神经内镜技术的临床应用

神经内镜技术问世已百年，其真正快速发展却只有20年的历史，尤其近10年，随着技术、设备、器械的不断进步，神经内镜技术已成为微创神经外科技术的一个重要分支，在许多常见神经外科疾病的治疗中，发挥着越来越重要的作用。

目前，神经内镜技术的适用范围主要包括：

1 梗阻性脑积水

脑积水成因复杂，故治疗困难。脑室-腹腔分流术虽广泛用于临床且效果满意，但其并发症不容忽视。随着神经内镜技术的发展，神经内镜下第三脑室底造瘘术（ETV）已成为治疗梗阻性脑积水的主要方法。该技术更接近脑脊液循环的生理状态，避免了植入分流管及其相关并发症。应用神经内镜治疗脑积水的手术还包括导水管成形术、透明隔造瘘术、脉络丛烧灼术等。脑室-腹腔分流术中亦可辅以内镜在直视下放置分流管。脑室-腹腔分流术后出现分流管功能障碍时，还可借助神经内镜进行脑室端分流管的调整或拔除，降低了发生脑室内出血的可能性。

2 颅内囊性病变

2.1蛛网膜囊肿：

症状性或进展性蛛网膜囊肿需要手术治疗，常用的手术方法包括囊肿-腹腔分流术、开颅显微手术及内镜手术。目前多主张在神经内镜直视下行“囊肿壁部分切除+囊肿-脑池造瘘术”，采用小切口小骨瓣，应用神经内镜技术先行囊壁大部切除，然后囊壁造瘘，使囊肿腔与脑池或蛛网膜下腔交通，从而缩小或消除囊腔、缓解囊肿对周围结构的压迫。与开颅显微手术相比，内镜手术通过一个骨孔即可完成，手术时间短、创伤小；与囊肿-腹腔分流术相比，疗效相似，但可以避免分流手术可能出现的感染、永久性植入异物、分流管堵塞等并发症。

2.2鞍上池囊肿:

又称第三脑室囊肿、鞍上蛛网膜囊肿或鞍上-桥前蛛网膜囊肿，起源于桥前池并向上发展，可导致视力损害、内分泌功能异常、颅内压增高甚至脑积水。神经内镜手术是目前治疗鞍上池囊肿的首选，即在神经内镜直视下行囊肿-脑室造瘘术或脑室-囊肿-脑池造瘘术，与其他治疗方法相比，具有微创、疗效确切、并发症少、术后恢复快等优点。

2.3 脑室内囊肿：

脑室内囊肿根据其组织来源可分为脉络丛囊肿、室管膜囊肿和蛛网膜囊肿。脑室内囊肿易造成脑脊液循环通路堵塞，形成梗阻性脑积水。目前多采用内镜手术切除部分囊肿壁，使囊肿与脑室充分交通，恢复或重建脑脊液循环，解决梗阻性脑积水。

2.4 透明隔囊肿

透明隔囊肿可通过阻塞室间孔导致脑积水或压迫周围结构引起神经功能障碍。有症状的透明膈囊肿需要手术，手术方法包括：开颅手术、囊肿-腹腔分流术、立体定向手术及内镜手术。目前内镜手术已成为治疗透明膈囊肿的主要方法，即采用神经内镜技术在囊肿侧壁开窗，使囊肿与侧脑室充分交通。与其他治疗方式相比，内镜下透明隔囊肿开窗术具有微创、直视、无需留置分流管、并发症少等优点

3肿瘤

⑴颅底肿瘤：

垂体瘤：尽管显微镜下经鼻蝶切除垂体瘤的技术已很成熟，神经内镜的应用还是在一定程度上促进了垂体瘤手术效果的提高。内镜手术无需使用扩鼻器，可以最大限度地保护鼻腔正常结构。利用内镜的角度及鱼眼效应，便于近距离显露病变，增加了显露范围，提高了全切除率。

随着颅底解剖学研究以及内镜技术的发展，内镜下扩大经鼻蝶入路可显露从额窦后壁到寰椎、从中线到两侧颈静脉孔区及下颌关节的颅底区域，已用于前、中颅底及斜坡肿瘤（如脊索瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤等）的切除，而与术中导航、超声、立体定向、开放式MRI等技术的联合应用也为其安全性和准确性提供了保障。

此外，作为辅助工具，神经内镜还用于桥小脑角区肿瘤如听神经瘤、胆脂瘤、脑膜瘤的显微手术，利用神经内镜成角、广角的特点，术中可探查显微镜光线的盲区，发现并切除残余肿瘤。神经内镜用于囊性血管母细胞瘤有助于发现瘤壁结节。

⑵脑室内肿瘤：

脑室内肿瘤主要包括室管膜瘤、脉络丛乳头状瘤、星形细胞瘤、胶样囊肿、脑膜瘤等。神经内镜可用于侧脑室或第三脑室内肿瘤的活检和切除。与传统显微外科技术相比，神经内镜具有视野更加宽阔、可近距离辨认肿瘤和重要结构、图像更清晰、皮层损伤小、可同期治疗脑积水等优势，但仅适用于直径小于2 cm且质地相对较软的实质性肿瘤，对直径超过2 cm或质地较硬或血供很丰富的肿瘤最好采用显微手术辅以内镜。

4 脑出血:

对于脑内血肿，利用神经内镜的近距离直接腔内照明，只需皮层小切口、轻微牵开脑组织，可供内镜及双极电凝或吸引器通过即可，减少了牵拉导致的皮层损伤以及脑水肿。采用内镜治疗脑室内出血，可直接清除积血，较快地疏通脑脊液循环通路，预防继发性脑积水。对于有分隔的慢性硬膜下血肿，常规钻孔引流常难奏效，采用软镜技术可在直视下打通血肿腔内分隔，有助于血肿的彻底引流。

5 脊髓脊柱疾病

神经内镜技术已用于脊髓拴系综合征、Chiari畸形、脊髓空洞症、椎间盘突出等疾病的治疗。

6 其他

神经内镜技术还可用于脑室内囊虫病、脑脊液鼻漏、脑室炎、脑脓肿、视神经管减压术、面肌痉挛和三叉神经痛微血管减压术等。

我院神经外科于2003年开始开展神经内镜技术并成立神经内镜中心，拥有德国STORZ神经内镜系统，是我省乃至西北地区较早开展神经内镜技术的单位之一，在单纯内镜手术以及内镜辅助显微外科手术方面积累了丰富经验，笔者近年也开展了脑出血、鞍上池囊肿、囊性血管母细胞瘤、胆脂瘤的内镜手术，疗效满意。

(转自西安交通大学医学院第二附属医院院报2012年4月)