活血对药治疗眼底血证

活血对药治疗眼底血证

张玲，女，副主任医师，北京同仁医院（100730）。

【绝技妙法】

眼底出血即视网膜出血，中医称眼科血证，它是视网膜病变过程中的一个常见体征，可以是眼部疾病所致，如视网膜动、静脉的阻塞；静脉周围炎症，也可以是全身疾病所引起的眼部改变，如高血压病、糖尿病、肾病、血液病等。 根据施今墨老先生发展和推广对药在临床上的应用，我们选择了活血对药在眼底出血证中的具体运用，收益颇丰，现总结如下：

一 、眼底血证的辨证思路

（一）诊断审虚实

眼底出血有实有虚，实证多因火邪攻目、痰湿内聚，气郁血瘀，目窍不利而起；虚证主要由脏腑内损，气血不足，真元耗伤，精气不能上荣于目所致。临床上常见肝阳上亢、阴虚火旺、气虚血滞等多种虚实夹杂之证。一般高血压引起的视网膜出血，因较为顽固，是以肝阳上亢而致肝肾阴虚，故治疗时需平肝潜阳，配以滋肾益阴，治本与治标相结合；糖尿病所致的眼底出血，多因气虚血瘀，虚火上炎，灼伤目络，本虚标实，故治疗时需化瘀同时加以补气，总之，应在审清出血的虚实后，再随证灵活选用活血止血药物。

（二）、用药入肝肾

古人有“肝得血能视”“肝开窍于目”“肝气通于目”，肝为风木之脏，以血为本、以气为用，于脏腑间的联系复杂，于眼部血液运行与调节有最密切的联系，故治目不忘用入肝经、养肝血、和肝目、解肝郁、调肝气的药物，“肝肾同源”，因此，在肝肾辨证的基础上，在治疗中用归经入肝的活血药，归经入肝的温里药，归经入肝的理气药，归经入肝的清虚热药。

（三）、行气血为先

血是通过气的推动和固摄，相互协调作用来完成在脉中的运行，气滞和血寒均可使血液运行不畅而形成瘀血；离经后的血未能及时排出或消散，蓄积而成瘀血，血瘀和气滞互为因果或相兼为病，均可造成眼底血证。《古今医统》有“行血为治目之纲”，因此，调理气血是眼底血证的根本。

（四）、上病取其下

出血病证属“逆”的范畴，“逆”多指气血逆乱，气滞则升降出入运行失常,血溢脉外，久则成瘀，瘀血不去，新血难生；火性炎上，故有“目不因火则不病”又有“散热为目之要”总结前人治眼病的经验，眼底出血须用降气.降火.降血之法，引其下行则血能循经。

（五）分期治目

出血性眼病一般分为出血期即早期，瘀血期即中期，死血期即晚期，晚期因虚实夹杂，病程较长，病因复杂，愈后较差，又被称为干血期。早期一般多用活血止血的对药，中期一般多用活血温通的对药，晚期一般多用活血化瘀或活血益气的对药。

二、活血对药的用药思路

（一）必用活血药：引起眼底出血的病因虽多，但是血瘀是最主要，也是最重要的因素。在眼科专著《秘传眼科龙木论》中首次提出了“血灌瞳仁”等瘀血眼病，《原机启微》所列的“血为邪胜凝而不行之病”就是由热邪引起的眼科瘀血证，《古今医统》对眼科运用活血法，曾有“行血为治目之纲”之说，《读书随笔》所谓“每加行血药于补剂中，其效倍捷”，“脉络之中必有推荡不尽之瘀血，若不驱除，新生之血不能流通，元气不能复，甚有传为劳损者”。因此活血用药是眼底出血证中，临床应用最广的一种治法用药。

（二）选用活血药：治疗眼底出血的药物有很多，眼底出血的原因很复杂，因此，审清证因才能对症下药，如肝火上炎，火邪攻目致血热妄行，多选用凉血活血对药，如生地配赤芍，羚羊粉配三七粉；肝气上逆，气血逆乱，灼伤眼底脉络致出血，多选用理气活血对药，如桃仁配红花；气血瘀滞，血脉瘀阻，目络不通终致眼底出血，多选用活血化瘀对药，如三棱配莪术，五灵脂配生蒲黄；脏腑虚损，以肝肾不足多见，气血虚少不能濡养目络，目窍空虚，多选用养血活血对药。如当归配丹参、白芍配赤芍。

