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脑血管病相关

脑血管病后遗症如何治疗护理?后附急性期治疗原则和方法

发表时间:2016-04-07 19:08 发表者:闵宝权 人已读

脑血管病后遗症如和治疗?原则雷同,存在个体差异

患者:我父亲于2010年2.13日因脑出血住沧州市二医院神经科,当时全身可以活动,意识清楚,8天后病症加重,作核磁后发现右脑又出现了梗塞,左半边不能动,但有痛痒等知觉,舌后置呼吸音严重,不能咀嚼,只能吃流食,经过一个月的治疗出血已吸收,但左侧肢体还是不能动,呼吸不畅,不能咀嚼,我想请一下北京宣武医院神经内科的医生给个治疗方案,或者让病人转院过去行吗?是不是用中药调一下比较好,病人的血管壁很脆,这是长年吃西药的后果吗?首都医科大学宣武医院神经内科闵宝权

 

北京宣武医院神经内科闵宝权

该病人除了大脑半球有病变外,我估计病人的脑干同时有病变。总体上讲他的病是比较重的,64岁,男性,长期高血压、高血脂或抽烟或酗酒有吗?至少有一项吧?老龄必然会有动脉硬化(人老其实质首先是动脉老化了),而上述不良因素可加速动脉老化,导致严重的动脉硬化(血管壁上既有斑块,血管壁又很脆),而动脉硬化既可导致脑梗塞,又可导致脑出血啊。若脑出血又合并脑梗塞,治疗上就可能就更困难些。

如何治疗呢?可不是一两句就能讲清楚的。网上也很方便搜索到写得很详细的相关科普文章,家属不妨搜搜看。这类病人大致的原则是治疗原发病因,改善生活方式,对现有的症状对症治疗(也包括卒中后抑郁),还要用药预防再次得脑血管病(属二级预防),积极日常功能的康复训练等等。落实到每一个病人,大夫会具体情况具体分析和处置的,大致处置原则雷同的情况下,个体肯定会有一些差别的(比如令尊进食较为困难,护理方面需特别注意这一问题的,既要让他进食,又要尽量避免误吸和呛咳,若今后发展到实在进食困难,医生会建议下鼻饲管的)。

尽量在当地看病吧。当地医生医治这些疾病应该是没问题的,只是家属或病人本人有时候期望值别太高了。脑血管病的主症(瘫痪,包括吞咽困难等)的严重程度主要取决于病变的大小和具体位置,早期如何判断今后的恢复程度呢?在发病后3-4周症状体征基本就定型了,若是后遗症(发病1-2月以后),比如遗留的偏瘫、麻木、吞咽困难等其实往后已很难再大幅度恢复了(不管去哪一级医院治疗),不过有条件的话做做相应的康复训练是必要的,有益的。

具体是中药还是西药好?我个人主张西药为主,中药为辅。至于具体用药,就听当地神内医生的吧,这肯定在他们的能力范围内的。

若家属仍执意要来京就诊,不妨先拿上所有材料(包括核磁片)来京让大夫看看,再决定下一步怎么办(这样也节省财力的。另一方面,由于病人的病较重,我也担心若病人来京,路途较远,运输劳顿加重病情的可能)(脑血管病后遗症我科一般是不收住院的,床位实在太紧了)。(可同时用相机录一段病人说话、抬手抬脚的视频带来京咨询时给大夫看)。

另不妨参见文章栏里的“系列采访:脑血管病--重点预防,及时治疗”

  20101030

                                         急性脑梗塞治疗大致方法:

治疗原则 1.对高血压、糖尿病、动脉粥样硬化等原发病的治疗。2.抗凝治疗。3.血管扩张剂。4.降血脂、降低血粘度 5.血管手术,切除血管内膜和硬化斑或血管扩张成形术或支架放置术。6.对症治疗及合并症的治疗。

