男性不育症

男性不育症是指夫妻婚后有正常性生活，未采用任何避孕措施，由于男方原因而致妻子不受孕者。鉴于正常夫妻婚后不避孕，1年内约有80%、2年内约有90%可实现妊娠，所以以前曾经把婚后同居时间限定为2年。后来世界卫生组织将男性不育症的婚后同居时限定义为1年，借以提倡对不育症进行早期诊治。如果夫妻婚后1年未孕，应积极到医院进行咨询和检查。

男性不育症根据临床表现分为绝对不育和相对不育；根据病程可分为原发不育和继发不育。不育症是一种常见病，据世界卫生组织估计,在育龄期约有8%的夫妇患有不育的疾患，据此推算全世界约有5000万—8000万人患有不育问题，并且呈逐年增加趋势。其中男性原因导致不育比例一般不低于50%，说明男性和女性一样，在不育的疾患中,具有同等重要的地位，在不育症的诊治中，应对夫妻双方作为一个整体予以考虑。

(一)病因

男性不育症的病因，由于作者不同，可有多种分类法。经简化后，一般可分为三大类。

1．睾丸前原因

睾丸前病变：指男性性腺轴系睾丸以上部位的病变，主要为下丘脑和垂体的病变，即所谓内分泌性不育。如Kallmann综合征，青春期延迟症，垂体性巨人症、侏儒症等。临床表现为垂体功能减退，FSH和LH（或单独LH）及血清睾酮浓度低下。生精功能障碍，睾丸小而软，缺乏第二性征或出现阳萎。

(1)卡尔曼氏综合征和特发性低促性腺激素性性腺机能低下症:卡尔曼氏综合征(Kallmann syndrome)为低促性腺激素性性腺机能低下的一种综合征,伴有或不伴有嗅觉障碍, 具有促性腺激素释放激素(GnRH)分泌障碍所致的性腺功能低下的临床表现,由于患者均有睾丸功能低下,表现为性器官,第二性征发育不良及不育。

(2)高催乳素血症:由各种原因引起机体内催乳素增多,如下丘脑和垂体疾患,某些内分泌疾患如原发性甲状腺机能低减,药物如雌激素,西米替丁也可引起血催乳素增高,还有一些内科疾病如肝硬变,慢性肾衰等,或引起下丘脑催乳素释放抑制因子减少,或引起垂体催乳素分泌亢进等,而导致高催乳素血症,女性可发生闭经与不孕,而对男性催乳素可影响男性下丘脑-垂体-睾丸生殖性腺轴的功能,其作用几乎涉及男性生殖的各个环节,高催乳素血症可导致男性性发育延迟,性欲减退,勃起功能障碍,精液减少,甚至无精而不育。少数患者还可表现为泌乳,乳房发育等。睾丸前病变大多是可以治疗的。

2．睾丸原因

睾丸部位病变，是引起不育的主要病变，包括：遗传性病变，如克氏征，Y染色体微缺失；先天性病变如：隐睾，感染性病变如睾丸炎；血管性病变如睾丸扭转，精索静脉曲张以及免疫性及原因不明的特发性病变。此类疾患除精索静脉曲张外，大多没有太好的治疗方法。

1）克氏综合征

克氏综合征(Klinefelter's syndrone)是临床上非梗阻无精子症中,最常见的病因,也称为先天性曲细精管发育不全,其发病率约为男性人口的0.2%,在576个男性活婴中,约有1例,其典型的临床表现是,小而硬的睾丸,男子乳腺发育和无精子症。克氏征是染色体数目畸变引起的疾病,表现为较之正常多出一条以上的X染色体，其典型的核型是47,XXY。

2）隐睾

隐睾或称睾丸下降不全是男性不育常见的病因，可表现为单侧隐睾和双侧隐睾。隐睾发生的原因目前尚不十分清楚,可能引起睾丸下降不全有多方面的因素,由于睾丸下降受内分泌激素的调节,因此内分泌异常如促性腺激素及睾酮分泌不足,则可能引起隐睾,所以下丘脑-垂体障碍患者,雄激素合成障碍的患者易伴有隐睾,此外解剖学异常以及腹部压力下降(如梨状腹综合征)亦可为隐睾的原因。

