动态排粪造影---意义

动态排粪造影的临床意义：

1．直肠脱垂或脱肛：早期进行排粪造影的学者认识到直肠内套叠是直肠脱垂的先兆。脱肛或接近脱肛的患者有血性便或粘液便、疼痛、或无效用力排便、或者是排便梗阻，对这些患者动态排粪造影可以明确诊断。动态排粪造影对区别轻度到中度直肠内套叠或接近脱垂有一定价值。动态排粪造影还可明确是否同时存在解剖异常，在行脱肛修复时可一同处理。

2．直肠前突：直肠前突的定义是排便时直肠壁向外呈袋状突出超过2cm，同时可进行性增大，或伴有直肠脱垂。直肠前突梗阻肛管出口或象憩室一样阻挡大便通路，导致排便过程受阻。直肠前突患者需要经常反复排便甚至手法加压或按压会阴部或阴道后壁才能排除大便。另外，患者在肛门松弛后大便失禁，直肠突出缩小，残留大便回到直肠下段。直肠前突在女性中占25%~50%。

Van Dam及其同事用动态排粪造影预测直肠前突修复的效果。连续的有症状的直肠前突患者共74例，术前排粪造影分别测量直肠前突的大小，钡残留情况、直肠下垂、排便和会阴下降情况。随后患者接受经肛门或阴道修补术，随访6个月后再次排粪造影并重新评价5个最常见症状（过度用力排便、排便不全感、手助排便、胀满感、每周不足三次大便）。术后资料显示直肠前突全部消失，没有复发。但1/3患者症状改善不佳，动态排粪造影测量结果与修复术效果没有相关性。另外，作者的结论是动态排粪造影有3个主要目的：术前确定直肠前突大小，提供盆底异常的资料，客观评价术后变化。

3．小肠疝和腹膜疝：腹膜疝是腹膜向尾侧突出，它位于阴道后壁和直肠前壁之间，其间的距离大于2cm，或下向最远处超过阴道1/3。如果疝内容物是小肠则称之为小肠疝。没有做腹膜腔造影的排粪造影，提示腹膜疝的指标是直肠阴道间隙增宽，特别是排便时更明显。与其相似，小肠疝可见在该间隙内有充满气体的小肠袢。

排粪造影的广泛应用，使小肠疝的确诊数增加。估计发病率在18%~37%，小肠疝中高达55%的患者并发盆底异常。小肠疝对排便的影响尚不清楚。Halligan及其同事对50例连续有便秘的患者进行了前瞻性研究，对照组为31例有腹股沟区疼痛的患者，并接受了腹膜造影，将结果进行对比，患者中绝大多数直肠生殖陷凹加深（77%对10%），陷凹内有小肠袢者占58%。另外，有小肠疝的患者排便更快、更完全。

小肠疝的诊断时间：美国妇女在80岁时有11%接受盆底修补术，术前确诊和同时修补腹膜疝、小肠疝，可预防症状持续和早期复发。无疑，在症状轻微或无症状的病人中，或在那些修补术不能得到确切保证的患者中，谨慎的外科医生不能过高强调偶发的小肠疝的重要性。

4．乙状结肠疝：乙状结肠疝在动态排便梗阻中的病理生理作用是复杂的，和小肠疝相反，疝囊内乙状结肠因为肠腔直径粗大，固态物较多，所以乙状结肠疝比小肠疝少。盆部不适的症状、排便不尽感，用力排便时间过长等症状，在乙状结肠疝比其他任何腹膜疝更加严重。尽管对乙状结肠疝的诊断有了进展，但该病还停留在动态排便造影的少数发现中。Ekberg 等研究16例患者，都有耻骨直肠肌矛盾收缩、骨盆狭小。在变宽的直肠阴道膈内，可见到与疝相关的小肠袢或乙状结肠袢。在83例患者中单纯乙状结肠疝仅有5例。

Jorge等进行一项研究，目的是用动态排粪造影来评价乙状结肠疝的发病率和临床意义。连续对463例患者的动态排粪造影中发现乙状结肠疝24例（5.2%）。根据乙状结肠袢最低部分的下降程度与骨盆标志作比较分为三度，一度：可疑乙状结肠疝，指乙状结肠袢未达到耻尾线，二度：乙状结肠袢超过耻尾线，位于坐骨尾骨线之上，三度：乙状结肠疝有小肠袢，并降到坐骨尾骨线以下。Jorge研究中的24例乙状结肠疝，有便秘症状者20例（83%）。最常见的感觉是排便不尽、用力排便、盆区胀痛、直肠胀满、排便次数减少和腹痛。2/3患者需用泻剂、灌肠和药物辅助排便。其中一度9例，二度7例，三度8例。他们提倡使用这种分类方法，因为乙状结肠疝降低的平均水平、乙状结肠冗长程度和症状有明显的相关性。三度乙状结肠疝有重要的临床意义，8例患者均为女性，都有排便梗阻症状，其中7例在动态排粪造影显示有排空障碍。5例接受了乙状结肠切除，平均随访14~16个月，症状有显著改善。

5．会阴下降：和排粪造影的其他测量一样，会阴下降同样没有特征性。大便失禁和不失禁患者在用力排便时都有会阴下降异常增加（超过2cm）。目前对神经病理性盆底肌损害和症状之间的关系还缺乏了解。

