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阴囊皮瓣修复尿道下裂

发表者:龙云 人已读

龙云1 朱辉1 蔡志明1 李爱林2 陈学杰2 龙道畴2

摘要 目的 探讨阴囊肉膜下筋膜血管蒂皮瓣重建缺损的尿道。方法 31例中3例为儿童,尿道外口开口于阴囊分裂沟中,5例为男性假两性畸形,23例为尿道下裂修复术后并发尿瘘尿道狭窄和阴茎弯曲,均采用阴囊肉膜下筋膜血管网蒂皮瓣修复缺损的尿道。结果 每侧阴囊受四组血管供血,相互吻合成网,并通过肉膜下筋膜血管蒂与深层组织血管相连,当阴囊皮肤主干血管切断后,可通过深层筋膜血管网供血。所有病例经用本术式治疗重建尿道成功排尿通畅。结论 应用阴囊筋膜血管网蒂皮瓣重建缺损的尿道是为较理想的方法。

关键词 尿道缺损 阴囊筋膜血管网蒂皮瓣 重建尿道

中图分类号:R697 文献识别码:A

RECONSTRUCTION OF URETHRA PARTIAL DEFECT WITH SCROTAL FLAP/LONG YunZHU Hui, CAI Zhi-ming , et al. Reproductive Medicine Center, Peking University Shenzhen Hospital, Shenzhen Guangdong 518036, P.R.China.

Abstract】 Objective To introduce the application of the scrotal flap on reconstructed partion urethra defect. Methods The flap had all survived to total 31 cases, include 3 cases with type of pediatric bifid scrotum and 5 cases with type of male pseudohermaphroditism, the others 23 cases have many complications after hypospadias repaired, such as urethral fistula, urethral stenosis and phallus bend. All the cases survived the scrotal fascia vascular net flap to reconstructed Urethroplasty by scrotal fascia vascular net flap to reconstructed defected urethra. Results There is circular blood supply system in the scrotal skin, all 2 grounps of arteries run in the scrotal dartos and its terminal branches anastomose with each other to form a integrated web through fascia.When the main vascular have been cut,the scrotum also can supplied by deep fascia vascular net. All the cases urinary stream by using the flap on urethroplasty successfully. Conclusion Urethroplasty by scrotal fascia vascular net flap is deal method for the partial defect urethra.

【Key words】 Urethra defect Scrotal fascia vascular net flap Re-urethroplasty

自1998年来共收治先天性尿道畸形8例及尿道下裂术后并发多孔尿漏、尿道狭窄和尿道瘢痕增生挛缩致阴茎弯曲畸形23例。我们应用阴囊筋膜血管网蒂皮瓣重建尿道,获得满意疗效,报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组31例,年龄6~34岁,平均20.3岁,距原手术时间1~12年。阴茎型9例,阴茎阴囊型10例,阴囊型7例(其中3例为儿童伴阴囊分裂),会阴型5例(男性假两性畸形)。原术式分别为阴囊纵隔皮瓣11例,阴囊前动脉皮瓣4例,包皮瓣3例,不详5例,共23例。23例中并发尿漏11例;单纯尿道狭窄5例;尿道瘢痕致阴茎弯曲7例, 3例同时并发三种并发症。

1.2 手术方法

先行阴茎矫直术,彻底切除阴茎瘢痕、尿瘘孔和纤维索,使阴茎完全伸直。瘢痕切除后以正常组织的尿道口为近心端设计皮瓣,皮瓣宽度:儿童为1.5~2.5cm;成人为2.5~3.5cm。根据尿道缺损程度决定皮瓣长度,其走向避开原手术区瘢痕,切开阴囊肉膜层,在其深面(即colles筋膜)分离掀起皮瓣,操作时勿将阴囊皮肤与筋膜分离。以合适型号的硅胶管为支架,6-0 Victyl线将皮瓣翻转包绕支架管间断缝合成形尿道,必须整齐对合且无外翻和漏孔。皮瓣近心端与成形尿道端分别设计成斜面或锯齿状吻接,避免形成吻合口狭窄。若为男性假两性畸形患者,在会阴部尿道的腹侧有如食指粗的小阴道,必须予以切除关闭,若尿道与阴道共室,则须缩小阴道,缝合成尿道至阴茎根部与用阴囊瓣新成形的尿道吻接,使新尿道固定于阴茎头尖端。必要时作耻骨上膀胱造瘘。

2 结果

31例中,1例拔除支架管后发生尿瘘,嘱其排尿时按压瘘口,两周后瘘口逐渐闭合。另两例因瘢痕切除不彻底,手后1年后仍见稍许下弯,但不影响排尿和性生活。

3 典型病例

患者男,22岁,1996年曾在县医院行两次尿道下裂修补术,由于伤口感染,术后3月伤口延迟愈合并出现尿线细和排尿困难。于1998年做第三次手术扩张尿道和尿瘘修补术,但出院1月又再发生尿瘘,阴茎中段因瘢痕挛缩逐渐向腹侧弯曲(图1)。患者于2003年4月在我科手术,彻底切除瘢痕和狭窄段尿道,用3×5cm筋膜血管蒂皮瓣(图2,3)修复缺损的尿道(长3.5cm)。术后排尿通畅,1年半后随访未见尿道下子等并发症(图4)。


