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医学科普

癌痛不要忍

发表者:毛鹏 人已访问

提到癌症,尤其是实体瘤,民间往往会有这样的说法:这个病是痛死的。的确,癌痛是一个折磨着千千万万癌症病人的问题。有数据显示,我国每天约有上百万肿瘤患者遭受癌痛折磨,晚期为甚,其中30%45%为严重疼痛,不少患者痛不欲生。中日友好医院全国疼痛诊疗中心毛鹏

那么,是什么原因,让那么多癌症病人还在苦苦忍受癌痛的折磨呢?在临床中,我遇到的,不外乎以下这些情况:

1.逃避忍痛的观念。有些患者和家属认为疼痛是癌症病情恶化的征兆,采取逃避的心理状态对待疼痛的出现,自我否定疼痛的存在或疼痛强度,使疼痛的评价与实际疼痛强度存在差异,导致止痛药的使用剂量不足。其实,这个说法并不准确。癌痛严重与否,还与癌细胞侵犯的具体位置有关。如果侵犯神经,疼痛经常会比较明显。如果侵犯其他部位,也可能出现病情加重,疼痛却不明显的现象。

2.疼痛剧烈时才用止痛药。事实上,及时、按时用止痛药更安全有效,而且所需的剂量也较低。长期得不到止痛的患者,容易出现焦虑、寝食难安,影响生存质量,而且由此引起的消瘦、衰竭,使其不能耐受原发病的手术和放疗、化疗。

3.止痛剂能使疼痛部分缓解即可。应用止痛剂的目的是缓解疼痛,改善生活质量。无痛睡眠是止痛的最低要求,理想的止痛效果除达到此目标外,还应争取达到无痛休息和无痛活动的目标,从真正意义上提高生活质量。

4.认为使用非阿片类药更安全。对慢性癌痛需要长期用止痛药的人,使用吗啡等阿片类药更安全有效。非阿片类药的不良反应容易被忽视,如胃肠道症状、肝肾毒性、出血风险等。其作用亦有封顶效应(即天花板效应:当药物达到一定剂量时,它的止痛作用就达到了顶点,此时再服用更大剂量的同类药物,止痛效果也不会增加),对中、重度的癌症疼痛患者,阿片类止痛药具有无可取代的地位。

5.进入癌症终末期才用大剂量阿片类止痛药。阿片类止痛药的用药剂量有较大的个体差异,少数患者止痛时需较大剂量。阿片类止痛药剂量上不封顶,若疼痛加剧,可增加药物剂量,以提高止痛效果。而对任何重度疼痛患者来说,若是止痛需要,都可以采用大剂量阿片类止痛药,以达到理想的疼痛缓解效果。

6.最安全有效的止痛药为杜冷丁。实际情况是,因毒性大、止痛效果差,世界卫生组织已将杜冷丁列为遏止癌症疼痛时不推荐的药物。

7.阿片类药不良反应太大,出现不良反应就自己停用。止痛药物大都有刺激胃肠黏膜、抑制胃肠蠕动、大便干燥等副作用,但是加用一些胃黏膜保护剂、胃肠动力药物和通便缓泻药,是有可能缓解的。除便秘之外,阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的。服用阿片类药物出现的呕吐、镇静等情况一般仅出现在用药的最初几天,数天后症状多自行消失。因此,癌症止痛治疗一开始,就应重视辅助用药的作用。

8.吗啡易成瘾,可能需要终身用药。正确观点是:对于癌痛患者来说,这时的关键问题已不是能否成瘾,而是有效止痛,使他们的生活质量有所提高。而且事实上,由于疼痛,癌症患者在应用吗啡过程中也不会出现欣快感,目前吗啡已被列为常规止痛药物。试验研究和临床实践均证实,癌痛患者口服吗啡或应用透皮贴剂,极少成瘾。一旦使用阿片类药,如癌痛病因控制及疼痛消失后,随时可安全停用。癌痛患者长期使用阿片类止痛药,可能需要逐渐增加用药剂量,在疼痛缓解时也可以成功撤药,这种对药物身体依赖现象应与所谓的成瘾加以区别。

9.对止痛药使用理解不够,认为疼痛了再用药或者不规律用药。短效药要按时服,阿司匹林、扑热息痛、布洛芬、可待因、强痛定、曲马多、吗啡片等都是短效的,一般34小时就要服药一次,长效药则可以12小时用一次。近年应用缓释或控释技术可以使药物的有效成分慢慢释放,疗效更长久。如第一阶梯的芬必得、意施丁,第二阶梯的奇曼丁、双克因,第三阶梯的美菲康、美施康定等,这些药物的作用时间一般可维持12小时左右。

10.用了高阶梯止痛药后,就不能再用低阶梯的药了。正确观点:每个阶梯药物发挥作用的机理是不同的,高阶梯药物也不能阻断肿瘤引起疼痛的所有途径,所以第二、第一阶梯或第三、第一阶梯的药物往往需要联合应用,才能发挥应有的作用。

11.部分医务人员,缺乏癌症疼痛规范化诊疗知识,或对疼痛评价不标准,或给药剂量不足。要加强医务人员自身的培训,将准确评估疼痛视为合理有效止痛的前提。对癌症疼痛应强调常规、量化、全面和动态的评估。

12.病人或家属担心药费超出支付能力用不起。止痛药属于肿瘤科常规用药,大多属于医保报销范围之内,对此不应有过度担心。此外,国家正在不断扩大医疗保险的覆盖范围,近年内,越来越多的病人都有望得到及时、规范的治疗。

13.忽略对心理问题的及时处理。癌症患者大多长期承受癌痛折磨,很多人在精神上都受到打击,最终伴有或轻或重的抑郁、焦虑和烦躁等精神症状。止痛的同时口服安定、舒乐安定、阿米替林、多塞平、百忧解等,有镇静、改善心情的作用,还可以减少止痛药物的剂量,并能调节病人的精神状态,改善睡眠和提高生活质量。

14.麻醉药品管理“过严”,或涉麻药物供应不足。癌症病人晚期往往会转基层医院治疗,或者按照当地风俗习惯在家接受护理。而我国用于肿瘤患者吗啡类止痛药的消耗量远远低于发达国家。很多麻醉、阿片类镇痛药物需要在医院才能开具,针剂不能带出院,口服药和贴剂出院带药有限量,门诊开药需要办理毒麻卡。患者和家属对流程了解不够,或者病人所在地远离医院,交通不便,癌痛患者出院后获得药品困难。

15.对镇痛手段的知识了解不足。除了口服或静脉注射药物之外,还有神经阻滞、静脉镇痛泵及蛛网膜下腔镇痛泵、消融和放疗等局部治疗、抑制骨破坏药物、辅助镇静药等多种镇痛手段。除了对肿瘤本身的治疗之外,要在规范化基础上强调个体化综合治疗。例如,对恶性肿瘤骨转移所致的剧烈骨痛,临床常选择阿片类止痛药与非类固醇类抗炎药联合用药。而伴有神经病理性疼痛的骨痛患者,尤其是伴发神经根损伤情况的,在用止痛药的同时,还应常规联合应用抗惊厥类或三环类抗抑郁等辅助药物,必要时辅以影像如CT或超声引导下微创介入技术、粒子植入技术和放化疗等手段。

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发表于:2016-12-21 20:44

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