳腺腺纤维瘤等良性肿瘤，“乳腺腺病增生”性病变和较少数恶性肿瘤“乳腺癌”。乳腺中的微小结节病灶，也可以说是乳腺小肿块，是乳腺疾病的早期征象，也可以说是肿瘤的幼苗状态。所以不可掉以轻心，应引起重视和积极主动治疗。

2.乳腺结节是怎么形成的？

乳腺结节是乳房中微小肿物，是乳腺生理代谢过程中的病理表现。发生率有逐年上升趋势,这同饮食习惯、生活节奏、环境等改变有关。可能与内分泌紊乱有很密切的关系，雌激素／雄激素比值相对增高或乳房局部的芳香化酶作用增强，局部雌激素形成增多，导致乳腺细胞增殖和复旧功能失常，即乳腺细胞的变异，排列上的紊乱，数量上的增多，生理上的代谢失常，堆积而形成肿物的病理性病灶。因为结节是一种乳腺疾病的存在体，包括了乳腺纤维腺瘤、乳腺腺纤维瘤等良性肿瘤、乳腺腺病增生性病变或恶性肿瘤乳腺癌。它的病理机制与上述相关乳腺疾病有关。

3.临床医生怎样鉴别结节的良性与恶性？

原则上说乳腺肿块结节的性质应以病理诊断为依据，但临床上病人常常需要医生给出印象性诊断，我建议参考以下指标：

1. 从年龄判断：年龄偏小者，良性病变可能性较高，年龄偏大者，相对恶性

可能性较大。

2. 家族史：没有母系亲属乳腺癌家族史者，良性病变可能性较高，有母系亲

乳腺癌家族史者，相对恶性病变可能性较高。

3. 结节数量：结节多者良性可能性大，单发结节相对有恶性乳癌的可能。

4. 结节形态、硬度、光滑度、压痛度、活动度：触诊肿块结节呈圆形、椭圆形

边界清晰，光滑，质韧，活动度好，无压痛或有压痛，良性可能性大。肿块结节不规则性，边界不清，不光滑，质地坚硬，活动度小，无压痛。腋下淋巴结肿大明显，有乳腺癌可能。

5. 结节的生长速度：肿块结节生长速度较慢者，良性可能性大，肿块结节生

速度较快者，恶性几率较高。

6. 彩超提示：乳腺组织内见可呈圆形、椭圆形、片状或三角形的规则、欠规

或不规则肿块、结节。肿块的边界清晰，比较光滑，多有侧方声影，也可有角状突起。肿块常有压缩性，压之无明显逆向运动，无血流或少量血流信号，则多表现为周边型血流，极少数为穿入型血流，回声均匀，后壁回声整齐、增强、清晰，多为乳腺良性病变；乳腺组织内见形态欠规则或不规则肿块结节，边界不清，呈毛刺状或蟹足状，侧方声影罕见，后壁回声不整、减弱、不清，中量血流和丰富血流信号，多为穿入型血管分布，少数为周边型血流，多为乳腺恶性病变。

7. 钼靶提示：肿块结节呈圆形、椭圆形、半圆形和花瓣形，边界清楚，光滑

利包膜，或孤立，密集，散在的结节，密度与腺体相似，或稍高于腺体。可见圆形，圆圈形点状、小斑片状和条状钙化灶。肿块结节呈不规则形，边界不清无包膜，边缘粗糙呈毛刺状，密度高，内可见有小叉状，小杆状（针尖样）泥沙样及团簇状钙化灶。肿块结节周围可见迂曲扩张，密集形成网状分布的异形血管。

4.怎样治疗乳腺结节病？

由于乳腺结节病为乳腺中实质性肿物，包括了良性肿瘤、乳腺增生瘤样变、乳腺癌，自行消散的可能性很小，目前除了做病理切片诊断外，仅靠无损伤性诊断尚难明确其性质。绝大多数病人既担心其恶变的可能，又恐惧手术切除，且担心术后再发。据临床观察，大多数结节为双侧乳房多发性、散在性，给予手术后，再生再发性很强，甚至多次手术反复发作，既损伤了乳腺组织，也破坏了乳房的美观，令病人身心痛苦，也令医生非常无奈。近年来，我把此病作为重点研究，取得了较为满意的成效，我们的治疗方法是：

1. 小创伤美容手术法：即对较大肿块（＞1cm）、手可触及的单发或多发肿块，建议常规手术治疗。但手术时力求做到小切口，准确定位，沿瘤体边缘钝性分离，不损伤或少损伤乳腺组织，仔细认真美容缝合，预后不留疤痕，不影响哺乳功能。术后为阻止、预防肿块结节再生，内服“凋瘤散结丸”等药物调理内分泌功能，从根本上治愈本病。

2. 微创手术法: 即对手不可触及散在、多发微小结节，病人治疗急切者，可选择麦默通(Mammotome)在超声引导下，通过计算机控制的真空辅助高速旋切微创手术。

1.精确定位，准确切除病灶：随着高频彩色多普勒超声影像技术的普遍使用，乳腺小肿块的检出越来越多，对临床不能扪及的乳腺小肿块的定性和切除已成为当代乳腺外科的新难点。传统手术方式是借助影像学定位后手术切除病灶，其手术漏切、错切时有发生，或需进行大范围切除。麦默通系统配合高频B超精确定位完整切除病灶，其过程为实时监控，与传统方式的凭手感盲切相比较，其精确度高不言而喻。

