结肠直肠多处癌仍不要放弃治疗

Billroth于1889年首次报告了一例患两个不同病理类型的恶性肿瘤病人，并指出，一个患者除同时可发生两个原发癌外，还可于第一个原发癌手术治愈后，再发生第二个原发癌。尔后，此类多原发癌的报告日渐增多。Warren和Gates指出， 多原发恶性肿瘤(MPMT)系指同一患者在不同器官或部位，同时或先后发生两个或两个以上的原发恶性肿瘤，又称为多原发癌(MPC)。Warren和Gates提出MPMT的诊断标准，包括：①每个肿瘤的病理组织类型皆为恶性，②每个肿瘤必须彼此不相连接，③必须排除相互的转移关系。

Czcrny(1880)首次报道多原发结直肠癌。国外文献指出，结直肠癌病人中2～9%的患者有多原发结直肠癌，另有3.8～7.8%的患者还可患其他器官的恶性肿瘤。我国结直肠癌病人患多原发恶性肿瘤者占1.89～12.8%，其中多原发结直肠癌为0.97～12.8%。分析多数文献所报道的MPMT发病率多属回顾性资料，比实际发病率低得多。由于结直肠多原发恶性肿瘤是一种较为特殊的临床病理类型，不少病例在术前、术中或术后随访期被漏诊，大约70%的病例被误诊为转移癌或复发，未得到积极的手术治疗。因此研究结直肠多原发恶性肿瘤的发生与发展规律，提高诊断水平，对提高生产率，改善预后将起到积极作用。

一、结直肠多原发恶性肿瘤的病因学

（一）遗传因素

Lynch报告12个家庭有结直肠癌家族遗传史、其中21%患MPMT，患第一个原发癌后，再发第二个原发癌的危险性为每年3%，患第二个原发癌后再发生癌的危险性增至每年6.9%。有人对15例多原发结直肠癌外周血染色体进行分析后发现，染色体畸变率上升，其中2例高达36.6%，正常对照组仅为6%，二倍体较正常人少，姊妹带交换率高于正常人，并可见免疫功能低下。以上说明遗传因素确是结直肠多原发恶性肿瘤的发病因素之一。

（二）易感性因素

由于致癌原存在于粪便中，整个大肠粘膜均与其相接触，因而各处均有机会受诱发而形成癌灶，即同一致癌原作用于同一器官的不同部位与组织，而产生多中心形式的癌，此即所谓致癌因素的广泛性。由于结直肠癌根治性切除术后5年生存率可达58～82%，多数病人术后长期生存，存在于粪便中的致癌物继续长期接触。则可患第二个，或第三个结直肠癌，或其他器官的原发癌。

（三）医源性因素

1．放射治疗 文献指出，子宫颈癌放射治疗后的病人属结直肠癌高危人群，再发结直肠癌的机率为一般人群的4倍，大多发生于放射后10～20年，癌肿位于原发放射野范围内的大肠，多数为直肠癌。

2．化学治疗 很多的化疗药物都有致癌物性。如长期大剂量化疗后诱发第二癌，其中结肠与直肠为好发靶器官。

3．内分泌因素 近年的研究证实结直肠癌和乳腺癌一样，在发生、发展过程中部分受到甾体激素的影响，均具备内分泌肿瘤的特征，属于激素依赖性肿瘤，结直肠癌与子宫体、乳腺或甲状腺的MPMT屡有报道。

二、结直肠多原发癌的定义及分类

MOERTEL对多原发结直肠癌的诊断作了较为具体而全面的论述。目前，我国公认的诊断标准为：①癌灶间应间隔以正常的肠壁。②肿瘤与正常粘膜间应有由异型细胞及异型腺体所构成的移行带，此常为病理上区分原发癌还是转移灶的重要标志。③每个癌灶均应为浸润癌，不包括限于粘膜层的原位癌。④需除外一癌灶系另一癌灶的转移灶或复发灶。⑤不包括家族性腺瘤病或溃疡性结肠炎患者中的多原发癌。

所有癌肿同时或在6个月以内获得诊断者为同时癌，如在首发癌肿发现后超过6个月获得诊断者为异时癌。同时癌必须不位于同一段或邻近肠段，如位于同一肠段，必须是不同的病理类型或间隔以正常肠壁。异时癌必须距首发癌切除后的吻合口5CM以上，且吻合口正常。

