张宝善教授论保胆之二：为什么反对保胆取石？

以往对于胆囊结石的治疗，主要是以手术切除方法为主。并已成为大多数外科医生的共识和律条。若问为什么一定要切除胆囊？多数外科医生却回答不出来。其实来自过去古老的温床理论学说。 1882年，德国名医Langenbuch在欧洲完成了第一例胆囊切除术，并提出了胆囊结石治疗的治疗原则。Langenbuch在当时技术落后的情况下，认为切开胆囊取出结石保留胆囊的方法治疗不彻底，极易复发。故提出了“胆囊结石应该切除胆囊，不仅因为它含有结石而且因为它还能生长结石。”此即为著名的“温床学说”。此种理论一出，当时受到了许多医生的反对，认为这不是解决胆囊结石的合理的方法。争论一直持续了20年，加之在当时没有胆道镜技术的落后情况下，无法取净结石，无法解决术后极易复发的难题，也没有感觉到胆囊器官的重要性。直至Langenbuch 写出了专著，针对当时反对派无法降下术后胆囊结石的复发率，方才片面的奠定了温床学说。100多年来，成为外科医生的金科玉律，金标准。许多外科医生只是低头拉车，却从不抬头看路了，以至于到了盲从的地步。甚至对于新的内镜微创保胆取石术理论到来之际，采取了不听，不看，不说话的麻木不仁的僵化态度；反而讥笑新的理论是哗众取宠，标新立异；是脑子里进水等等。
其实，反对一律切除胆囊呼声一直没有停止过。我国胆道外科的老前辈冉瑞图教授和王训颖教授针对Langenbuch的温床学说也提出了异议。冉瑞图和王训颖教授在文中对胆囊切除术也提出了疑问：
1、胆囊切除所带来的医源性损伤问题还未完全避免；
2、功能型胆囊切除后，肠肝循环和脂质代谢的变化不能完全代偿恢复；
3、现已发现胆囊具有某些免疫功能，切除术对人体的长远影响值得研究；
4、胆囊结石是常见病多发病，病人众多，此法显然不是手术可以解决的问题；
5、成石性胆汁来自肝脏，从改正脂质代谢解决胆汁成分的思路发展看，比切除胆囊更为合理。
在20世纪90年代，北医大第一医院在具备了先进胆道镜技术条件下，设计和开展了新式保胆取石方法——内镜微创保胆取石术，联合了北京大学首钢医院，航天总医院，北京市第二医院等全国14家医院，大面积的开展了此项技术，终于找到了降低保胆取石术后复发率的科学技术，揭开了旧式保胆取石复发率极高的秘密，终于把保胆取石术后复发率降下来了。10年后随访结果提示：
1、内镜微创保胆取石术后，胆囊结石的复发率不高！仅为2-7％。
2、Langenbuch 的复发率不准确，绝大部分是残留率而不是复发率。
3、Langenbuch 当时的条件因无内镜是盲人取石,不可能取净结石，大部是残留结石。
4、Langenbuch 的理论主要的缺陷是忽视了胆囊功能的重要性。
5、Langenbuch 理论没有认识到切除胆囊的远期副作用。
近年来我国胆道外科大师黄志强教授对此问题也很感兴趣，提出了“有那么多胆囊结石需要切除吗？”“胆囊结石的形成是一个突发过程还是一个持续过程？”“腹腔镜切胆防癌合理吗？”作者认为，胆囊结石的形成若为突发过程，其复发率就与温床学说无关；新式保胆取石方法复发率不高就说明温床学说不准确，不能夸大，不能滥用，不可提倡。同样，单纯考虑温床学说而不考虑胆囊功能的重要性是此理论的最大缺陷。
黄志强院士高瞻远瞩，在《消化外科杂志》“消化外科迎接21世纪”的社论中指出：“外科文化”的“近视症”是外科的“唯刀主义”；“拒绝内窥镜”；“拒绝介入医学”等等；并呼吁：“一个传统的外科医生在面对新的医学革命大潮中，是坚守阵地还是来一个观念上的转变”？“当然，观念上的转变必定带来某些观点的失落感”。这是迎接21世纪到来的一个重要问题，我想答案应该是后者。让我们迎接伟大的保胆新时代吧！