宫颈冷刀锥切与LEEP术比较

对于治疗宫颈病变，这两种手术方法很常用的。由于各自手术经验所限，争议也很多，结合进修所见及个人心得体会，本人不揣冒昧，试述一二。

LEEP是电热圈环切术 (loop electro- surgical excision procedure, LEEP)的英文简称。上世纪90年代开始使用，与传统冷刀锥切相比，具有出血少、宫颈外观改变小、不需麻醉、费用低、可在门诊手术等优点。高频电刀通过LOOP金属丝由电极尖端产生超高频(微波)电波,在接触身体组织的瞬间，由组织本身产生阻抗，吸收电波产生高热，使细胞内水分形成蒸汽波来完成各种切割、止血等手术目的，对切口边缘组织的病理学检查影响很小。本质上就是高频电刀，与我们普通手术用的单极电刀没有本质区别，不同的是刀头有多种类型，根据手术需要，有环形、球形、针形、三角形、旗帜形等，也可根据需要将电切环丝捏成相应的形状，但经常这样会将环丝掰断。

LEEP刀的适应症：粗略划分，主要分为诊断性和治疗性LEEP。作为诊断的LEEP的适应症是：1. 2次以上细胞学异常，HPV阳性但阴道镜不满意或活检阴性的患者，或老年妇女鳞柱交界在颈管内或病变延及颈管；2.ECC（宫颈管诊刮）阳性或不满意；3.细胞学、阴道镜检和活体组织检查三者不符合或不能解释其原因；4.病变面积较大，超过宫颈1/2者；5.怀疑或不能除外微小浸润癌且病变面积小可完整切除；6.对于阴道镜检查满意、镜下图像考虑CINⅡ-Ⅲ者，也可直接行诊断性LEEP术，缩短诊治周期，兼有治疗作用。作为治疗LEEP的手术指征： 1.组织学活检为CINⅠ、阴道镜检查不满意者，或年龄较大的CIN Ⅰ-Ⅱ患者；2.组织学活检为CINⅠ、病变持续存在达1 年以上者；3.组织学活检确诊为高度鳞状上皮内病变HSIL(CINⅡ、Ⅲ、原位癌) 者；4.锥切标本切缘阳性者（首选4～6 个月的阴道镜随访或ECC，也可重复性锥切）；5.妊娠期高度怀疑宫颈浸润癌者（仅提倡宫颈诊断性切除，不提倡大锥切，建议用LEEP 或冷刀锥切术）；6.在非CIN及肿瘤病变方面，主要有慢性宫颈炎症伴宫颈肥大明显、有症状者，物理治疗效果欠佳，可采用LEEP术，有利于宫颈成形。

能量是LEEP刀的特点，既是其优点也是其缺点，优点是带电后利用刀头与组织接触后产生的瞬间高温，在使组织汽化、产生切割作用的同时，凝闭邻近细小血管，切面碳化，有出血少、视野清晰的优点。出血多者可即时电凝止血，不需缝合，节省时间。缺点是能量作用下切缘碳化，组织破坏，对病理切片阅片可能会有影响。但也有不少报道认为，LEEP刀切除后的组织热灼伤很小，与激光手术相比，组织的切割边缘碳化很少，对活检影响不大。

因术后残余宫颈不需缝合，宫颈创面愈合后塑形较好，很漂亮。部分患者会出现颈口处凸起半球形肿块，常误诊为宫颈息肉，但比息肉硬，组织成份以纤维结缔组织为主，是由于子宫颈管粘膜瘢痕过度增生、外翻所致，与切除深度不够有关。

LEEP另一个广受诟病的原因是切除的深度。在LEEP出现的早期，很多培训班讲课对于切除范围都是这样要求的：切除的组织呈钮扣形或半球形，深度约0.5cm。这种理念个人猜测，可能是作为一个新事物，大家对它的认识不够全面，仅仅把它作为一个微波、激光、冷冻、电烫等物理治疗的替代方式，破坏性切除浅浅一层去除表面病变组织即可。对于以颈管内病变为主者还是建议行宫颈锥切，因为这样才能切的够深。甚至现在，有些知名教授还把一个宫颈管腺癌的差点漏诊归罪于下级医师的手术方式是选择了LEEP而没有选择宫颈锥切。