结直肠同时性多发癌，又叫结直肠同时性原发性多发癌，习惯上称为同时多发结直肠癌，系指大肠与肛门本身的同时性MPMT。同时多发结直肠癌在结直肠癌中所占比重：国外报告为1.7～8%，国内报告为1.4～7.8%。由于常规诊断方法的制约，临床所见同时多发结直肠癌的发病率较真正发病率低得多。

尽管同时多发结直肠癌的多个癌灶可散布于不同肠段，但也具有结直肠癌好发部位的分布规律，以直肠与乙状结肠为最常见发生部位。国内文献报告直肠—乙状结肠与直肠—降结肠区段的发现率为65.7～100%。我们支持同时多发结直肠癌具有位于同一肠段与邻近肠段的分布趋向性、以及和单发结直肠癌一致的好发部位的论点，但认为不宜过分强调。为减少本病的漏诊与误诊，应对已诊断为结直肠癌的病例继续进行术前与术中的大肠全面检查，绝不要满足于一处癌肿的诊断，尤其应对直肠、乙状结肠等好发肠段重点检查。同时多发结直肠癌的癌灶数目为2～5个不等，其中两个癌灶最多见。

蔡成机指出，约72.2%的多发结直肠癌可具有两种不同病理类型，这不仅从肿瘤细胞形态学上反应出其多原性，而更重要的是提示在临床工作中不可因为发现一个低度恶性的癌肿，而忽视同时存在或异时发生的另一个高度恶性肿瘤的可能性，以免导致在诊断、治疗和随访中的错误。

值得指出的是腺瘤恶变者在同时多发结直肠癌中约占8.3～19%，且癌灶均较小，术前钡灌肠检查与术中手法触摸法均较难发现，唯有依靠术前或术中纤维结肠镜检查来发现。同时多发结直肠癌伴腺瘤者相当多见。因此，如发现结直肠癌伴腺瘤者要警惕是否可能为同时多发结直肠癌。经过全面而详细的检查后，既使证实为单发癌，对其仍应密切随访，以及时发现异时癌。

（二）结直肠异时性多发癌

结直肠异时性多发癌，又叫结直肠异时性原发性多发癌，习惯上称为异时多发结直肠癌，系指大肠与肛门本身的异时性MPMT。上海肿瘤医院37例异时结直肠癌，其间隔时间为1～13年，51.6%在3年内，仅有38.7%发生在5年以后。国内一组大宗病例报告，间隔时间最短仅7月，最长为35年，68.7%的病例发生在2～5年间。

异时多发结直肠癌的组织学类型：分化较好的腺癌约占67.7～72%。粘液癌与低分化的腺癌约占18～26.5%。文献报告异时结直肠癌50%以上位于右半结肠。

（三）结直肠重复性多发癌

结直肠重复性多发癌系指结直肠癌患者伴肠外恶性肿瘤，实际上是多原发恶性肿瘤发生在结直肠与其他器官或系统，即结直肠与其他器官恶性肿瘤组合而成的MPMT。 这些肿瘤既可在患结直肠癌前发生，也可同时或在其后发生，故亦有同时性与异时性之区分。异时性又可分为先发性与后发性两种。结直肠重复性多发癌的肠外恶性肿瘤好发器官为乳腺、卵巢、子宫与胃。

临床与病理上严格鉴别第二原发恶性肿瘤与转移癌绝非轻而易举之事。鉴别诊断中除应以Warran和Gates所提出的原则作依据外，以下几点对鉴别转移癌亦有帮助：①转移、复发癌发生较早，70%发生在原发癌切除术后1～2年内，而第二个原发癌发生较晚，二癌诊断的中位间隔时间为4年。②病理切片上如看到癌灶与癌旁粘膜上皮细胞显示进行性癌变，则定为第二个原发癌，而复发癌的癌灶无此变化。③复发癌患者全身状况较差。

三、结直肠多原发癌的诊断

对每一例结直肠癌的病人都不能满足于一处癌灶的发现，应高度警惕多发恶性肿瘤的存在。对每一例结直肠癌根治切除术后的患者都应加强监测与随访，应警惕异时多发结直肠癌或重复多发癌的发生。采用综合性诊断措施，对全身各个系统与器官，对全部大肠进行细致而全面的检查，对直肠与乙状结肠等多发癌好发肠段尤应详细检查，并重视伴存的腺瘤。术前或术中发现结直肠癌伴腺瘤者，均应警惕是否为同时多发结直肠癌。术后更应密切、长期随访，以及时发现异时多发结直肠癌。最大限度地减少结直肠各种类型的多原发恶性肿瘤的漏诊与误诊，以使病人获得长期生存的机会。