（三）巧用活血药：早期出血，常在活血药中配以止血药，以防瘀塞为患，如因热迫血妄行加凉血止血活血药，用生地配丹皮；因反复出血，陈血与新血交织所致加活血行气，化瘀软坚之药，如水蛭配全虫；病情复杂，因寒凝血脉，血气瘀滞不行，常在活血药中加以温通之品，如川芎配当归，乳香配没药，均为温通活血药，既能活血又能行气，通达经络共奏温经通脉之功效；后期肝肾虚损时常在活血药中辅以补血理血之品，使之补而不腻，活而不溢。

（四）加减活血药：因眼内出血具有吸收缓慢、并发症多、致盲率高，临证要严密观察出血情况，如出血未止尽快调整药物先行止血，，用白茅根、茜草、仙鹤草；出血过多渗入玻璃体，因玻璃体内无血管，造成玻璃体内积血，用药时加活血破血药物，如三棱、莪术、五灵脂、生蒲黄，使血液及早吸收，减轻玻璃体混浊对视力的影响；血瘀机化明显加水蛭，以破血逐瘀；反复出血难愈加三七，止血而不留瘀，化瘀而不伤正；疼痛明显者加乳香、没药；血热生风者加羚羊粉。

（五）活血对药的用药注意：

1.活血不忘理气：气血相互为用，气逆则血升，气虚则血脱。《内经》：“人之所有者，血与气耳”，气血是维持人体生命的物质基础。气血不和，百病乃变化而生，又是形成各种疾病的原因。

2.补虚不忘化瘀：血溢脉外，血少气虚，瘀血不去，新血难生。气虚则无力推动血液运行，血流滞缓，易瘀脉络，造成血管阻塞；气虚则摄血无力，血不循经而溢于脉外，故有“气虚血瘀”之说。

3.用药不易过寒：血得寒则凝，寒性收引，阳衰难以振复，阳虚鼓动血脉运行之力不足，易使瘀血变生顽疾；过寒可使脾胃功能受到抑制，吸收能力下降，体力不能恢复，药力也大受影响。

三、活血对药的配伍

（一）动静配对：一种行气血即善动的药物与一种养血补益即沉静的药物配对，使处方动中有静，动而不过，静中有动，静而不凝，起到调畅气血，调和肝肾的作用。如当归配丹参，当归行血活血主动，丹参养血补益主静，两药配伍，有养血活血之功。

（二）气血配对：用一种气分药与一种血分药的配伍，主要针对气血俱病的瘀滞证侯，是最常用的配伍形式，如三棱配莪术，三棱入肝脾血分，破血中之气，为血中气药，莪术入肝脾气分，为气中血药，功专行气破血，散瘀通经，两药合用，气血双施，加强活血化淤之功。

（三）相须配对：二药药性相近，均为活血化瘀之要药，相须使用，可加强活血化瘀，去腐生肌之功。如乳香配没药，乳香辛散温通，气味走窜，能于血中行气，没药辛平芳香，善活血散瘀，两药合用共凑宣通脏腑，流通经络活血祛瘀之功。

（三）散收配对：即是两种收散药性截然相反的药物进行配对，如对慢性出血或出血久不吸收者，用蒲黄配五灵脂，蒲黄长于收敛，止血作用较佳，止血而兼能行血化瘀，五灵脂甘温走肝，辛温行散，生用活血止疼，化瘀止血，二药伍用，通利血脉，活血散瘀，消肿止痛的力量增强。

（四）升降配对：一种质轻药性升上的药与一种质重药性沉降的药合用，利用两药之间互相监制的作用，相互制约，相互促进，相得益彰。如桃仁配红花，红花质清上浮，走外达上，通经达络，善除在经在上的瘀血，桃仁质重而降，偏入里善走下，善破脏腑瘀血，两药合用祛瘀之力增强，且散血中之滞，理血中之壅，去瘀而生新。

（五）补泻配对：即一种攻邪为主的药物与一种扶正的药物配对，这种配对起着扶正去邪的作用，适用于虚实夹杂的血证。如白芍配赤芍，白芍可养血敛阴，赤芍可清热凉血，二者合用，补泻并用，赤芍散而不补，白芍补而不泻，起到良好的散瘀养血的功效。

方法思路

4.