用药原则 1.对高血压、高血糖和电解质紊乱等要予以相应治疗;2.肝素静脉滴注或新近报道应用的低分子肝素等抗凝剂可稳定进行性中风,对急性完全性中风无效,对高血压病人因抗凝剂(尤其是肝素)引起出血的副作用应禁用。3.对未用抗凝剂者,可使用阿司匹林、潘生丁等抗血小板药物。氯吡格雷是更为有效的药物。4.低分子右旋糖酐可帮助降低血粘度;血管扩张剂(硝苯比啶、烟酸等)及中药根据具体病人使用。5.改善脑部血循环 增加脑血流量,促进侧支循环建立,以图缩小梗塞面积。选用低分子右旋糖酐、706代血浆、维脑路通、复方丹参注射液、川芎嗪、银杏叶制剂、奥扎格雷钠、钙拮抗剂等药。6.有头痛、恶心、呕吐或意识障碍者,可用20%甘露醇脱水治疗,减轻脑水肿,每日2-3次,每次250毫升。7.溶血栓疗法 常用尿激酶、链激酶溶解血栓、rTPA(发病6小时内使用)。用国产尿激酶100万~200万单位加入0.9%生理盐水液中静滴。也有人采用尿激酶颈动脉给药治疗脑梗塞,一般在发病24小时之内应用,由于采用颈动脉穿刺注药,难度较大,必须在医院应用。8.神经营养药物和抗氧化剂药物等(是否有效存在争议)。

注:A 其它改善微循环药大致还有:马来酸桂派齐特、前列地尔、长春西汀、血栓通等。

    B神经营养药大致还有:脑蛋白水解物、乙酰谷酰胺、CTP、ATP、辅酶Q、复合辅酶、神经节苷酯GM1、神经生长因子等。    

    C 抗氧化制剂:硫辛酸,依达拉奉等。

除药物外,可配合使用理疗、体疗和针灸等。

活动和护理:肢体瘫痪较重者适当地在病床上活动肢体活动 较轻者可下地活动,可以起到改善脑循环的作用,但有神志不清的应卧床休息,加强护理,定期翻身,防治褥疮发生。 
日常饮食应注意:(1)限制脂肪摄入量。每日膳食中要减少总的脂肪量,减少动物 脂肪,烹调时不用动物油,而用植物油,如豆油、花生油、玉米油等,要限制饮食中的胆固醇,每日应在300毫克以内,相当于每周可吃3个蛋黄。 
(2)控制总热量。如果膳食中控制了总脂肪的摄入,血脂是会下降的。 
(3)适量增加蛋白质。由于膳食中的脂肪量下降,就要适当增加蛋白质。可由瘦肉,去皮禽类提供,可多食鱼类,特别是海鱼,每日要吃一定量的豆制品,如豆腐,豆干,对降低 血液胆固醇及血液粘滞有利。 
(4)限制精制糖和含糖类的甜食,包括点心、糖果和饮料的摄入。 
(5)脑梗塞的病人有食盐的用量要小,要采用低盐饮食,每日食盐3克 ,可在烹调后再加入盐拌匀即可。 
(6)注意烹调用料。为了增加食欲,可以在炒菜时加一些醋、番茄酱、芝麻酱。食醋可以调味外,还可加速脂肪的溶解 ,促进消化和吸收,芝麻酱含钙量高,经常食用可补充钙,对防止脑出血有一定好处。 
(7)脑梗塞的病人要经常饮水,尤其在清晨和晚间。这样可以稀释血液,防止血栓的形成。
                
             (20110211:以下文字摘自:神经和精神疾病用药-国家处方集(征求意见稿))   
                  短暂性脑缺血发作的药物治疗
 1.抗血小板药 :对TIA 尤其是反复发生TIA 的患者应首先考虑选用抗血小板药(见第4章-心血管系统疾病用药)。
(1)环氧酶抑制药:大多数TIA患者首选环氧酶抑制药阿司匹林(ASA)。剂量为一日50~150mg,顿服。 
(2)酸磷酸二酯酶抑制药:酸磷酸二酯酶抑制药的缓释制剂双嘧达莫(DPA)(200mg),联合应用小剂量阿司匹林(25mg),可加强其药理作用,一日2次。
(3)抗血小板药:有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用二磷酸腺苷受体拮抗药(ADP)氯吡格雷,常用剂量为一日75mg。 
(4)频繁发作TIA时,也可考虑选用血栓素A2(TXA2)合成酶抑制药奥扎格雷静脉注射。 
2.抗凝药;抗凝治疗目前不作为TIA 的常规治疗,但临床上对于伴发房颤和冠心病的TIA 患者(感染性心内膜炎除外)、频繁发作TIA患者、椎-基底动脉TIA患者及抗血小板治疗无效的患者可考虑选用抗凝治疗。通常选用低分子量肝素(见第4章-心血管系统疾病药),也可选用普通肝素(见第4章-心血管系统疾病用药),但应密切监测凝血功能。
3.降纤药:对存在血液成分的改变(如纤维蛋白原含量明显增高的患者)或频繁发作但以其他治疗无效的患者可考虑选用降纤酶。 
4.扩容药:心功能不全者禁用。可选用低分子右旋糖酐或706代血浆。
5.钙通道阻滞药:血压低者慎用,可扩张脑血管,防止脑动脉痉挛。可选用如尼莫地平、氟桂利嗪。
6.其他药:川芎嗪、银杏叶提取物等具有活血化淤、改善微循环、降低血粘度的作用。倍他司汀可用于眩晕。偶尔也可选用罂粟碱。