Bartolo和同事使用压力计、X光片、及神经生理研究方法评价患者的会阴下降。他们把32例有大便失禁和会阴下降增加的患者与21例有排便梗阻和会阴下降增加的患者相比较，发现会阴下降程度和神经病理损害没有显著相关性。大便失禁患者直肠内压力在静息和提肛时相对较低，而排便梗阻患者直肠内压正常。在单一研究中，作者还发现：失禁合并会阴下降增加的患者的耻骨直肠肌和外括约肌有严重的去神经化，而不失禁合并会阴下降增加的患者只有外括约肌部分去神经化。Miller和同事评价了2组相同病人的感觉情况，不失禁患者有会阴下降增加，有明显失禁的患者实际上没有会阴下降增加，但有严重的肛门感觉损害。

Berkelmans和其他作者试图证实有会阴下降增加和排便困难的女性在未来是否会发展成大便失禁。作者选择了46位女性，她们在用力排便时有会阴下降但没有失禁。其中对24例随访5年，13例（54%）发展成为大便失禁，对照组中20例有3例（15%）发展成为大便失禁。他们的初步结论是：和排便困难但没有发展成为大便失禁的女性相比，从前有排便困难后来发展成为大便失禁的女性患者，增加了静息时会阴下降的程度，即使在括约肌最大收缩时盆底肌也不抬高。

在外括约肌和耻骨直肠肌去神经化的患者和有肛门感觉损害的患者中，会阴下降可能是大便失禁的一个预测因素。有便秘的患者中，会阴下降和排便用力可能预示将来会出现大便失禁。

6．耻骨直肠肌运动异常：又称为耻骨直肠肌反向收缩、耻骨直肠肌痉挛、肛门挛缩等。其特征是：在排便时，盆底肌不能正常松弛而引起临床上出口梗阻的一系列症状。耻骨直肠肌动力异常在排粪造影片上的表现：直肠后壁上耻骨直肠肌压迹持续存在、会阴不能正常下降、肛直角不增大、肛管开放不良。由于正常结果的波动范围变化较大，像肛直角、会阴下降程度等确切的测量标准还无法确定。在检查时，患者可能有多次反复排便，每次排出量很少，甚至根本不能排出。向盆底用力排便，同时肛门开放不良，会加重直肠前突，也可能使后壁出现弓形变化。一旦确诊，耻骨直肠肌动力异常可用生物反馈方法治疗，或用肉毒素注射到耻骨直肠肌的方法治疗可获得部分成功。

几项研究显示：对于耻骨直肠肌反向收缩诊断的敏感性和特异性，肌肉电生理检查或动态排粪造影检查都不够理想。因此，联合使用动态排粪造影和肛门肌电生理对这类疾病的诊断也许更为恰当。

7．孤立性直肠溃疡综合征：对于孤立性直肠溃疡综合征的病因诊断方面，排粪造影可以明确引起该病的解剖学异常。Kuijpers等对19例有孤立性溃疡综合症病史的患者进行研究，12例有直肠脱垂，5例有耻骨直肠肌反常收缩。直肠脱垂能使粘膜下血管牵拉扭曲，缺血并形成溃疡。耻骨直肠肌反常收缩，用力排便时直肠内粘膜脱垂、缺血并形成溃疡。患有孤立性直肠溃疡综合症合并耻骨直肠肌反常收缩的患者可用生物反馈疗法治疗，有显著脱垂者可手术治疗。Goei和Baeten研究了11例有孤立性直肠溃疡并接受了直肠固定术患者的术前与术后的排粪造影片，9例患者的脱垂和直肠病变被治愈，2例溃疡和脱垂复发。由于对这种疾病的治疗还有争议，初期采用非手术疗法为宜。

8．大便失禁：动态排粪造影能提示盆底功能异常，有利于早期处理防止排便失禁，特别是失禁并发的出口梗阻或脱肛。肛直角是反映耻骨直肠肌功能的指标，大便失禁的患者肛直角钝角进一步加大。

Kruyt及同事对160例大便失禁患者进行分组，并进行压力测量和动态排粪造影检查。结果显示肛直角大于130度的患者容易发生造影剂泄漏，和肛直角正常的患者相比容易发生明显的大便失禁。但是，大便失禁患者和正常对照组相比，肛直角测量没有显著差异。

Rex和Lappas对50例有症状的患者进行连续研究，比较压力测定和动态排粪造影的结果。在这项研究中，排粪造影时造影剂泄漏和肛直角变大具有特征意义。但压力测压的压力下降并非敏感指标。直肠前突内的造影剂滞留与出口梗阻症状有明显的相关性。他们的结论是：动态排粪造影对大便失禁伴出口梗阻症状的患者是最有效的检查方法。

Bielefeldt及同事认为，动态排粪造影是压力测定的补充。对伴有大便失禁的43例患者连续用压力检测和排粪造影检查。在排粪造影中有严重大便失禁和肛门关闭不全的患者，其压力测定显示静息压较低。严重肛直角改变如直肠后壁的耻骨直肠肌压迹消失和肛直角过度增大，在压力测量中没有变化。说明盆底肌功能的完整性不能用压力测量数据来衡量。