常用方药

视网膜静脉阻塞：各种原因引起的视网膜中央静脉的分支发生阻塞，以远端静脉扩张，血流瘀滞，出血和水肿为特征的病变。

方剂：生地20g 丹皮12g 三七粉3g 珍珠母30g 赤白芍各12g 广木香6g 五灵脂10g生蒲黄6g水蛭10g

加减：水肿甚者加云苓皮30g 车前子10g 泽兰10g ；出血量多，吸收缓慢者加夏枯草30g昆布10g海藻10g;;血压高者加生牡蛎30g牛膝10g；玻璃体混浊者加三棱10g莪术10g。

视网膜静脉周围炎：指视网膜静脉周围间隙或血管外膜的炎症，致静脉血栓或静脉出血。年青人反复发作的视网膜、玻璃体的出血，周边部静脉血管发生阻塞，有白鞘，视网膜有新生血管。

方剂：淮山药15g山萸肉10g陈皮10g法半夏10g桑寄生20g生地20g乳香6g没药10g丹皮10g黄芩10g

加减：血热者加二地丁各15g灵羊粉1.2g冲服；大便干者加生石膏30g：阴虚甚者加知母10g元参10g.

tang

糖尿病视网膜病：是早期的微血管并发症之一，也是致盲的主要疾病之一。以眼底后极部散在许多毛细血管瘤和小点状、小片状出血，并伴有边缘清楚的黄白色渗出，患者有严重的视力障碍。

方剂：枸杞子30g 淮山药12g 石斛15g 白茅根30g 益母草15g 生黄芪30g 生地20g 当归20g 丹参15g

加减：硬性渗出加浙贝母12g 海浮石15g 生牡蛎30g 以化痰散结；出血陈旧者加三七粉3g内金30g以养血活血化瘀；黄斑水肿加生苡米30g苍白术各15g以健脾利湿；肝肾阴虚甚者加补骨脂15g菟丝子30g。

高血压视网膜病变：年龄越大，病程越长，眼底改变的发生率越高，眼底动脉严重硬化，视网膜缺血所致。在黄斑部出血时视力明显减退，在视网膜病变期，眼底会出血和渗出。

方剂：桑寄生20g生石决25g生龙牧各30g白蒺藜10g勾藤10g菊花10g三棱10g莪术10g

加减：头疼甚者加川芎10g白芷10g；失眠加珍珠母30g炒枣仁15g；便干时加生石膏30g生地20g

肾性视网膜病变：多以急、慢性肾小球肾炎，肾功能衰竭者导致眼病较为常见，可见视盘充血、水肿，视网膜动脉痉挛，静脉迂曲扩张，并可见火炎状或片状出血，后极部有棉絮状软性渗出，严重者易网脱。

方剂：桑寄生20g生地20g白茅根30g赤小豆30g益母草30g肉苁蓉10g山芋肉10g汉防己12g桃仁15g红花12g云苓皮30g

加减：小便不利、水肿加炙附片10g干姜6g；胸闷、干咳加五味子10g细辛3g胃脘脾闷加白芍15g白术10g.

验案赏析

案例1 患者 宋某 女 62岁

患糖尿病十一年，坚持注射诺和灵，口服二甲双胍，血糖相对维持稳定，两年前双眼突然失明，在我院眼科诊治，视力有所恢复，二十日前，再次感到双眼视物不清，雾蒙状态，目涩、易疲劳，不愿睁眼，腰酸腿软，困倦不能入睡。检查：血糖空腹 8.8 mmol/L 餐后12mmol/L视力均为0.2，右眼底：玻璃体少许絮状混浊，颞侧动脉血管变细，黄斑部较暗，有点状出血及白色渗出物，左眼底：可见视网膜多处的点、片状出血。脉：弦滑细、舌： 红暗，诊断 ：双眼糖尿病视网膜病 辨证： 气虚血瘀 肝肾阴虚 治则 ：益气养阴 活血止血 处方：生黄芪30g生地20g丹皮10g赤白芍各12g益母草15g苍术20g元参15g当归10g丹参30g桃仁10g红花12g三七粉0.6g 七剂 上方服用两周后复诊，自觉视力未再下降，目涩症状缓解，眼底检查：视网膜出血均有减退，黄斑水肿渐消， 原方加生苡米30g车前子20g云苓皮30g 服用两周后，眼底出血又见吸收，黄斑水肿全消，右眼仍有白色渗出物，视力恢复至0.5，上方去三七粉，加生牡蛎30g 浙贝母20g.此方加减共服用两月，眼底出血完全吸收，渗出及机化亦隐而不见，视力保持在0.5，嘱患者继续服药观察。

方用观点：本方适用于体虚证实，阴虚血瘀者，去瘀不伤正，赖此三药，生地、白芍、赤芍，酸甘化阴，儒养血脉；黄芪补虚益气，意在扶正，全方作用主要在去瘀生新，瘀血去后经络阻塞者可通，营养了气血，脏腑的虚损得以恢复。此方攻补兼施，使去瘀而不伤正，扶正而不留瘀。

