睡眠呼吸障碍疾病诊疗进展

睡眠呼吸障碍疾病（sleep-related breathing disorders, SRBD）是一类常见、多发疾病，其发病率在成人中为2-4%，65岁以上人群发病率高达20-40％,而在儿童中,这一数字为6-10%。打鼾是SRBD的典型症状，既往公众认为打鼾是睡眠质量良好的表现，其实不然，打鼾是睡眠过程中呼吸削弱的征兆，大声的、断断续续的间歇性打鼾更是睡眠呼吸暂停侵袭的征兆，应该得到人们更多的认识和重视。

SRDB不仅可以导致患者夜间睡眠打鼾、呼吸暂停、白天嗜睡、低氧血症，从而造成工作效率下降、生活质量降低，而且作为一种源头性致病因素，参与高血压病、心脑血管病、II-型糖尿病的发病，并且与脑卒中和睡眠卒死密切相关。流行病学调查表明，未经治疗的睡眠呼吸暂停会导致心血管事件风险的显著增加，这表明SRDB也可引起死亡。资料显示，一个患有睡眠呼吸暂停疾病的病人将会比没有患有睡眠呼吸暂停疾病的病人发生中风的概率高七倍，超过一半的充血性心衰的病人患有阻塞型睡眠呼吸暂停疾病，58%的II-型糖尿病患者同时患有阻塞型睡眠呼吸暂停疾病。而患有阻塞型睡眠呼吸暂停疾病的病人会比正常人出现交通事故的几率高7倍以上。

近年来关于睡眠呼吸障碍疾病的研究发展迅速，并出现了不少新概念，在此予以介绍，让更多的公众了解这一疾病，从而提高公众的生活质量。

常见SRBD的分类

SRBD是一类疾病的通称。常见睡眠呼吸障碍疾病有：鼾症或原发性打鼾（primary snoring, PS）、上气道阻力综合征（upper airway resistance syndrome; UARS）、睡眠呼吸暂停-低通气综合征（sleep apnea-hypopnea syndrome; SAHS）、肥胖低通气综合征（obesity hypoventilation syndrome; OHS）,以及重叠综合征（over-lap syndrome）等。

这些疾病的最典型症状都是打鼾，其鼾声特点不同，睡眠质量各异，同时伴有或不伴有晨起疲乏、头痛和白日嗜睡等表现。

鼾症（PS）表现为睡眠打鼾，鼾声较为均匀，呈节律化，无明显呼吸暂停，无睡眠中的反复微觉醒，不伴有睡眠低氧，因此，睡眠质量尚佳，不会出现晨起疲乏、头痛和白日嗜睡等表现。鼾症提示患者睡眠时上气道存在狭窄，应及时治疗，消除其原因，避免疾病进一步发展。

上气道阻力综合征（UARS）的鼾声特点和鼾症较为相似，但其睡眠中存在反复微觉醒，因此许多患者由于夜间睡眠质量下降，而出现白日嗜睡、乏力等表现。这些微觉醒患者和家人很难察觉，需要通过专业的仪器——多导睡眠图（polysomnogram, PSG）才能够发现，因此应及时至医院进行专业的筛查，明确诊断，及时治疗。

睡眠呼吸暂停-低通气综合征（SAHS）的鼾声则与上述两类疾病不同，其特点为鼾声节奏改变，声音存在起伏，并出现明显的停顿，一般伴有频繁的微觉醒，甚至出现觉醒，血氧饱和度反复降低。因此，患者的睡眠质量较差，夜间睡眠不能使心、脑等全身系统得到休整和恢复，患者会自觉晨起疲乏、头痛和白日嗜睡、记忆力减退、精神难以集中等。睡眠呼吸暂停-低通气综合征有三个类型：阻塞性（obstuctive， OSAHS）、中枢性 (central, CSAHS) 和混合性 (mixed, MSAHS)；其中以OSAHS为最常见。当疾病发展至这一阶段，及时的治疗是十分必要的，由于反复发生呼吸暂停，人就无法获得足量的氧气，二氧化碳排出也停止，人体各器官组织必定受到不同程度的功能损害甚至是细胞死亡，因此长期的睡眠低氧会引发各类心、脑血管并发症，是高血压、脑卒中的高风险因素。