2.切口微小，美容效果好：女性乳腺肿块尤其是多发肿块的发生率有逐年上升趋势,这同饮食习惯、生活节奏、环境等改变有关。采取传统开放手术,切口较多、术后疤痕明显、乳房外形改变发生率高,导致很多年轻女性延误就诊。相对于传统手术3-5厘米的切口，麦默通手术切口只有3-5毫米，无须缝合、不留疤痕；而且同一侧乳房多个病灶，可以通过一个切口切除（3个以下，距离不超过10厘米）。避免了切开皮肤、皮下组织和正常腺体，组织损伤小，恢复快，对于乳腺深部肿物和肥胖患者，优势尤为明显。

3.高科技设计确保安全：独特的空心穿刺针设计，手术全程只穿刺一次，避免重复多次穿刺导致的肿瘤细胞脱落的针道转移。

4.诊断更准确：对可疑病灶的活检可取得大而连续的标本，一次穿刺所取样本量为传统空心粗针的8倍，降低了病理的假阴性率50%（因标本量少且局限造成恶性肿瘤细胞不被发现而误诊为阴性）；而且活检部位可放置标记夹，随时观察病灶有无恶变。

5.感染率低、更经济：常规手术切口应用电凝止血容易引起脂肪液化，手术缝线作为异物存留于切口中，均易引起切口感染和愈合不良；麦默通手术对正常组织的损伤小，无任何异物残留人体，感染风险显著降低，节约抗感染成本。

6.手术快速、方便：手术时间短、疼痛轻，可在门诊操作，单个肿物10-30分钟，术后即自由活动。

3．凋瘤散结法：因为乳腺结节或纤维腺瘤多为多发性，再生性很强，目前市场上尚无治疗乳腺结节的有效药物，我们对此作为重点项目进行研究，即应用中医中药，生物制剂，内服外用，达到软坚散结的效果，使肿瘤细胞凋亡，结节肿块萎缩消失的目的。通过临床观察，确实有一部分结节肿块（0.8㎜一下）可以完全消失，一部分肿块、结节明显减小；手术后病人服用后阻止了再生，复发者显著减少。

凋瘤散结丸基本方（根据每人不同病情适当增减）:

柴胡、青皮、香附、白芍、红花、血竭、穿山甲、全蝎、蜈蚣、壁虎，郁金、山慈菇、三棱、莪术、海藻、橘核等

上药部分药物直接烘干粉碎、过筛；部分药物水煎过滤，浓缩烘干、粉碎。诸药调匀、精制为丸，灭菌。

功能：活血理气，通络化谈，软坚散结。

主治：乳腺增生病瘤变，乳腺纤维瘤，多发乳腺结节。

用法用量：每次10克，每日3次，饭后温开水送服。

4．贴敷渗透法：

生物制剂，薄贴膏药，贴附于病变局部皮肤，使药物直接渗透到肿瘤结节局部，促使肿瘤细胞凋亡，结节肿块萎缩消失。

适用于各种肿瘤、结节，增生肿块。

附药物治疗痊愈病例

马某， 33岁，三门峡市人，双乳房疼痛3年多，时轻时重，月经前明显，经后减轻，曾在当地当地一乳腺增生治疗，病情反复无常，已婚多年不孕，月经前后错，量少，色暗。

乳腺检查：双乳房多个象限可触及不均匀腺体，以外上象限为著，似有颗粒结节，质韧稍硬，挤压痛明显。舌暗红，苔薄白，脉沉滑。

彩超提示：右侧腺体距乳头50㎜处可探及以大小约7㎜*3㎜低回声结节，界尚清，内回声尚均。另于其内上20㎜处亦可见探及一大小约8㎜*5㎜等回声结节，，界尚清，内回声尚均。CDFI:结节周边均未见血流信号。

给予配制“凋瘤散结丸”治疗3月。经彩超复查结节全部消完。

祥见以下彩超报告单

例 1 治疗前乳结节

例 1 治疗后乳结节消失

例2李某，28岁，郑州市人，乳房疼痛半年，时轻时重，月经前明显，平时爱生气大便干，月经量少，色暗。已婚，未育。曾在某院以乳腺增生治疗，病情时轻时重，反复无常。

乳腺检查：双乳房多个象限可触及不均匀腺体，右乳10点钟处可触及小结节质韧硬，压痛轻度。舌淡红，苔薄白，脉弦。

于2001年12月29日做彩超提示“右乳晕下6点钟处腺体组织内可见一8.5*5.5㎜的低回声结节，似两个融合而成，另于右乳10点钟处可见一11*3.7㎜的低回声结节，另于左侧乳腺10点钟处腺体组织内可见大小约7.6*3.6㎜的不具体低回声结节，边界欠情清，内回声欠均匀。CDHI 上述低回声结节内均未见明显血流信号。劝其微创手术，因在读研究生，执意药物治疗，给予配制“凋瘤散结丸”治疗半年。彩超复查结节全部消完。

祥见以下彩超报告单：

例2治疗前乳结节