药用研究：当归辛香温通，现代药理研究，它具有降低血小扳聚集，抗血栓形成，也能扩张外周血管，缓解外周血管平滑肌的痉挛，增加血流量；丹参养血活血，能提高纤维溶酶的活性，促进纤维蛋白溶解，能改善血瘀患者血液流变血特征，对组织有修复和再生作用，改善微血管循环,丹参的多种成分都具有抗凝作用；桃仁药性缓和而纯，有抗凝作用，对血液阻滞、血行障碍有改善作用，红花辛散温通，红花黄素有抑制血小板聚集，增加纤维蛋白溶解酶的活性，抑止体外血栓形成的作用，改善微循环。

临证分析：糖尿病作为一种全身性代谢性疾病，可由早期的小血管受累，逐渐引起保括眼睛的大部分组织在内的许多组织器官广泛损害，产生各种并发证。因病机复杂，涉及多个脏腑病变，病势又随时可以发展，气血的盛衰也出现相应的变化，虽以阴虚燥热为主，日久则耗气动血而成气阴两虚，后期出血与瘀血交替出现，对病情的恢复影响很大。出血吸收时间长、易反复、且病情缓慢持续发展是其特点，因此治疗时要灵活选用活血化瘀对药。

案例2： 张某 男 67岁

患原发性高血压11年，血压维持在160/90mmHg，近两周，因情绪激动，突感双眼视物不清，眼内有红瀑布似遮挡，伴眼眶胀痛，耳鸣、头晕、大便秘结。检查：血压180/110mmHg，左眼视力0.06、右眼视力0.2、眼底较模糊、视网膜小动脉明显狭窄，细如铜丝，后极部可见火焰状出血，四周伴有星状硬性渗出，中心凹光反射消失。舌质红、 脉象 玄滑。 辨证：肝阳上亢 血脉瘀阻 治则： 平肝潜阳 凉血活血 处方：寄生20g生龙牡各30g生石决明30g白蒺藜15g勾藤15g川芎10g菊花6g三棱10g 莪术10g 牛夕10g 三七粉3g 冲服。 治疗经过：服药一周后，自觉头晕、耳鸣、烦燥之症明显缓解，血压160/95mmHg视力有所好转，眼底出血、渗出有所吸收，上方继 服 壹周后眼底出血明显吸收，渗出仍见少许，上方加浙贝10g 海浮石10g 内金10g 继服一周后，眼底清晰，出血、渗出全部吸收，视力恢复至0.5，血压150/80mmHg,停用三七粉，加用石斛，元参，养阴明目。嘱患者坚持服药三周，病情稳定而停药。

方用观点：本方适用于肝阳上亢，血不循经之证。治宜平肝潜阳，活血去瘀，综观全方，降中有升，升水降火。对临床上所见肝阳上亢引起的高血压眼底病，必须加用介类以潜之，柔静以摄之，龙骨、牡蛎两药为介质之品，性主潜降， 天麻，勾藤 、平肝熄风，具有良好的降压作用，川芎、菊花清肝活血，善走头面；三棱、莪术活血化瘀、行气止痛。全方气血双施、降逆止血、去瘀通络，即降压又止血，诚为一举两得之方。

药用研究：三棱苦平辛散，水提取物能显著抑制血小板聚集，降低全血粘度，能抗体外血栓形成，并使血栓形成时间延长；莪术苦辛温香，煎剂对家兔腹腔内的自体血液和血块，有较好的促进吸收作用。二药和用全面调整循环功能，改善微循环，起到抗栓溶栓的作用。

临证分析：高血压眼底病因情志刺激，使肝气郁结，久而化火，耗伤肝阴，阴不制阳而肝阳上亢，风火上攻，清扰头目，而头痛、目痛；火灼目络、阳亢风动血随气逆，而致血溢脉外。《原机启微》“凡是邪胜血病不行，不行渐滞，滞者易凝”。唐容川在〈血证论〉中提出通治血证之大纲：先止血、次消血、继宁血、终补血的四步骤。总结前人经验，在高血压眼病治疗时，认为总以出血为先，瘀血在后，互为因果而难治，必以止血时配以活血药；消血时配以养血药；宁血时配以行气药；补血时配以通降药。扩大活血化瘀药的临床应用，减少活血化瘀药的不良反应，是今后研究的一个重要方向。