肥胖低通气综合征（OHS）,也称Pickwickian syndrome，是一类具有严重的症状和体征的睡眠呼吸疾病。这一疾病与肥胖相关，患者的鼾声存在频繁的暂停，睡眠是出现严重的睡眠呼吸暂停或低通气，反复觉醒或微觉醒；白日和夜间均呈低氧血症和高碳酸血症，全身脏器处于长时间低氧状态，对全身各系统危害极大。其治疗应在对症的基础上对因治疗，控制肥胖，降低体重，才能取得较好的预后效果。

重叠综合征：即慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）和阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的叠加。因此在治疗睡眠呼吸障碍疾病的同时，应积极治疗肺部基础疾病。

SRBD的诊断

多导睡眠图（polysomnogram, PSG）是目前国际国内公认的诊断睡眠呼吸障碍疾患的金标准。现行正规的PSG监测除脑电图外，应包括心电图、肌电图、眼动图、胸式和腹式呼吸张力图、鼻及口通气量、体位体动、血氧饱和度等10余个通道的生理信号，这些生理信号使医师能够全面地了解患者在睡眠时的各项情况，明确患者睡眠呼吸障碍的类型与程度，其监测结果以睡眠紊乱指数（Apnea Hypopnea Index，AHI）表示，说明平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气（通气不足）的次数。

随着监测设备的进一步发展，睡眠监测的内容也不断扩展，精确度进一步提高，分析技术也更趋简便。特别值得一提的是食道测压技术引进，这以技术的应用及与多导睡眠监测系统的一体化对于确定患者睡眠时上呼吸道阻塞部位确定起到重要作用，对外科医生的手术方案制定具有指导性的意义。

PSG是诊断睡眠相关的呼吸紊乱的重要仪器，但仅仅有PSG的各项检测指标还是不完整的。AHI只是反应睡眠呼吸紊乱的指标，所谓综合征必须有相应的临床症状、体征作为诊断的参考。

中华医学会呼吸病学分会呼吸疾病学组于2002年4月颁布了阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（草案）；中华医学会耳鼻咽喉科学分会于2002年12月发布了阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应证。其标准为：AHI/RDI 5～15，睡眠时最低血氧90％～85％为轻度；AHI/RDI>15和≤30，睡眠时最低血氧85％～80％为中度；而AHI/RDI>30，睡眠时最低血氧<80％为重度。

嗜睡是睡眠呼吸障碍疾患的常见表现，对嗜睡严重程度的评价一般分主观和客观评价。主观评价主要有Epworth嗜睡量表（ESS）和Stanford嗜睡量表（SSS）, 这些量表多采用问卷评分形式，可操作性较强。

嗜睡的客观评价则是通过应用PSG对患者进行多次睡眠潜伏期实验（multiple sleep latency test, MSLT），通过让患者白天进行一系列小睡来客观判断其白天嗜睡的程度，这一方法需要在医院由医师指导下进行测试，测试结果应和夜间的监测相结合，才能更加准确的判断患者的病情程度。

SRBD的治疗

目前国际上认可的治疗方法主要分为手术治疗和非手术治疗，其中手术治疗根据患者的疾病分型、阻塞位置以及疾病程度分为不同的术式，包括UPPP（软腭悬雍垂成形术），双颌前移术、双颌前牵引术等等；而非手术治疗又可分为正压通气治疗（Continuous Positive Airway Pressure，CPAP）和口腔矫治器（Oral Appliance，OA）治疗等。