重视结直肠多发癌的临床症状，并进行全面的体格检查是作出正确诊断的起始点。同时多发结直肠癌与单发结直肠癌的临床表现无多大差别。异时性多发结直肠癌的临床表现为：结直肠癌的病人施行根治性切除术后，经历1年或数年的大致正常的无病期后，又出现结直肠癌的症状与体征，如腹部不适、腹痛、大便习惯改变，从原肛门或腹部造瘘口便血或腹部肿块等。但是复发癌亦有类似临床表现。至于重复性多发癌，可出现组合的其他器官恶性肿瘤各自独特的临床表现。

临床上结直肠多发癌的漏诊率仍很很高。莫善兢报告13例同时多发结直肠癌，仅2例术前明确诊断，6例术中探查发现，另5例切开手术时意外发现。类似报道很多。研究与探索结直肠多原发恶性肿瘤术前漏诊与误诊率的原因有：①满足于一处癌灶的发现。②次癌灶较小，常用检查方法无法检出，或较难发现。③对伴存大肠腺瘤的病变性质判断错误，癌肿所致肠腔阻塞，影响了对其近侧肠段的观察。

近年来由于纤维结肠镜的广泛应用，早期结直肠癌与腺瘤等癌前病变的检出率日益上升，此对多原发结直肠癌的诊断极为有利。在当今的各种诊断工具与手段中，纤维结肠镜的诊断正确率最高，漏诊率最低。Maxfield(1984)与Weber(1986)提出应把纤维结肠镜检查作为所有诊断为结直肠癌的常规术前检查。他们还指出腺瘤的发现与正确治疗必然提高结直肠癌根治效果。 钡剂灌肠检查的漏诊率较高，直径1cm以下的肿瘤难以以发现。气钡双重造影的诊断辨别力好，直径5mm以上的肿瘤均可检出。气钡双重造影方法简单，操作容易，无痛苦与无创伤，故用于多原发结直肠癌的术前诊断仍有一定的使用价值。对于纤维结肠镜检查结果不满意或由于腺瘤所致肠腔狭窄，纤维结肠镜无法通过，肿瘤近侧肠管无法窥视者，气钡双重造影的应用价值更大。

术中探查应依顺序、不遗漏、全部大肠均应逐段检查。原则上从回盲部开始，向远侧大肠探查。或从肿瘤远侧向肿瘤所在部位检查。检查时特别注意结直肠癌好发部位(直肠、乙状结肠、降结肠)，以及癌灶邻近肠段。经验表明：较小的、而且不在同一肠段的多发癌灶常被遗漏。近年来在不少医院开展术中纤维结肠镜检查。因为手术病人肠道准备满意、麻醉状态下配合手术者在腹内引导，肠镜插入满意，费时不多，直视下观察肠腔，癌灶遗漏的机会大为减少。对于因癌肿阻塞，肠镜无法通过者，可将梗阻近端肠管切开，经腹部切口，从肠管切开处插肠镜观察近端大肠。镜检时应配合肠外触摸。如遇较小癌灶或腺瘤，或触摸有怀疑者，可在肠镜头端所在肠管浆肌层预留标志线，定点切开肠壁，肉眼观察肠内情况。镜检术中如疑有腺瘤癌变等须行术中冰冻切片检查。

术中纤维结肠镜检查的适应证：①术前未作此项检查者，②术前纤维结肠镜检查不全面，结果不满意，③术前检查时，因肠腔狭窄等原因，致使肠镜未得以通过，近侧大肠情况不明者，④术中探查疑有较小癌灶或腺瘤存在，而触诊不满意者，⑤须行术中冰冻切片检查，但不宜或不便切开肠管，以切取活体组织者。

术前或术中发现结直肠癌伴腺瘤者，均应警惕是否为同时多发结直肠癌。术后更应密切、长期随访，以及时发现异时多发结直肠癌。

四、结直肠多原发癌的治疗

同时多发结直肠癌手术切除范围，应根据原发癌灶各自所在肠段、数目、相互间隔距离、病理类型、临床分期、以及伴存腺瘤的组织学分类、数量与所处部位等因素，进行综合考虑与决定。术式选择有：