中西医结合治疗难治性葡萄膜炎

葡萄膜炎是一种多发生在青壮年的眼病，种类繁多，病因相当复杂，它可以是单独发生的眼部炎症，也可以是全身疾病的眼部表现，一旦发生炎症，则病理改变明显，局部症状剧烈，治疗不及时，病情可迁延反复，可出现许多并发症，甚致失明。

难治性葡萄膜炎，它的病程长、反复发作，愈后不佳，严重威胁人体健康，是青状年患者致盲的眼病之一。对葡萄膜炎的治疗，目前还没有理想的治疗方案，中西医结合各有所长，在不同人群和疾病的不同节段有各自的优势，因此，要取长补短，相互借鉴。

绝技绝法

诊疗技术特点

葡萄膜炎是一种难治的疾病，因病因复杂，给治疗带来很多困难；因炎症反复发作，可能与血管通透性增加，潜在的感染存在；因长期使用皮质激素，引起体内免疫功能紊乱，加重复发的危险；因反复发作，造成患者的情绪不稳定，视力很差，患者精神易紧张。以上几点，又加重疾病的发作，使之愈发难治。结合中药治疗，能有效的改善全身症状，减少激素的用药时间和用量，提高患者的免疫力，中药调理也可防止疾病的复发，有利于患者的恢复。

（一）辨证与辨病相结合：辨证是辨证型的转归，疾病发展过程的一个阶段，治法的变化；辨病是辨病程的长短，发展的速度，变化的过程。临床上常会遇到没有明显的证候，无法辨证，或是错综复杂的疾病难以辨证，因此，必需辨病与辨证结合起来，做到在诊断上有机结合，在治疗上合理结合。如眼部的炎证，一般以“火毒内积”来诊治，而难治性葡萄膜炎有相当多的患者因反复发作辨以“正气虚损”，病还是眼部的炎症，证却从火变成虚证，但是，出现了并发症，病就改变了，如继发青光眼就成了青光眼病。在病因上病和证相互转化，在治疗上它们也有密不可分的关系，所以，错综复杂难以辨证的，多采用辨证与辨病相结合的方法。

（二）局部辨证与全身辨相结合：诊治眼部炎症，注重整体辨证。许多患者眼部炎症均为全身疾病在眼部的反映，由于局部与整体在临床上的密切关系，眼部炎症的诊治更重视全身辨证的重要性。如难治性葡萄膜炎，由于反复的炎证发作，疾病后期，可并发多种眼部病变，像继发性青光眼、黄斑囊样水肿、视神经萎缩，都可能是全身的免疫力低下或其它组织的炎症所致，治疗眼部炎证时，还要注意提高机体的免疫力，因此，临证时需全身辨证与局部辨证相结合。全身和局部进行微观辨证，为的是更确切的治疗，在治疗眼局部炎证的病变时，同样也要注意整体的变化。

（三）多脏辨证衷中参西：由于病机的复杂性，无论是炎症、是渗出、是瘀血，造成它们的因素不止于一、两点上，造成的脏腑损伤也不止一、两个脏腑上。而临床上所见的病理形式所表现出来的也很少是单一的症状，所以，掌握葡萄膜炎的病理机制，眼部表现，有助于确定辨证治疗的原则，在中西医结合的前提下，考虑多脏腑的辨证分型，注重细节，病情才能快速恢复。

（四）虚实夹杂之证用补泻同施之法：虚实夹杂证宜补虚泻实，以滋阴泻火、平肝熄风、健脾利湿、养阴清热、益气活血等法较多。

（1）整体需而局部实者：以补需为主，攻邪为辅，在大量补气补血药物中加少量清热凉血之品。

（2）整体捎虚而局部实证突出者：多见于反复发作的患者，治以“急者治其标”，先攻其邪，待邪去后，炎证已被控制，然后少量加入平补、清补、调和的中药，以恢复体质。

（3）体虚邪实都很明显者：患者气血两虚，体质衰微，机体免疫功能低下，眼部炎证发作剧烈，形成新旧病灶混杂，此时，中西医结合治疗，能发挥其优势。

（4）使用激素者：一般使用皮质激素都可以有效的控制炎症的发展，难治性葡萄膜炎，因激素的用量越来越大，使人体免疫力受到破坏，抑制了抗体的形成，使病情反复发作，不易愈合，加大补气药，生黄芪的使用量30g到60g，辨证服用中药，调整机体免疫功能，是本病治疗的关键。