如何选择治疗方案？

睡眠呼吸障碍治疗方案的制定需充分医患交流，需根据患者疾病种类、严重程度、患者年龄和健康状况、患者的意愿和医疗机构的诊疗水平综合确定。

一般而言，对于面部骨骼畸形所引起的SRBD，首选手术治疗；面部骨骼畸形，专业术语为颌骨畸形，即生活中常见的小下巴、鞋拔子脸等等，这些畸形由于上颌骨或下颌骨的形态、位置的异常，会影响到上呼吸道的形态和功能，因此，颌骨畸形的矫正和重建不但可恢复患者的颅颌面形态和相关功能，且能彻底解除上气道狭窄所致的SRBD，是治疗此类SRBD的首选疗法；同时对颌面部形态的改善，对青少年儿童患者的心理也有极大的帮助，能取得良好的治疗效果。我院的邱尉六院士在上世纪70年代，率先开展了下颌前移术治疗颞颌关节强直引起的睡眠呼吸障碍，不仅大大提高了患者的生存质量，同时也改善患者的外貌，使患者重拾自信。而随着正颌手术、牵引成骨等一系列技术的发展和成熟，此类手术能够获得稳定、持久、良好的疗效，并且兼顾患者的睡眠、外貌和咀嚼功能，使患者重获新生。

非颌骨畸形为主要原因的SRBD，如肥胖，需根据患者疾病严重程度、阻塞位置和性质、患者年龄和健康状况以及患者意愿来制定治疗方案。上气道不同位置和程度的阻塞需要不同的手术方案；多水平阻塞需要相关的手术联合治疗；严重患者需采用综合、序列的治疗措施。

对于非颌骨畸形为主要原因的SRBD患者，需要从患者的年龄、疾病种类、严重程度以及患者意愿等各方面考虑。一般而言，中青年患者以手术治疗为主，未成年患者和老年患者以非手术治疗为主；轻、中度患者可以手术治疗为先，因为单一或较简单的手术即可极大地解除这些患者的睡眠呼吸障碍；而严重患者则首选非手术治疗手段，如CPAP治疗，因为简单的手术难以理想地解除他们的睡眠呼吸障碍；当然，如果有强烈的手术愿望、并有明显的手术指征，无手术禁忌证的患者，采用序列的外科治疗也可获得良好的治疗效果。而对于有明显手术指征者但对于手术治疗犹豫不定、心存畏惧的患者，除非其上气道有明显阻塞因素且能以较简单手术解除外，一般应顺应患者意愿，首先采用非手术的保守治疗。此外，从医疗机构和医师诊疗水平出发，严格把握手术指征和是否力所能及是总的原则。

如何判断患者的阻塞位置和性质？

睡眠是的上呼吸道阻塞是本病的病因，早期的研究多强调解剖、形态异常对睡眠呼吸的影响，而今对呼吸道开放肌群功能障碍的影响越来越得到医学界的重视。

以往的评判上气道阻塞的方法有：X线头影测量分析、鼻咽纤维内窥镜检查、CT和MR检查等。这些检查都是在患者清醒时完成，忽略了调控睡眠呼吸和上气道肌组织活动的中枢神经和上气道神经-肌功能因素在维持上气道开放中的作用。为弥补其不足之处，我们采用头影测量分析和PSG监测结果综合分析的方法，可判断患者上气道狭窄、阻塞部位和其功能因素。

此外，食道压测试法可大大提高上气道阻塞位置诊断的准确性。它能实时显示患者睡眠时上气道狭窄或阻塞发生的部位和动态变化，综合体现了患者睡眠时上气道形态和功能因素相作用的结果。而绝大多数阻塞性睡眠呼吸障碍患者都有颅颌面的形态或结构异常。因此，如何准确判断和把握上呼吸道的阻塞部位对治疗方案的制定具有指导性的意义。

