关于尿毒症高血压的控制 〓 尤其是 〓 血液透析中难治性高血压的处理

首先，我们要明确现在谈论的是CKD5期接受替代治疗的患者，所以我认为目标不是这样了：尿蛋白>1.0g/d者，血压<125/75mmHg，尿蛋白<1.0g/d者，血压<130/80mmHg。
众所周知，CKD5期接受替代治疗的患者血压水平和CVD死亡率呈“U”关系（即横轴为SBP，竖轴为CVD死亡率）当SBP>=180mmHg和<=110mmHg时，CVD死亡率增加。所以这时候，我们目标该是多少呢？不同年龄阶段，不同危险因素，不同的尿量和尿蛋白患者的降压目标是多少呢？

一般来说，无LVH、无冠心病、AMI、脑卒中、无明显肾以外的靶器官损害患者，目标理想值：135/85mmHg，年轻患者可低至110~120/70~80mmHg，而有LVH、冠心病、AMI、脑卒中、肾以外的靶器官损害患者，目标应该为145/90mmHg，而大于60岁患者，我们结合其心功能，神经系统系统状态，有无其他系统并发症，特别避免由于DBP降得太低而致灌注不足的引发一系列并发症，而制定目标值，往往觉得150~160/90~100mmHg更适宜！
制定目标之后，必须逐个分析患者的高血压原因，1、达到“干体重”了吗？2、贫血纠正了吗？是不是纠正太快了？3、有没有超滤过渡？4、透析处分个体化吗？钠曲线？血钙增高？.......等等。
必须纠正上述因素后调整降压处方，才有意义。必要时，予特殊透析，如HDF、HFD等也有助于改善高血压。
关于降压药的选择，大家都应该很清楚了。
关于楼主提到试着给我自己的病人（血压很难控制的透析病人）停用一切利尿剂，经过1周左右的时间，果然有些病人的血压控制起来要容易了一些，我想问会不会存在“超滤”过度，我指的是应用利尿剂后导致血容量下降而进一步激活RAS系统。因此我想到以前看过一篇文章提到适当的水肿是维持血容量和肾灌注前提条件哦，所以一般情况下，我不建议盲目使用利尿剂，而是加大ACEI/ARB药物的剂量，然后联合CCB，3线选择α阻滞剂，一般我用哌唑嗪，感觉它效果比其他的α阻滞剂明显。
总之，我觉得CKD5期结束替代治疗患者降压目标应该个体化，从其相关因素和心功能、神经系统状态等多方面观察后制定降压目标。不是“一刀切”。而降压方案的制定应该按照我上述提到的顺序处理，时间上在6~8周达到目标就可以了！

摘自《丁香园》MOZN 陪你到老