（五）补气血选用抑阳缓阴之法：大部分患者，主要是由于外邪侵袭或情志抑郁，致使肝脉不舒，蕴郁化热或湿热内蕴，脾胃湿热熏蒸，侵及肝胆而上窜于目。久病伤阴，肝肾阴虚，虚火上炎，伤及眼内脉络。应用抑阳缓阴之法，使无形之火得以下降，有形之水因而上生，其血归元，而真气不损。

方法思路

葡萄膜炎是一类常见的眼病，其病因复杂，病机尚不完全清楚，易于复发，主要原因是自身免疫引起的葡萄膜的炎症。临床是以眼痛、红肿、羞明、视力下降、反复发作为主要表现。

炎症：多数炎症是在全身病变的基础上发展而来的，邪正彼此相对立而存在，相斗争而转化，由于疾病的复杂和多变，炎症在临床上的表现也是复杂而多变的。因此，要注意和区别炎症迁延过程的阶段性，就能准确、适当的处理好炎症的各种矛盾。治疗时才能获得用药的主动权，提高疗效，缩短病程，防止复发。

眼痛：是一个复杂的病理过程。中医认为：肝郁化火、火性上扰、灼伤目络；或久病伤阴、虚火上炎、目窍受损。除了分辨寒热虚实以外，还要注意证候可随病机的转化而改变。目痛大多局有发病急，变化快，病情教重，常与其它症状交织在一起，所以，要从疼痛的部位、特性、时间、程度等方面寻求病因，以免延误治疗，变生它病。

渗出：眼与气血是息息相关的，眼内的血管即多又细，纵横交错，稍有阻滞则极易形成眼内气血流通不畅，而产生水肿或渗出，目失滋养，可导致视觉功能的障碍，使视力下降。渗出物是血热所致，血管遇热则涨，血流遇热则速，血里的成分在热邪的作用下，破壁而出，形成各种渗出物。肾主水，水液的排泻和调节主要在肾。

复发：难治性葡萄膜炎，一般都具有易复发的特点。复发多是因为余邪未尽或正气未复，所以炎症治疗过程中除恶务尽，不给邪气留有复发的机会。因此，炎症后期，服用一些扶正药物，对防止复发和体力恢复有积极的作用。

用药：葡萄膜炎在大量的长期的应用皮质激素后，出现减激素难，无法停药，病情易反复，病情难治愈，副作用多等问题。我们常用

（1）清热药与活血药合用：急性期多以热毒攻上为多见，常见证状是眼痛，因此，用清热凉血攻毒火，用活血化瘀通脉络，主要起到促进局部炎症的消散，改善血管的瘀阻，加快微循环，减轻出血及水肿的反应，促进渗出物的吸收，解决复杂病 情的反复发作。

（2）扶正药与去邪药并重：扶正是扶助人体对疾病的抵抗力和自然修复能力；去邪就是消除各种致病因子，切除炎症的根源。因此，要注意邪正斗争的新动向，扶正时不忘去邪，去邪时不要伤正。

（3）补虚药与泻下药共存：由于虚火的存在，所以不能单纯的选用补益之品。证虚实互见，矛盾交织，所以，要补泻同施。可考虑用西药的皮质激素来补，用中药的清热解毒药来泻，辨明病证虚实成分的多少，选用不同的补泻药物。

（4）标本同治法：眼病是标，全身体质是本，新病是标、旧病是本，急证是标、缓证是本。因此，治标治本或标本兼治，要有灵活性，要根据中医的辨证和病势的发展来应用。如早期炎症，以清热平肝治标为主，病势发展严重了以清热解毒、凉血为主，症状反复难以缓解故以去风活血之剂，病势有所控制，体虚渐明显时，在补益气血的同时，兼以解毒化瘀，以达保存正气，抵御邪气之功。

常用方剂

难治性葡萄膜炎是眼科急重难治之症，由于发病急、变化快、反复发作、并发症多，严重影响视力，甚至失明，给患者带来巨大的痛苦。中西医结合治疗此病，西药使用足够量的皮质激素，在以最短时间控制炎症的前提下，结合使用中药清热解毒去邪、益气养血扶正，能进一步提高临床疗效，特别在运用中药减轻激素副作用和递减激素剂量方面取得了一定的成绩。