隐睾约占男性不育患者的8.5%。这是由于隐睾睾丸长期处于温度高于阴囊的腹部腹股沟部,影响了睾丸的正常发育,并产生一系列的病理变化.据一份78例隐睾睾丸病理性检查的资料表明,28%表现为中等度的功能低下,60%为唯支持细胞综合征或生精停滞。病人的精液检查可为无精子症,少精子症,少弱精症等。

除不育外,隐睾睾丸容易癌变,有人统计599例隐睾患者中,28%发生了睾丸肿瘤,隐睾患者罹患睾丸肿瘤的可能性,为正常人的4-5倍。

3）精索静脉曲张

多见于青壮年,其发病率为10-15%,而在不育男子中可达40%左右,80-98%的精索静脉曲张发生于左侧,双侧为20%,而右侧仅为2%。

精索静脉曲张在男性不育病因,仍不十分清楚,可能与下列因素有关：由于血液返流和淤滞,使阴囊内温度上升,引起睾丸曲细精管萎缩,影响了精子的生成,其次有毒物质及血液滞留,引起睾丸血流动力学改变,使睾丸缺血缺氧,同时也干扰了睾丸间质细胞内分泌功能,这些不良影响,也波及到附睾,使得附睾的功能也下降,因为左侧与右侧的精索蔓状静脉丛有丰富交通支,所以一侧的病变,也会影响到对侧,而使双侧睾丸附睾同时受损。

本症部分病人因不育而就诊,其精液检查可为无精子症,少精子症,弱精子症，体检可见患者病侧阴囊下垂,并可触到呈蚯蚓团块状的曲张静脉,平卧则消失或缩小,若平卧后,曲张的静脉无变化,应考虑由于腹部肿瘤压迫所致的症状性精索静脉曲张之可能。精索静脉曲张诊断容易,但要注意只有精索静脉曲张伴有精液异常,才可认为是不育的原因。

3．睾丸后病变

包括输精管道的梗阻性病变（先天性及获得性），附属性腺感染，精子转运障碍等。

1）精道梗阻

2）男生殖系附属性腺感染

3）精子转运障碍

4）免疫性不育

二.男性不育的诊断

(一)病史采集

与临床其它疾病一样,病史采集对不育症的诊断具有十分重要的作用,非其它方法能够代替的,应予充分重视。在估测不育时间时,应注意排除避孕时间。对患者的婚姻史性病史的询问不仅要细致,而且要注意方式。注意环境因素对患者的影响如高温,放射线接触以及不良的生活习惯如酗酒吸烟等。既往史如腮腺炎,隐睾及疝手术史也应注意.为了避免病史的遗漏,可以参考有关资料,制定一个采集病史的提纲及病历格式,是非常有用的。

(二)体格检查

首先要注意患者的全身情况，营养,体型, 第二性征及外生殖器发育，有无性腺机能减退的征象,嗅觉有无减退与缺失 ,生殖系统的检查,尤应重视,应仔细检查患者的外阴,阴囊,睾丸,附睾,前列腺,精囊。睾丸容积是个重要指标,在一定程度上,可以反映睾丸的功能,目前多采用睾丸容积测量计,来比测睾丸容积,我国学者测定国人正常男性睾丸容积平均为19.8±3.3毫升,若睾丸小于11毫升则为异常,另外睾丸硬度估测也很重要,由于在睾丸容积硬度检查中,容易受阴囊厚薄及室内温度的影响,需要检查者的小心细致和经验。

此外，附睾,输精管,阴囊以及前列腺精囊的的检查,亦十分重要,例如输精管先天性畸形--输精管缺如,大多通过体格检查而被发现的。

(三)实验室检查

(1)精液常规检查： 精液检查是估测男性生育能力,最重要,最实用的检查,在几十种有关生殖的实验室检查中,无疑地以精液常规检查最为重要,它是诊断男性不育,判断一个献精者的精液质量以决定取舍的主要检测项目,在大多数有关生殖及计划生育的科学研究中,多是以精液参数,作为一个金标准,分析实验的结果,探讨与其的相关性。但是精液常规检查有一定的局限性,有时并不能对男性的生育能力作出正确客观的判断,在检测中有较大的误差,因此要注意检验中的质量控制，有时需结合其它的检测,综合分析才能作出正确的判断。