肥胖SRBD能够选择外科治疗吗？

肥胖是SRBD最常见原因，肥胖SRBD患病率远高于颌骨畸形所致SRBD，肥胖以及相关疾病是本世纪人类面临的严重挑战之一。对于这些肥胖伴严重SRBD患者，其普遍认同的治疗原则是序列综合治疗：①减肥和控制体重增长。②局部分期手术：一期进行鼻阻塞矫正，如鼻息肉摘除、鼻中隔偏斜矫正，UPPP，舌骨悬吊术，以及肥大鼻甲、扁桃体、软腭和舌根射频温控减容治疗等。二期进行诸如舌成形术、下/上颌前移术和双颌前移术等。在一、二期治疗期间采用正压通气治疗。如经过一期治疗后患者的睡眠呼吸障碍变为轻、中度，则可结合射频温控减容治疗或口腔矫治器治疗等。

这些手术可看着是局部的“减肥”手段，对于肥胖患者，根本治疗措施还是整体减肥。因为即使双颌前移也可能不足以解除超级肥胖患者上气道阻塞。近年来，国外介绍对体重指数（body mass index, BMI）≥40, 经保守治疗无效和排除内分泌紊乱所致的严重肥胖的患者可以进行“外科减肥”，目前常用外科减肥手术有：①空回肠短路（Jejunoileal bypass）或称为小肠短路(Small bowel bypass)。②胃旁路改道术（Gastric bypass）。③胃成形术(gastroplasty)。④胆胰短路（the partial biliopancreatic bypass）术。这些手术的设计原理大致可归纳为：①限制和减少进食量；②快速通过减少营养吸收，以及③减少消化酶导致营养吸收不良等。

有报道，患者在术后12至18个月可减去大约65%～80%的多余体重（超出理想部分体重），减少约10 kg/m²。结合轻微反弹，长期观察约共可减少50%-60%多余体重。而且与肥胖相关疾病的程度或症状也有改善，有报道显示约有90%的Ⅱ型糖尿病术后几乎完全治愈，术后4年大约2/3的高血压消失等等。

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者对减肥手术反映尤其良好，在早期体重减轻15至20 kg 后症状即有明显改善或消失，并常可完全治愈。

手术能够解决一切吗？

许多患者都希望通过手术快速有效的治疗SRDB，但是，不是所有的患者都适宜手术。因此，在手术治疗前必须明确患者睡眠呼吸障碍疾患的类型、严重程度和上气道阻塞的部位、性质和程度，以及患者颅面畸形状况，选择适合有效的手术术式，杜绝手术的滥用，对于本病的治疗尤为重要。

目前最为国际认可的手术术式包括UPPP（软腭悬雍垂成形术）、射频温控减容治疗及等离子治疗，以及双颌前移术。

UPPP由于操作简便、创伤小、术后恢复快，在治疗中得到了巨大的推广，但根据现有资料，其有效率仅为50%。究其原因，手术指证的把是治疗成功的关键。本手术是解除腭咽狭窄的基本术式，适用于轻中度的OSAHS，手术的常见并发症之一是语音改变，严重者可致腭咽闭合功能不全，影响患者的生活质量，需防止滥用。我院通过采用计算机辅助设计的手术方案提高成功率，并显著降低了这个并发症。

而射频温控减容治疗或等离子治疗仅仅是PS、UARS和轻度OSAHS的有效治疗手段，不是万能的方法。对于严重患者，只是一种辅助的治疗手段，如果反复不恰当的应用，反而会造成局部瘢痕增生、软腭穿孔、空鼻综合征等并发症，切忌滥用。

此外，对于由非形态学因素，上气道神经-肌功能障碍为主因的SAHS患者，如CSAHS，则不适于用手术治疗。为此必须指出：不同部位和程度的狭窄、阻塞需要不同的手术方法解除；把握好手术适应证和手术方法是外科治疗成功关键，盲目地以单一方法或术式治疗所有的患者，其结果当可想而知。