1）次癌灶位于主癌灶标准根治性切除范围以内，则按照单发癌规范化切除。

2）次癌灶位于主癌灶的相邻肠段，需适当扩大切除范围，方可获根治。则以主癌灶为主行扩大的根治性切除。

3）次癌灶与主癌灶相距甚远，则可各自按照单发癌行规范化根治性切除，或作次全结肠切除、全结肠切除、次全大肠切除等手术。

4）原发癌超过两个，且相距甚远，原则上均应选择次全结肠切除、全结肠切除、次全大肠切除等扩大手术。

5）同时多发结直肠癌伴多发、散在腺瘤、或有结直肠癌家族史者，原则上均应作次全结肠切除、全结肠切除，甚至全大肠切除。

结直肠癌术中或术毕，立即将切除的大肠标本剖开检查，以了解是否多发癌、有否癌残留、切缘与癌灶的距离，以及腺瘤伴存情况等，决定有无再次扩大切除的必要。如发现术前与术中探查均未能检出多发癌，则应按其所在部位进行扩大切除。

异时多发结直肠癌的治疗原则与初发结直肠癌相同，应行规范性根治性切除。即使是第三次或多次发生的异时多发结直肠癌，仍应力求根治。手术切除范围应扩大，应优先选择次全结肠切除，全结肠切除、次全大肠切除，甚至全大肠切除。唯再次手术的难度较大，腹内解剖关系紊乱，粘连严重，手术并发症较多。在排除结直肠癌转移或复发癌后，无论同时或异时性重复性多发癌，只要条件允许，均应采取积极的治疗手段，以期根治。按照其他器官癌根治性切除的原则进行手术，或选择放射治疗，如鼻咽癌与宫颈癌等，或选择化学治疗，如白血病与恶性淋巴瘤等。

总之，对结直肠多原发恶性肿瘤应严格遵循根治手术的原则与切除范围，切除大肠所有癌肿，必要时行扩大切除。如存在肠外重复性多发癌，只要全身与局部条件允许，均应积极地采取根治手术，绝不应轻率、错误地判定为癌转移或癌复发，放弃根治，消极地姑息治疗，给病人带来不应发生的恶劣后果。

五、预后

国内外文献关于结直肠多原发恶性肿瘤预后的报告相当少，由于各自报告的病例数较少，所以结论较为混乱。

过去一般认为，同时多发结直肠癌的预后较单发结直肠癌差，如Barna报告同时多发结直肠癌根治术后5年生存率仅为46.3%。近年来有些报告持不同看法，如上海肿瘤医院在1958～1982年其手术治疗结直肠癌1385例，其中同时多发结直肠癌19例，有13例作了根治性切除，根治性切除率为68%，术后5年生存率为60%。同期全组结直肠癌根治性切除率为68.5%，术后5年生存率为70.4%。说明如能及时发现，并行根治性切除的同时多发结直肠癌，其预后仍较好。

异时多发结直肠癌如能及时发现，并得到根治性切除者，预后良好。Barna报告异时多发结直肠癌根治术后5年生存率为77%。国内一组31例异时多发结直肠癌，获得根治性切除者23例，根治性切除率为74.2%，术后5年生存率高达90%。

总之，一个病人既可患同时性多发结直肠癌，又可在其他器官癌根治后，再患结直肠癌：或可在结直肠癌根治后，再患第二个原发结直肠癌或其他器官癌。各种类型的结直肠多原发恶性肿瘤，如果能及时正确诊断与积极治疗，往往仍可获得根治而长期生存。

六、术后随访

每一例结直肠癌或同时多发结直肠癌，术后均应终身定期复查，以及时发现异时多发结直肠癌或异时重复性多发癌。复查的内容包括：①大便潜血试验，②气钡双重造影，③纤维结肠镜检查，④CEA检查。

莫善兢指出，在结直肠癌术后无症状病人中以肠镜随访，其异时结直肠癌的检出率为5.8%，且66%的淋巴结未见转移。而在结直肠癌术后出现便血等症状病人中，以肠镜随访时，其异时结直肠癌的检出率上升至12.4%，且63%的淋巴结已有转移。

Cali还发现，该院1980年以后手术的结直肠癌病人，术后患异时结直肠癌的累积发病率，比1980年前手术病人低50%，认为可能与1980年以来开展术后肠镜检查，及时摘除癌前病变腺瘤有关。

除此以外，尚应重视多原发结直肠癌高危人群的发现、检查与随访。多原发结直肠癌高危人群系指：①结直肠癌手术史，尤其同时多发结直肠癌手术史，②结直肠癌伴发腺瘤，③大肠多发腺瘤，④有结直肠癌、家族性腺瘤病或遗传性结肠癌等家族史，⑤盆腔放射治疗史。