(2)生殖内分泌激素测定:主要检测血FSH(促卵素),LH(黄体生成素),T(睾酮),PRL(催乳素)等激素的水平,而籍以了解,下丘脑-垂体-睾丸性腺轴系的功能状态,对临床诊断有一定价值。如:FSH,LH下降为低促性腺激素性性腺机能低下,表明病变在下丘脑或垂体.而FSH,LH升高,为高促性腺激素性性腺机能低下,表明病变在睾丸.若PRL升高,为高催乳血征,病变在垂体如垂体肿瘤。由于FSH,LH,PRL这些激素呈脉冲式的分泌,因而应多次或两次测定,当中间隔15-20分钟,以保证结果的准确。

(四) 特殊性检查

(1)输精管、精囊造影术:输精管精囊造影是一个损伤性检查,不仅可给病人带来痛苦,而且检查中的不慎操作甚至可引起输精管梗阻,因而应严格选择适应症。

(2)睾丸活检:除精液分析外,睾丸活检可能是男性不育症最重要的检查手段.通过睾丸活检,可以了解睾丸病理变化,精子发生状况,明确病变部位,进行定量组织学分析,评估预后.

（3）B型超声及多普勒检查：在泌尿男生殖系的检查诊断上具有非常重要的用途和价值，可用于精索静脉曲张，阴囊内容，前列腺精囊的检查，可运用梗阻性无精子症的诊断等，B超检查具有无创性，简单方便和可重复性，而为诊断提供重要信息，且相对价廉。

三、男性不育的治疗

由于男性不育系因多种病因所致,应根据不同的病因,采用不同的治疗方法.如矫正畸形,解除精子的转运障碍,改善生精功能,提高精液质量,解除精道梗阻等。由于大多数不育疾患，除不育外不影响身体健康，因而不必拘泥治“本”，只须治“标”解决不育就行了。

(一)一般治疗

(1)纠正一些不良的生活嗜好,如:吸烟,酗酒,吸毒,桑那浴,食用生棉子油及服用影响生育的药物。

(2)避免接触放射线,微波,红外线,高温环境等。

(3)性生活指导:对性生活频率过低的夫妻,应劝其适当增加性交次数,并注意排卵期性交,对因缺乏性知识而致性功障碍及不射精者,应予指导。

(二)药物治疗

用于男性不育的药物甚多,大致如下:

(1)内分泌药物治疗

1)促性腺激素释放激素(GnRH):是下丘脑分泌的具有高度活性的十肽化合物,可以刺激垂体分泌LH,FSH,而用于治疗低促性腺激素性性腺功能低下如:Kallmann氏综合征及特发性低促性腺激素性性腺机能低下。由于人体下丘脑GnRH系以脉冲式予以发放,故在治疗上采用”人工下丘脑”技术,以一个便携式微量输液泵,间断的向体内注入GnRH药物,模拟此生理性脉冲,使其达到最佳生理效应,剂量为5-20µg/每脉冲,每120分钟一次,疗程2年或2年以上.此种治疗效果很好,几乎所有这类病人,都能使精子发生,甚至能引起妊娠。

2)促性腺激素(HCG/HMG):HCG为人绒毛膜促性腺激素,属多肽类激素,为一种水溶性的糖蛋白,由人体胎盘滋养层分泌,从孕妇的尿中提炼出来,HCG的生理作用与LH相似,有很高的LH活性及少量的FSH活性,HMG称为人绝经期促性腺激素,系由绝经妇女的尿中提炼出来,具有等量LH和FSH活性,如HMG 75IU,即含有LH和FSH各75IU.,HMG和HCG用于促性腺激素缺乏的补充治疗,如上述的Kallmann氏综合征和特发性低促性腺激素性性腺机能低下,其剂量为HCG 1000-2500IU每周二次,HMG 75-150IU每周三次,也能收到很好的效果。

3)克罗米芬(Clomiphene):为一种非类固醇化合物,其化学结构与己烯雌酚类似,在下丘脑和垂体部位与雌激素受体竞争性结合,消除了循环中雌二醇的正常负反馈抑制,故GnRH分泌增加,促使LH,FSH水平上升,用于治疗男性不育症,改善精液质量,其疗效文献报告很不一致,有的认为疗效很好,而有的则认为无效.用法为:50毫克每日一次,连服3-4个月。

