二胎时代--乳腺癌患者还能不能再生育？

2015年10月29日，十八届五中全会决定，全面放开二胎政策。至此，实施了30多年的独生子女政策正式宣布终结。当天晚上就有患者发微信咨询我：“吕大夫，今天网上传来消息，二胎放开了，真的让人百感交集，能生的时候政策不允许，现在政策允许了又得了这个病，我已经做完手术14个月了，一直吃他莫昔芬，也一直有正常例假........”。

乳腺癌患者到底能不能生育？一直是一个比较纠结的问题。 目前年轻乳腺癌患者逐渐增多，在这部分患者中有相当一部分在诊断乳腺癌之前尚未生育，或者在治疗后仍有生育二胎的需求。在政策允许的“二胎时代”，这种需求更为明显。然而，乳腺癌是一个全身性、系统性的疾病，针对乳腺癌的各种治疗手段都有可能影响患者的生育能力。

孕期进行乳腺癌治疗是否会对母亲和胎儿产生影响？乳腺癌患者究竟该不该终止妊娠？生育还是生存，这是个难题。 关于乳腺癌与怀孕的关系，国内并没有太多的研究。但是国外一些指南和临床研究的结论可以供我们参考。

英国皇家妇产科医师学院(RCOG,Royal College of Obstetricians and Gynaecologists)在2011年更新了《乳腺癌和妊娠指南》。指南的证据来源是Medline，Pubmed，所有EBM综述，EMBASE和TRIP中的随机对照试验，系统综述、荟萃分析、队列研究和病例对照研究，数据大部分来源于2009年之前的临床研究。本文摘要了一些该指南的一些观点，也有参考其他的循证医学证据。

1. 尽管内分泌治疗后闭经对激素受体阳性患者预后有改善，但研究表明，治疗后生育并不影响乳腺癌患者的远期生存，甚至能够降低患者死亡的相对危险。

2. 有研究还提示，与一般人群相比，癌症患者所生育后代在遗传异常和儿童期肿瘤的发生率上，并无统计学意义上的显著差异。

3. 化疗和内分泌治疗对女性卵巢功能具有损害，但由于一些乳腺癌激素依赖的特点，卵巢功能的损害部分起到了内分泌治疗的作用。有一部分患者在综合治疗结束后，可能会停经，甚至失去生育能力。所以如果确诊乳腺癌之后，患者还有生育的计划，一定告知主管医生，在采用化疗和内分泌治疗之前，采用保护卵巢的方法。

4. 保护卵巢的方法可以使用戈舍瑞林、亮丙瑞林等药物（虽然这类药物并不能保护100%的病人的生育功能），这些药物需要在全身治疗前2周左右开始使用。也可以求助于辅助生殖技术（这个需要到生殖中心咨询）。

5. 《柳叶刀肿瘤》有文章指出：乳腺癌妇女在孕期可以接受治疗，不会增加胎儿和孕妇不良结局的风险，该项国际性研究8月16日在线刊登在柳叶刀肿瘤杂志上。然而，研究者确实发现宫内暴露于化疗的胎儿比未暴露的胎儿出生体重要低，也有更多的并发症，但是两组间没有显著差异。重要的是，没有重大的出生缺陷。

6. 但是鉴于国内的医疗习惯，大部分乳腺科医生不会建议患者在化疗和内分泌治疗期间去怀孕。尤其是在怀孕前3个月，这些肿瘤药物更有可能导致胎儿异常。

7. 怀孕期间不建议行骨扫描和盆腔X线的检查。

8. 正在服用他莫昔芬或使用赫赛汀的患者是不建议哺乳的。

9. 乳腺癌患者在怀孕前要咨询乳腺科医生和妇产科医生。

10. 服用他莫昔芬的患者，建议至少停药3个月之后再考虑怀孕。

11. 乳腺癌患者在准备怀孕之前，应做一些常规检查，排除肿瘤的复发和转移。

12. 已经确诊为晚期（4期）的转移性乳腺癌患者，不再建议怀孕。

13. 既往提示怀孕不增加乳腺癌复发的证据，都是在乳腺癌治疗完成后怀孕。所以有患者问如果中断乳腺癌的正常治疗，怀孕生育，之后再补充治疗。这样做会不会增加复发，我也没有查到资料。

14. 但是对于导管内癌和小叶原位癌的患者，我个人的观点是可以更放心的去怀孕。

15. 对于诊断乳腺癌后多久再怀孕，一般建议至少3年后。因为大部分乳腺癌的复发和转移时间发生在确诊后3年内。

16. 由于化疗和分子靶向治疗可能影响心脏功能，怀孕也会加重心肺负担。孕期要重视超声心动图的检查。

17. 乳腺癌术后生育了，能不能哺乳。目前认为健侧乳房哺乳是可以的，保乳手术的病人，由于患侧经过了放疗，放疗后的组织纤维化使很多患者丧失了患侧乳房哺乳功能。 乳腺癌患者要不要生育，尤其是一些年龄大一些的患者要不要趁着政策添一个二胎。确实是一个比较纠结的问题，在准备怀孕之前，一定咨询好自己的主管医生，因为他最了解患者的病情，也最好咨询一下产科医生，他会给一些产科专业的建议。

    
    

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