（1）肝胆郁热型：以急性期多见。证见目赤、肿痛、羞明、视物不清、舌红苔黄、脉弦数。

方剂：黄芩10g 黄连6g蒲公英12g生地15g丹皮10g木贼草10g菊花6g生石膏30g羚羊粉1.2g

方解：本方清泻肝胆郁热，凉血中之火，清肝明目。

加减：头痛加川芎10g、口干加花粉12g、易急燥加胆草15g。

（2）肝风上扰：多见反复发作者，目痛、流泪、怕光、红肿、视物不清，舌红苔薄、脉弦细。

方剂：黄芩10g防风10g蝉衣6g夏枯草12g川芎6g菊花10g柴胡10g草决明12g木贼草12g

方解：《素问.太阴阳明论》说；“伤于风者，上先受之。”眼位局高，易遭风邪侵袭，又因风在脏应肝，而肝开窍于目，所以风邪致病在眼部较为多见。本方辛凉去风，重在防风，可载药上行以达病所，王好古云“防风可搜肝风”，现代药理研究证明，防风有解热、镇痛、抗菌的多种作用。

加减：火盛者加龙胆草20g 目赤者加密蒙花10g、木贼草10g头晕加生龙骨30g大便秘结加生石膏30g

（3）肝郁脾虚型：较为难治者多见，视力下降，脘腹涨满，大便干稀不定，心烦易怒，舌暗红脉弦滑细。

方剂 ：当归10g白芍12g白术12g淮山药12g生地12g丹皮6g炒枝子6g陈皮10g砂仁6g

方解：目之所以能视万物，其主要是靠肝之精气，脾之营血升腾而成，因此，肝脾的功能一蛋失调，气血必定逆乱，直接或间接的影响其它脏腑的功能，而影响到眼睛，产生眼部炎症、渗出、水肿等。脾失健运，水浊上泛，蒙蔽清窍。《内经》曰“诸湿肿满，皆属于脾”，而脾失健运的原因在于肝木克脾土。本方具有疏肝健脾，利湿化瘀的功效。

加减：大便溏稀者加党参12g茯苓皮12g黄斑水肿者加生苡米30g牛膝10g纳差加内金10g焦三仙30g

（4）阴虚火旺型：多见于缓解期的患者，视力下降，目干涩，头晕耳鸣，腰膝酸软，眼底出血。舌红少苔，脉弦细。

方剂：生地20g丹皮10g石决明15g旱连草20g藕节12g白茅根30g枸杞子10g菟丝子20g炙甘草10g

方解：本方养阴清热，益气养血，气机调和，精血充沛，目得血养则可复明。

加减：五心烦热加莲心6g首乌藤20g；失眠加柏子仁10g炒枣仁10g；出血多者加丹参20g三七粉6g

（5）肝肾阴虚型：多见于疾病的中晚期，神疲乏力，腰背酸痛，失眠健忘，视物模糊不清，目易疲劳酸困，有黑影。舌暗红，脉沉细。

方剂：生熟地各20g赤白芍各15g草决明12g沙蒺藜12g菟丝子12g石斛12g山萸肉10g枸杞子12g

方解：肝肾不足，脏腑虚损，因肝藏血，肾藏精，肝肾同源皆由精血同源所致，肝赖肾精之所养，肾得肝血则精充，肝血为养目之源，肾精为司明之本，故本方滋补肝肾，养血明目。

加减：头晕、耳鸣加山萸肉12g生龙牡各30g口咽干燥加元参10g麦冬12g.

中医治法内容极其丰富，治疗法则：去除邪气，控制疾病的发展，防止转变成它证，促使病变早期愈合。眼病虽然症状表现在局部，其根本原因是全身脏腑、经络、气血失调所致，故要综合分析，审证求因。中药是整体性治疗，具有一定的灵活性，可根据患者体质的强弱，病邪的盛衰，疾病发展的不同节段，区别用药的主次和先后，如急性期先驱邪，反复发作期先扶正等。

验案赏析

病案：阎某 女 28岁

主诉：双眼视力模糊二周，伴头痛、恶心，五年前曾患“虹膜睫状体炎”，在外地医院服激素治疗后好转，每年春、秋二季病情复发，服用激素二周后即可缓解，中西医治疗病情始终未见消失。此次发病，因情绪烦燥、郁闷，目赤、涩、痒，继而流泪、羞明，视力下降，情绪更加不好，皮质激素用了一周，病情未减反到更重，激素加量后又服用一周，病情仍未缓解，故来我院就诊。