4)它莫西芬(Tamoxifen):其化学结构与克罗米芬相似,是一种非类固醇化合物,也称为三苯氧胺,在体内与雌二醇竞争和其受体结合,而为雌激素的拮抗剂,用于治疗男性不育症,对精子密度<2000万/毫升,血FSH低者有效,剂量为20毫克/日。

5)溴隐停(Bromocriptine):为一种半合成的麦角生物碱,化学结构与多巴胺相似,为多巴胺受体激动剂,可直接作用于垂体,抑制催乳素(PRL)的分泌,用于治疗高催乳素血症所致的阳痿,男性不育症。

6)雄激素:治疗男性不育用于下列情况:原发和继发性性腺机能低下患者,以促进及维持第二性征发育,改善性功能,此外也用于伴有勃起功能障碍的患者,以改进其交媾情况。‚有些学者报告运用雄激素(十一酸睾酮)治疗男性不育症可以提高精子密度和减少畸形精子,有的学者认为精子在附睾中完成其成熟过程,而附睾的功能有赖于较高的雄激素水平,因此小剂量的给予雄激素,有利于精子密度及活力的改善。目前运用于临床的雄激素种类较多,其中十一酸睾酮口服后通过淋巴系统进入血液循环,避免了肝赃的分解,保持其有效作用,同时也避免了对肝脏的毒害,而适用于临床。

(2)免疫性不育的药物治疗

免疫性不育的药物治疗分为下列几种,一是针对免疫性不育的病因,如针对生殖系感染,前列腺炎,精囊炎,附睾炎等,采用合适的抗菌药物。其次是运用免疫抑制剂,以降低患者体内的抗精子抗体的滴度。肾上腺皮质激素是常用的免疫抑制剂,但也有运用硫唑嘌呤,环孢素及左旋咪唑的报告。肾上腺皮质激素的应用比较复杂,采用的药物有:强的松,甲基强的松龙,倍他米松,地塞米松等,给药方式有小剂量的维持疗法,大剂量或小剂量的短期给药。各种不同的给药方式,除考虑疗效外,最主要的是要防止激素的副作用。对免疫性不育,还有采用睾酮治疗,运用大剂量的睾酮,抑制精子产生,致成无精子症,而消除了抗精子抗体形成的原因,抗精子抗体减少甚而消失,停止睾酮治疗后,精子恢复到治疗前甚至更高水平,而抗精子抗体未能同步恢复,部分病人而有可能生育,睾酮剂量一般每两周250毫克,同时观察精子的消失情况。

(3)非特异性药物治疗

此类药物较多,简单叙述如下

1)维生素类:如维生素E和维生素C,维生素E被认为与生育有关,且其具有抗氧化作用而为人们所注意。维生素C与锌有关,可提高精液中锌与硒的含量,而能促进生育功能。

2)氨基酸类:如L-谷氨酸,精氨酸,这些药物曾被用于不育症的治疗,但多认为效果不明显。

3)锌制剂:锌与精子的生成与活动有关,对于精浆锌含量低下的病人,可能有一定效果。

4)酶制剂:三磷酸腺苷(ATP),辅酶Q₁₀这些药物参与精子代谢,为精子活动提供能量,有一定治疗效果。胰激肽释放酶属蛋白水解酶类,在体内具有广泛的生理作用,可以改善微循环,增加睾丸血供,促进生精细胞的生成及修复功能,可提高精子的数量及活力,口服剂量600单位/日。

（4）中医中药

(三)外科治疗

亦是针对不同的病因进行,如尿道下裂引起交媾困难,可予畸形矫正,此外手术还可用来促进睾丸发育,改善精子发生,恢复精道通畅等。

(1)隐睾的外科治疗:外科治疗的目的,不仅是为了促进睾丸的发育,而且还有防止睾丸损伤,扭转及癌变的作用。近年来对隐睾的手术时间,有越来越提前的趋势,这是基于隐睾睾丸在1岁时,就已经产生了超微结构的病理变化,所以主张手术在2-3岁时进行,甚至有主张于患儿10个月时,运用内分泌治疗,若无效.手术应在2 周岁前进行,手术方式可采用睾丸下降固定术.对于高位隐睾手术下降困难者,可运用显微外科技术,行睾丸自体移植术。

