恶性胸膜间皮瘤的临床分期及治疗原则的探讨

天津市胸科医院胸外科 卢喜科 张逊

恶性胸膜间皮瘤（malignant pleural mesothelioma MPM）是一种少见的但恶性程度极高的胸部疾病。肿瘤来源于胸膜表面的间皮细胞。其发病率占胸膜肿瘤的5%。分为局限性和弥漫性两种，前者多为良性以手术为主，一般预后良好。后者多为高度恶性，治疗上多以综合治疗为主，但其预后较差。我院胸外科近15年来手术治疗MPM共30例。本文主要其治疗原则及临床分期与预后的关系。

1． 材料和方法

我院胸外科自1990—2005年15年间共手术治疗MPM30例。男21，女9，年龄39—76岁，中位年龄58岁。手术：胸膜肺切除5例，肿瘤切除+胸膜剥脱术9例，姑息性肿瘤切除11例，开胸肿瘤活检+胸膜固定术5例。病理分型：上皮型17例，肉瘤型4例，混合型9例。15例术后给予以铂类为主的化疗方案1-3疗程，5例接受放射治疗。根据UICC推荐的MPM肿瘤分期法分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期15例，Ⅲ期9例，Ⅳ期1例。

2． 结果

围手术期死亡1例，手术死亡率3.3%。余29例生存2-40个月，中位生存期11.6个月。1、2、3年生存率分别为51.7%、31%、10.3%，5年生存率为0。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期1年生存率分别为80%、46.7%、44.4%。2年生存率分别为60%、33.3%，22.2%，3年生存率分别为40%、0、4%。1例Ⅳ期病例生存7个月。预后因素的单因素分析中Ⅰ期与Ⅱ、Ⅲ期之间预后有显著性差异（p=0.016），但Ⅱ、Ⅲ期之间差异不明显（p=1.66）。病理类型与预后分析中三者之间无统计学差异。

3． 讨论

手术切除被认为是治疗恶性胸膜间皮瘤的主要治疗方式。但本组病人手术后生存率明显底于胸部其他恶性肿瘤，3年术后生存率仅为10.3%，5年生存率为0。胸膜肺切除术其切除范围应包括胸膜、肺、心包及膈肌等受侵部位，是根治性肿瘤切除的规范性术式。但此种手术病人创伤大，对病人身体器官耐受性要求较高。临床上能接受此种手术的病例较少。本组5例病人接受此手术，其中1例病人由于术后渗血较多伴心肺功能衰竭而死亡。另4例术后生存均未超过2年。胸膜剥脱术适用于病变范围不大且无外侵的病例，但术中因大部分病人脏层胸膜剥离时顾忌肺损伤，而不能达到“根治”切除的目的。其术后生存率也较低。姑息性肿瘤切除及胸膜固定术本身属于减症治疗，其疗效更不满意。因此，单一手术治疗胸膜间皮瘤，无论是胸膜肺切除或是胸膜剥脱术都不能延长患者生存期。

1976年Butchart首先提出一个MPM的临床分期法：Ⅰ期，病变局限在胸膜腔内。Ⅱ期，病变侵犯胸膜以外组织，包括胸壁、肺及纵隔组织。Ⅲ期，病变通过膈肌侵犯腹腔或侵犯对侧胸膜。Ⅳ期，远处血性转移。临床上应用较为广泛。但也有人认为它不能够准确定义局部肿瘤的扩张程度和淋巴结转移情况，而且此分期法不能反映肿瘤分期与预后的关系。1990年UICC和美国癌症联合会联合推出一个基于TNM的肿瘤分期法，并于1997年进行修订。该分期T分期类似于Butchart分期，N分期则与非小细胞肺癌（NSCLC）的分期相同。但由于MPM与NSCLC的生长特性和淋巴结转移途径等生物学特性的不一致，也影响了此分期的临床实用性。以上分期多为术后分期，由于术前从影象学上不能提供淋巴结转移的证据，不能进行很好的进行分期，故其临床意义不大。因此我们认为恶性胸膜间皮瘤应以综合治疗为主，其肿瘤分期对预后分析仅提供参考价值。