 

20110211

                                                     脑出血的药物治疗

1.对症支持治疗

2.控制血压

脑出血(cerebral hemorrhage)患者血压的控制尚无统一标准,应视患者的年龄、既往有无高血压、有无颅内压增高、出血原因、发病时间等情况而定。一般可遵循下列原则:

(1)对脑出血患者不要急于降血压,因为其血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节;应先降颅内压后,再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。

(2)血压≥200/110mmHg 时,在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗,使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右;收缩压在170~200mmHg 或舒张压100~110mmHg,暂时尚可不必使用抗高血压药,先行脱水降颅压,并严密观察血压情况,必要时再用抗高血压药。血压降低幅度不宜过大,否则可能造成脑低灌注。收缩压<165mmHg 或舒张压<95mmhg,不需降血压治疗。< div="">

(3)血压过低者应升压治疗,以保持脑灌注压。

3.降低颅内压

颅内压升高是脑出血患者死亡的主要原因,因此降低颅内压为治疗脑出血的重要任务。适当限制液体入量、防治低钠血症、过度换气等都有助于降低颅内压。药物降颅压治疗首先以高渗脱水药为主,如甘露醇或甘油果糖、甘油氯化钠等,注意尿量、血钾及心肾功能。可酌情选用呋塞米、白蛋白。

4.止血药一般不用,若有凝血功能障碍,可应用,但时间不超过1 周。

5.手术治疗

手术目的主要是尽快清除血肿、降低颅内压、挽救生命,其次是尽可能早期减少血肿对周围脑组织的压迫,降低致残率。一般来说,出血量在20~80ml者可于超早期、早期或急性期行脑室内或血肿腔内穿刺,并以尿激酶(见1.1.1.2)灌注。

 

1.1.2.2 蛛网膜下腔出血的药物治疗

1.对症支持,保持生命体征稳定:烦躁者予镇静药,头痛予镇痛药,注意慎用阿司匹林等可能影响凝血功能的非甾体抗炎镇痛药或吗啡、哌替啶等可能影响呼吸功能的药物。痫性发作时可短期应用抗癫痫药如地西泮、卡马西平或丙戊酸钠。

2.降低颅内压:同脑出血降颅压治疗。

3.防止再出血

(1)绝对卧床4~6周,镇静、镇痛,避免用力和情绪刺激。

(2)调控血压:去除疼痛等诱因后,如果平均动脉压>125mmHg 或收缩压>180mmHg,可在血压监测下使用短效抗高血压药使血压下降,保持血压稳定在正常或者起病前水平。可选用钙通道阻滞剂、β受体拮抗剂或ACEI类等(见第4章-心血管系统疾病用药)。

4.抗纤维蛋白溶解药:可防止动脉瘤周围的血块溶解引起再度出血,以抑制纤维蛋白溶解酶的形成。常用氨基己酸,初次剂量4~6g,溶于氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液100ml中静脉滴注(15~30分钟)后一般维持静脉滴注一小时1g或一天2~24g,使用2~3周或到手术前;也可用氨甲苯酸或氨甲环酸。抗纤溶治疗可以降低再出血的发生率,但同时也增加脑血管痉挛和脑梗死的发生率,建议与钙通道阻滞药同时使用。

5.防治脑动脉痉挛及脑缺血

(1)维持正常血压和血容量:血压偏高时可给予降压治疗;在动脉瘤处理后,血压偏低者,首先应去除诱因,如减少或停用脱水药和抗高血压药;给予胶体溶液(白蛋白、血浆等)扩容升压;必要时使用升压药如多巴胺静脉滴注。