(2)精索静脉曲张的外科治疗:手术的目的在于阻止精索静脉返流,去除病因,减轻或消除睾丸的病理变化,改善生精功能.但在实际上学者们分歧很大.有人认为外科治疗是无效的,根本不能改善患者的生育状况,仅仅只能用来解除某些症状,如阴囊坠胀感等。与此相反,另一些人则认为精索静脉曲张,是男性不育的主要原因,因此所有的病人都应予外科治疗,无论其曲张的程度是轻还是重。还有一种折衷的观点,认为精索静脉曲张的手术,应选择地进行,如对重度和中度的精索静脉曲张患者,特别是那些没有什么明显的不育原因,且精液质量虽有不正常,但不是太严重的病人,应予手术治疗。对那些精子密度<5×10⁶/毫升,伴有高FSH水平者,手术是难以奏效的,手术方式目前仍多采用精索静脉高位结扎术,也有经腹腔镜行精索静脉结扎术,还有采用精索内静脉栓塞术者,依据病人的情况及医院条件而予选择。手术后精液质量的改善,多在6-12个月出现.尽管手术的效果一直有争论,但WHO组织的一个研究,仍认为手术是有效的,虽然效果不那么令人鼓舞,手术后的平均妊娠率达35%。

(3)精道梗阻的外科治疗:根据不同的梗阻情况给予相应的外科治疗。1)输精管吻合术:适用于因输精管结扎,炎症,先天性不连接所致的输精管梗阻不育患者。可采用目视下手术方式或显微外科手术方式。2)输精管附睾吻合术:适于附睾体尾部梗阻,可采用输精管附睾头部吻合术,其手术方式可以目视下输精管附睾头部侧侧吻合,或以显微外科技术行输精管-附睾管吻合术。3)射精管口的梗阻病变:可经尿道行尿道镜切开术,使射精管口恢复通畅。

(四)辅助生殖技术:

系指运用各种医疗措施,使不孕者受孕方法的统称,其中包括人工授精,体外受精和胚胎移植等。依据授精的部位可将人工授精分为:阴道内,宫颈内,宫腔内,输卵管内,腹腔内人工授精。依据精子来源可分为供精人工授精(AID),丈夫精液人工授精(AIH) 。依据精液使用方法不同可分为冻精人工授精,新鲜精液人工授精及优选精液人工授精。供精人工授精多采用冷冻精液作宫颈管内授精方式,而丈夫的精液人工授精多采用经过处理优选的精液,作宫腔内人工授精。

由于近年来辅助生殖技术的发展,过去某些必须应用供精人工授精的病人,现已可采用如卵泡内精子显微注射治疗,但大量的病人仍需应用供精人工授精,这是因为对某些病人来说,供精人工授精仍是唯一的治疗, 如男偶有严重遗传病,智力低下者,此外ICSI治疗的昂贵的费用非一般病人所能承受。供精人工授精合乎自然,费用低廉,疗效好应受到应有的重视。

(1)供精人工授精:是运用非性交的方法,将供精者的精子置入女性体内,使精子与卵子结合,而促成妊娠的一种治疗措施。

(2) 丈夫精液人工授精(IUI):其适应症为：男性因素:精液质量异常如少弱精症,畸精子症,精液容量过低,精液液化不良。其次为阴茎解剖学缺陷如尿道下裂及阴茎勃起障碍,逆行射精引起交媾困难和/或精液不能进入阴道。‚女性因素:阴道解剖学异常如阴道狭窄及痉挛所致的性交障碍。宫颈因素如宫颈狭窄,宫颈粘液异常粘稠而量少不利于精子通过。ƒ男女双方的因素:如免疫性不育,原因不明不育。„其它方式人工授精失败者。

(3)单精子显微授精技术(ICSI):自1978年体外受精-胚胎移植成功后,有关此方面的技术得以迅猛发展,其研究的重点,转向严重男性不育因素的治疗,例如梗阻性无精子症,严重的少,弱,畸精子症。为了克服精卵结合的障碍,经历了透明带部分切除(PZD)及精子透明带下注射(SUZI)等显微授精技术,1992年Palemo等将精子直接注射到卵胞浆内,获得成功分娩,经过几年来的不断改进,ICSI技术已成为治疗男性不育最有效的方法。