室内传导阻滞

室内传导阻滞

疾病简介:

室内传导阻滞(intra ventricular block) 又称室内阻滞，是指希氏束分叉以下部位的传导阻滞。室内传导系统由三个部分组成：右束支、左前分支和左后分支，室内传导系统的病变可波及单支、双支或三支。

分支传导阻滞：正常情况下，左心室激动同步开始于分支进入部位，分支的传导延迟（束支阻滞）导致这些部位的激动先后而非同步激动。由此产生左心室早期就激动顺序异常，进而导致出现特征性ECG形态。

发病原因：

右束支传导阻滞较为常见，发生于风湿性心脏病、高血压性心脏病、冠心病、心肌病与先天性心脏病，也可发生于大面积的肺梗死，此外，右束支传导阻滞亦可见于无器质性疾病的正常人。

左束支传导阻滞常发生于充血性心力衰竭、急性心肌梗塞、急性感染、奎尼丁与普鲁卡因胺中毒、高血压病、风湿性心脏病、冠心病与梅毒性心脏病。左前分支阻滞较为常见，左后分支阻滞则较为少见。

临床表现(多发群体、疾病症状、疾病危害)

单支、双支阻滞通常无临床症状。间可听到第二心音分裂。完全性三分支阻滞的临床表现与完全性房室传导阻滞相同。由于替代起搏点在分支以下，起搏频率更慢且不稳定，预后较差。

诊断、鉴别诊断(辅助检查、疾病鉴别）

根据心电图进行诊断。

一、右束支传导阻滞（righ tbundle branch block，RBBB）：为右侧心室内传导系统任何部位传导延迟的结果。延迟可发生于右束支主干本身，希氏束，或右心室传导系统的远端，后者为右心室修补术后RBBB的常见原因，如法洛氏四联征的矫治术，RBBB的高发病率和右束支相对细弱有关。右束支阻滞在普通人群中经常出现，而且许多右束支阻滞的患者未发现结构性心脏病，右束支阻滞的高发病率和右束支的传导性能相对脆弱有关系。

二、左束支阻滞：可由心室左侧传导系统的多个部位传导阻滞或者延缓所致，包括：左束支主干、左室传导系统远端、以及希氏束-左束支延续段等。左束支传导阻滞的结果就是左室激动和复极明显重整，导致心电图QRS波形和ST-T段改变。出现左束支阻滞常预示患者有潜在的心脏病，心梗或心衰后出现左束支传导阻滞提示患者有更高的死亡率。

心电图特征：

完全性左束支传导阻滞：

⑴.QRS波群时间超过0.12秒；

⑵I, aVL, V5 和 V6 导联大的、增宽、顿挫的R波；

⑶小的或缺失r波在右胸导联（V1-V2）,跟随深的S波；

（4）V5-V6导联R波延长（>60ms）。

完全性右束支传导阻滞：
⑴.QRS波群时间超过0.12秒；

⑵.V1、V2呈rsR（M形）形，R波一般占时较长且电压较高，或仅出现宽有切迹的R波;

(3)I和V6导联S波增宽大于40ms;

(4) V1导联R波增宽大于50ms，V5-6导联R波宽度正常

左前分支阻滞诊断标准：

1.额面电轴（-45，-90）

2.AVL成qR型；

3.QRS波时间小于0.12秒；

4. AVL导联 R波峰时间大于等于45ms。

左后分支阻滞：

1.额面电轴（+90，+180）；

2.I、AVL成rS型且III、AVF成qR；

3.QRS波时间小于0.12秒；

4.除外其他引起电轴右偏的原因（如右室负荷过重，侧壁心肌梗死）

多分支阻滞：是指一支以上传导系统出现延迟或阻滞，是指左束支、左前分支、左后分支和右束支。传导延迟在任何2支称为双支阻滞，在任何三支，称为三分支阻滞。双束支阻滞是指患者同时出现右束支阻滞及左束支阻滞。双支阻滞或双束支阻滞可为间断性，在心肌缺血或原发病加重的情况下可变为持续性三分支阻滞。

右束支+左前分支阻滞：右束支阻滞图形+电轴左偏超过—45⁰

右束支+左后分支阻滞：右束支阻滞图形+电轴右偏超过+120⁰

单独左束支阻滞：可能由于同时阻滞左前分支及左后分支

疾病治疗

药物治疗：一般无效。

1、原发病的治疗：冠心病急性心肌缺血者应尽快改善心肌供血状态，药物所致者停用可能加重传导阻滞的一切药物。

2、合并症的治疗：如有心力衰竭则按心力衰竭处理，有其他心律失常者按心律失常章节进行治疗。

3、安置人工心脏起搏器：双束支以上传导阻滞且有心源性脑供血不足病史者应考虑安装永久起搏器。

慢性束支阻滞的这患者如无症状，无需接受治疗。双分支与不完全性三分支阻滞有可能进展为完全性房室阻滞，但是否一定发生以及何时发生运难以预料，不必常规施行预防性起搏器治疗。急性前壁心肌梗死发生双分支、三分支阻滞，或慢性双分支、三分支阻滞，伴有Adams－Stokes综合征发作者，则应及早考虑心脏起搏器治疗。

慢性束支传导阻滞的患者如无症状，无需接受治疗。急性前壁心肌梗塞发生双分支、三公支阻滞，或慢性双分支、三分支阻滞，伴有Adams-Stokes综合征发作者，则应及早考虑心脏起搏器治疗。

患者有室内传导阻滞，出现心衰，根据手术指征，可考虑心脏再同步装置（CRT）。

参考文献:

1. 陆再英，钟南山。 内科学。 第七版。 北京：人民卫生出版社，2008-1.p214-217.

2. Robert O. Bonow, Douglas L. Mann, Douglas P.Zipes, et al.BRAUNWALDS HEART DISEASE .Ninth edition.2012; p143-149.

3.郭继鸿，张萍主译。临床心脏电生理学技术和理论。第三版。天津科技翻译出版公司出版，2005,P101-129.