脊柱结核耐多药性的治疗问题

(一)化学治疗：

耐多药脊柱结核化疗方案的制定，原则上以药物敏感试验和既往用药史为基础，以个体化为主体，并注意监测治疗效果，同时疗程延长至24个月，强化期至少为6个月。根据药敏试验选择尚未发生耐药的其他一线药物，再加上注射类药物比如左氧氟沙星或阿米卡星等，组成强化期至少含有4种有效药物，巩固期至少含有2-3种有效药物的化疗方案。化疗方案确定后，要注意保证方案能够按要求实施，故应尽可能地将患者纳入MDR控制策略(DOTS-Plus)，实施医务人员直接面视下督导治疗(DOTS)。静脉用药期间宜住院治疗，便于督导、观察和处理药物的不良反应。

(二)手术治疗：

手术治疗脊柱结核的传统适应证为：(1)有较大的寒性脓肿、经久不愈的窦道、较大的死骨、较大空洞特别是空洞壁硬化者；(2)脊髓或马尾、神经根受压者；(3)脊柱畸形及不稳定者。手术可以直接切除受侵病灶，减少结核菌的体内播散，达到治愈结核的目的。这在耐多药脊柱结核患者中意义尤为重大。另外通过内固定技术及植骨融合技术，可以重建脊柱稳定性，改善畸形，有助于病变的控制。但对于耐多药脊柱结核，应尽量避开病灶安放内固定可能是一个比较安全的选择。内固定节段的选择需根据病变椎体的范围以及后凸畸形的程度综合判断。植骨融合材料以选择自体骨髂骨或肋骨为宜，对于缺损巨大的患者，可以选择填充自体骨的钛网。但对于内固定及植骨的选择目前仍缺乏统一的量化标准。

(三)手术时机的选择：

手术时机的选择首要的是抗结核药物的治疗时间。抗结核治疗是治愈脊柱结核的关键，并贯穿整个治疗过程，对于具备手术指征的患者来说，早期规律的抗结核治疗，观察药物治疗起效、有效时间以及结核获得控制的时间对于手术成败有着重要意义。耐药结核则需要增加二线或根据耐药谱给药，但具体药物起效、有效需多长时间未有定论，尚需根据患者一般状况及实验室检查具体确定手术时机。我们认为在抗结核药物治疗的前提下，体温得到控制(38℃以下)是手术时机选择的关键指征；另外疼痛缓解亦可视为结核得到有效控制的一个重要指征。红细胞沉降率及C反应蛋白是手术时机选择的必要指征，红细胞沉降率正常不是手术时机选择的指征，通过抗结核治疗，红细胞沉降率处于持续下降期则说明结核菌得到控制，局部病灶不会进一步快速发展，此时可以选择手术干预。脊柱结核尤其是合并截瘫的手术时机选择很重要，对于截瘫的恢复机会稍瞬即失，因此在有效结核药物控制下早期手术治疗是截瘫恢复的关键。但一味追求脊髓神经功能的过早恢复，造成结核复发或播散更得不偿失，如何在控制好结核的情况下尽早行脊髓神经减压术是这类患者手术时机选择的难点，有待以后的深入研究。因此对于急性脊髓损伤的结核患者可以适当的早期手术治疗，但必须在常规化疗的基础上再增加1-2种组成五联至六联化疗方案持续至少1-2周方可以保证手术的顺利实施。对于耐多药脊柱结核患者，合并其他处结核或其他疾患，如体质虚弱，卧床后体质下降快，手术耐受力差，如何在术前快速控制其他处结核及改善体质，也是影响手术成败的必要因素。而对于综合医院骨科来说，在确诊脊柱结核的同时，需要仔细评估肺部情况，是否合并肺结核，是否排菌有传染性，是否合并其他部位结核尤其是否合并结核性脑脊髓膜炎，均需一一评估，以不至于术后出现意想不到的后果。