至于切除范围，也有人认为，宫颈过于肥大者不适合使用LEEP，理由是电切环大小有限，常用的三种型号电切环从大到小分别是20*15mm、15*12mm和10*10mm(宽*深)，最大号电切环宽约20mm，如果CIN病变达到或超过14mm，加之手术要求是切缘距病变区外3-5mm的限制，要求切除的宽度超过20mm，岂不是无法切除？

对于这些问题，在我看了一些医生手术后有了新的认识，这些医生都是长期从事宫颈疾病治疗方面的高手，对这方面有足够的发言权。因为可以随意掌握手术的范围和深度，这些问题对于他们来说根本不算问题。

先说切除范围，如果病变区面积较大，常规方法无法完整切除，主要有两种方法可以采用。一种是以宫颈管口为中心刀头作半径旋转来切，这样环的宽度等于要切除圆的半径，一般采用15mm电切环即能完成对大部分宫颈的环切。20mm电切环能切除更大面积，但电切环过大，活动范围受限，不易控制精度，过小则切除范围不够，所以应该根据宫颈病变大小选择合适的电切环。依个人习惯，可以从12点或3点等处开始旋转一圈，切成完整的环，也可以从9点到3点先切半圈，再从3点到9点切另外半圈。另一种方法是分成几刀来切，一般分成三刀，运刀方向可横切也可纵切，但三刀的方向基本平行。横切和纵切的优缺点前文已有详述，这里不再多说。具体方法是：先从中间切，从宫颈的一侧边缘进刀，经过宫颈外口，到对侧边缘出刀，速度适中，不能过快也不能过慢，过快止血效果不好，容易出血，过慢局部组织烧灼过度，影响切缘判断；第一刀切好后形成两头钝圆、中间长方形的半个胶囊样凹槽。再沿凹槽两侧各切一刀，扩大凹槽边缘，就形成一个类圆形凹槽，达到切除目的。

第一种切法标本较完整，但电切环角度变换大，对技术要求高，同时位于颈管部分作为圆心的电切环易烧灼局部组织。第二种方法电切环角度基本不变，易于掌握，可根据需要对第一刀切除不满意的地方进行修整，宫颈塑形满意。美中不足的是标本较碎，可在送检标本时将切除各部组织分别装瓶标记（如左、右或上、下切缘*点到*点）后送检，也能弥补不足。如切缘阴性，也可减轻病人焦虑。如果高度怀疑宫颈浸润癌，估计不能一刀完整切除病变时，考虑到肿瘤治疗中要求整块切除的原则，此法也不适合。

再说切除深度，因CIN可向颈管方向浸润1.5～1.7cm，因此一般要求切除深度是2.0～2.5cm，考虑颈管腺上皮病变者要求切除的更深。而我们最大的电切环深度只有1.5cm，达不到怎么办？别急，也可以分层切除的。曾见到华西二院的冯余宽老师先用大的电切环将外面切过后，在创面的底部用小一号的电切环再补切一刀，总深度一般能达到2.0cm以上。苏州大学附属一院的王琳医生分享自己经验时也提到，对于需切除较深的病例，使用三个不同型号电切环，从外到内层层深入，最深可切到3cm以上甚至达峡部水平，完全可达到冷刀锥切的效果。

宫颈锥切术是国内外常用的传统治疗方法，欧洲曾广泛用于CIN的治疗。可采用电刀、一般刀片以及激光刀，为避免影响锥切边缘组织的病理评估，采用没有能量的一般刀片进行者，习称为冷刀锥切(Cold Knife Conization CKC)，尤其适合重度CIN III和AIS（宫颈原位腺癌），既可诊断，又可治疗。对于年轻未育妇女，微小浸润癌中如果只有极少的侵犯，也可以考虑锥状切除。马丁教授曾做过相关研究，对于Ia～IIa期年轻迫切要求生育的早期宫颈癌病人，结合新辅助化疗，仅行宫颈锥切＋盆腔淋巴结清扫，与宫颈广泛切除相比并发症更少，帮助不少女性完成了做母亲的心愿。

啰嗦了半天，小结一下：1、宫颈冷刀锥切与宫颈LEEP术各有其特点，LEEP的适应症逐渐扩大，很多方面可替代冷刀锥切；2、最关键一点，要把LEEP刀看做是“刀”，即一种工具，而不要把LEEP刀看成是“术”，即一种手术方式；3、虽然LEEP刀的已经可以做很多事情，但并不代表你都能做好，要根据自己对一种工具、手术方式掌握的熟练程度，以最有利于病人病情的原则选择最合适的方式。