检查：视力 右眼 0.08 左眼0.1

外眼 右眼眶上方压痛，双眼球混合充血（++）

裂隙灯检查：角膜后色素性kp（+++）房水混浊，细胞（+），虹膜纹理模糊多处点状后粘，瞳孔直径4.1mm，（药物性散大），边缘不齐，对光反应迟钝。

眼压：双眼 15mmHg

眼底：视盘色泽可，边界欠清楚，后极部视网膜水肿，黄斑中心凹反光不见

B超脉络膜增厚，少许玻璃体混浊。

荧光血管造影：早期出现视盘渗漏及黄斑区多个点状高荧光斑。

舌质：舌红苔黄 脉：弦滑细

诊断：双眼葡萄膜炎 肝胆郁热型

治疗经过：口服强地松60mg早服一次冲击量，开始量给足，五天后每天减5mg，减量过程中加服中药，处方 黄芩10g生地20g丹皮10g蒲公英15g黄连10g赤芍12g木贼草12g生石膏30g羚羊粉1.2g冲服

局部用药：1%阿托品眼药水滴眼，每日2次，结膜下注射激素0.25%醋酸可的松，用药十天后，自觉全身症状有所缓解，精神渐好，右眼视力提高到0.3 左眼视力0.4 外眼检查正常，激素继续减量，中药前方加草决明15g 菊花10g，再服药十天，患者感纳差，腹涨，大便干稀不定，有疲劳感，停用外用药，防止复发，中药改用 淮山药20g白芍20g生地15g山萸肉12g丹皮10g元参10g菟丝子12g枸杞子15g石斛10g茯苓皮15g 服药十天，

结膜不充血，角膜透明，虹膜纹理清，瞳孔等圆，对光反射灵敏，眼底检查：眼底情况改善，玻璃体混浊消失，视网膜水肿缓解，黄斑中心凹反光可见。中药加减又服用一月，停药观察，一年未见发病。

方用观点：本患者西药使用皮质激素的冲击疗法，及时控制炎症，合理应用局部的扩瞳药，防止虹膜后粘连，并发青光眼，减少疼痛，改善血运，减少渗出，使用中药加强其协同作用，对病情反复发作者，使用中药能提高疗效，减少副作用和并发证的发生。本方根据中医辨证论治的理论《审视瑶函》有“先攻其邪气，而后补其正气，斯无助邪害正之弊”，因此在组方选药的技巧上就有 清热、降火、解毒、凉血的去邪法和平补、偏补、兼补、补泻同施的扶正法。初诊因肝火上扰，眼之津液被劫，故神水混浊，不能涵养瞳神而视力减退，方用清热解毒之法配以凉血清肝之剂，中期为配合减激素选用健脾和胃、养血活血之剂，恢复期为防复发改用滋补肝肾、利水去瘀之法。本方组方严谨，切合病机，循序渐进，功补兼施，疗效显著。

药用研究：现代药学研究，清热药生石膏能减少血管通透性，故有镇静和消炎作用，还可增强免疫，促进凝血；柴胡含的皂苷和挥发油，对血管通透性有明显的抑制作用，因此有良好的解热抗炎作用，还有保肝利胆作用，能减轻肝细胞变性、坏死，增加免疫力，对胃肠有调节作用；蒲公英煎剂对多种致病菌有显著的抑制作用，具有保肝利胆的作用；羚羊角主要含角蛋白，能解热、抗惊、镇静、镇痛。理气药具有陈皮含挥发油较多，对平滑肌有解痉作用，可排除肠涨气，降低血小板聚集性，抑制血栓形成，从而降低血粘度，使视网膜的微循环得到改善，使部分丧失的视功能恢复。健脾药白芍对细胞免疫、体液免疫有促进作用，茯苓皮有缓慢持续的利尿作用，消除组织水肿。活血化瘀药大多具有促流和抗凝的作用，丹参能增强免疫力，红花可以消炎，丹皮、赤芍具有抗炎、抗变态反应的作用，滋补肝肾药

具有多方面的药理作用，增强免疫功能，如石斛含粘多糖和糖苷，能消除慢性炎症，增强体质，起到补益作用；调节免疫功能，生熟地、元参，内含甾醇类和生物硷，能双向调节免疫。

临证分析：本案患者病情迁延，久用激素，损伤阳气，脾肾阳虚，余邪留滞，正气耗伤，精气难以上承，目失儒养，再毒邪壅盛，郁而化热上攻于目，经络阻隔，气血瘀滞，邪毒内侵，正邪相搏故疾病越发难治。前人认为“外风是热的开始，瘀滞是热的结果”，因此，在辨脏腑的基础上根据眼局部的损伤程度，选用了清肝泻火药和健脾滋阴药为主，根据病情的变化，随时调整组方选药的轻重主次，对于兼证及并发之证也要同时选药治疗，以防变成主证。

参考书籍

1.《中药药理与临床运用》 沈丕安

人民卫生出版社

2.《常用中药配伍与名方精要》 周德生

山西科学技术出版社