图1 术前 尿瘘 图2 皮瓣设计

Preoperation: Urinary fistula flap design


图3 阴囊筋膜血管蒂皮瓣 图4 术后 正常排尿

Scrotal fascia vascular net flap Postoperation: Micturate

4 讨论

尿道下裂的修复初期多用膀胱黏膜游离移植。由于显微外科的发展,应用含知名血管的阴囊皮瓣成形尿道较为广泛,其具有易成活、张力小、延伸性好、远期不易挛缩、血管蒂长、操作方便、就近取材等优点,移位行尿道成形效果较为肯定。但因术者的熟练程度各异,术后尿瘘尿道狭窄、阴茎弯曲等并发症仍经常发生,有的甚至经多次手术,仍未治愈。若含有知名血管的阴囊皮瓣及包皮瓣已用尽,常令尿道再成形较为棘手。阴囊皮肤存在多源性血供系统[2],即来自阴部外浅动脉的阴囊前动脉在阴囊肉膜层内走行,分布于阴囊前外侧;闭孔动脉前皮支发出的阴囊外侧动脉分布于阴囊外侧中1/3的皮肤;阴部内动脉终末支之一的阴囊后动脉在阴囊后极处分为内、外侧支,前者分布于阴囊后外侧,后者分布于阴囊中隔区皮肤。临床上常选择上述一组血管为蒂的阴囊皮瓣成形尿道[3,6]

由于上述4组血管均在阴囊肉膜层走行,其终末支血管相互吻合,形成完整的动脉环路血管网,此血管网通过筋膜(colles筋膜)附着于肉膜,向上与阴茎浅筋膜、腹壁浅筋膜及会阴浅筋膜相系,并与深层的提案肌、精索筋膜和睾丸鞘膜血管网相连。当阴囊皮肤主干血管切断后,可通过深层筋膜血管网供血。根据此解剖特点,设计不含知名血管网的阴囊筋膜血管网蒂皮瓣重建尿道是可行的。先天性尿道下裂或外伤性尿道损伤,经多次修复后仍出现增生性瘢痕致尿道狭窄、复杂性尿瘘和阴茎弯曲。如果曾使用过包皮瓣、阴囊纵隔皮瓣、阴囊前动脉皮瓣或其他皮瓣,术后仍出现上述并发症时,采用本术式治疗,先切除尿道病灶和瘢痕使阴茎伸直,然后用阴囊筋膜血管网蒂皮瓣重建尿道。本组31例除1例近期发生尿瘘,延迟半月后自愈,其余患者经两年随访未发现3大并发症,可见在无良策的情况下,使用本术式能取得良好的疗效。黄鲁刚等[4]认为:阴囊皮瓣富含毛囊与皮脂腺,易发生尿道结石。但李森恺等[5]进行了较大样本的长期随访,并无因阴毛生长而出现结石等并发症发生。我们认为,应尽量靠近阴囊中线选用皮瓣,必要时,可于术前应用激光或电解技术进行脱毛,若再造尿道远段狭窄近段尿道则扩张成囊袋状,造成尿潴留常发生尿道结石,避免结石发生的主要措施是尽可能不使尿液在尿道潴留而致尿酸盐沉积。

适应症:(1) 尿道下裂术后或外伤性尿道修复术后出现尿瘘尿道狭窄及阴茎弯曲是最佳适应症。(2) 男性会阴型假两性畸形,当短小阴道切除后,可利用两旁的组织修复会阴段尿道,而阴茎段尿道只好用阴囊筋膜下血管蒂皮瓣重建尿道。(3) 儿童阴囊分裂型尿道下裂,在阴茎包皮瓣不能利用时可考虑此术式。

5

1. 冯旭生, 周菊玲, 梅骅, 等. 尿道下裂手术15年回顾(附322例报告)[J]. 中华泌尿外科杂志, 2000,21(8):494.

2. 刘元波, 李森恺, 李养群, 等. 阴囊皮肤多源性血供系统应用解剖学研究[J]. 中华整形外科杂志, 2001,17(1):51.

3. Mouriquand PD, Mure PY. Current concepts in hypospadiology [J]. BJU Int, 2004,93(3):26.

4. 黄鲁刚, 陈绍基, 王明和. 阴囊正中带蒂皮瓣修复尿道下裂的远期随访[J]. 中国修复与重建外科杂志, 1998,12(4):252.

5. 李森恺, 刘元波, 李养群, 等. 阴囊前动、静脉血管蒂阴囊岛状皮瓣修复尿道下裂[J]. 中华整形外科杂志, 2000,16(5):277.

6. 李式瀛, 黄金井, 林子豪, 等. 应用阴囊纵隔血管蒂皮瓣修复尿道下裂. 中国医学科学院学报, 1984,6:25-26.



基金项目:深圳市科技计划项目(200304109)

作者单位:北京大学深圳医院

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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2012-03-10