(2)早期使用尼莫地平(见1.1.1):常用剂量一日10~20mg,静脉滴注每小时1mg,共10~14日,注意其低血压的不良反应。

6.防治脑积水:轻度的急、慢性脑积水都应先行药物治疗,给予乙酰唑胺(见第13章-眼科疾病用药)等药物减少CSF分泌,酌情选用甘露醇、甘油果糖、呋塞米(见第4章或8章泌尿系统疾病用药)等。必要时可考虑外科干预。呋塞米与其它药物合用治疗急性肺水肿和急性脑水肿等。口服:起始一日1次,一次20~40mg,以后根据需要可增至一日60~120mg,分3~4次。最大剂量可达一日600mg。静脉注射:开始一次20~40mg,每小时或每2小时增加剂量。一日总剂量不超过1g。可将200~400mg加入0.9%氯化钠注射液100ml,每分钟不超过4mg。

                                     

附录1:  

                                     经常头晕要先排除中风的可能性

                          人民日报社健康时报记者

                            王志胜20090308

在北京宣武医院神经内科门诊中,如果老年患者是来看头晕的,门诊医生经常会问,你最近做过血管超声吗?如果没有,医生常建议患者先做这项检查。北京宣武医院神经内科闵宝权副主任医师告诉记者,这是为了排除脑中风(包括脑梗塞和脑出血)的可能。北京宣武医院神经内科闵宝权

头晕在60岁以上老人中很常见。头晕的病因很多,最常见的病因是脑动脉硬化导致的脑供血不足。通过头晕是否与体位改变有关系可以判断其原因,如果躺下的时候缓解,坐起来明显,强烈提示与脑供血不足有关。大多数情况下经对症治疗(活血化淤,扩血管等)后1-2周多数此类的头晕可以缓解,但仍有一部分未缓解的病人头晕后会发生脑中风。但若年龄小于60岁,头晕时间较长(大于2周),按脑供血不足治疗后无明显缓解时,应考虑是否存在其它原因的可能(将另写文章说明)。

如果是60岁以上的老人,头晕持续一周以上,通过治疗不缓解,或者刚开始头晕比较轻,治疗后反而加重,并且有危险因素如肥胖、抽烟、酗酒、高血压糖尿病、低血压和高血脂等,这样的头晕有可能是脑中风先兆症状,或要警惕脑血管病发生的可能性,故要重新审视和评价相关风险,重新调整诊治策略。

这样的老人应该到医院做相关检查,及早排除脑中风的可能性。需要测量血压及波动情况;一般需要做的检查是血生化、血脂和血黏度、叶酸、同型半胱氨酸、颈动脉超声(CA)、经颅多普勒(TCD)、头颅CT动脉显影(CTA),磁共振血管显影(MRA)等,以此评价脑中风的可能性。控制好血压、血糖、血脂和纤维蛋白原,若有CA、TCD、CTA、MRA提示脑血管明显狭窄或血管畸形,大夫常建议患者进行脑血管造影(DSA),部分可能需放置支架或颈内动脉内膜剥脱术。若脑血管狭窄小于50%,一般不必做脑血管造影,视情况予药物保守治疗(降脂、降纤维蛋白原等)。

闵大夫还建议,凡是有头晕症状的老人不管头晕持续时间长还是短,如果年龄在60岁以上,都要每隔1~2年到医院做一次血管超声和血液等相关检查。

201304闵宝权:有病友不管动脉硬化轻重,一年恨不得去复查CA/TCD好几次,其实未必需要这么密集检查的。关于用药方面不少大夫的意见和处置方法也不一样。下面是我个人的建议和用药经验:

1、若有CA、TCD、CTA、MRA提示脑血管仅是有内膜增厚,动脉内少量且轻的斑块,故2-5年复查CA/TCD。视情况可以予降脂、降纤维蛋白原治疗(若相关指标高的话)。阿司匹林可以不必用的。

2、若有CA、TCD、CTA、MRA提示脑血管仅是有明显内膜增厚,动脉内较明显的斑块,比如动脉狭窄达到30-60%,故1-2年复查CA/TCD。视情况可以予降纤维蛋白原治疗。最好予降脂治疗(即使血脂水平正常),阿司匹林可以用的。

3、若有CA、TCD、CTA、MRA提示头颈动脉内较明显的斑块,且让动脉狭窄达到60%以上,建议0.5-1年复查CA/TCD,必要时复查CTA或MRA。可以予降纤维蛋白原治疗(即使血指标不高),予降脂治疗(即使血脂水平正常),务必用抗血小板药阿司匹林或氯吡格雷。

关于其它用药不再赘述,应由面诊大夫根据病人的个体情况酌情决定的。

当然50岁以上的人群,不管有什么基础病情和身体素质,一般建议每年做例行体检的。

闵宝权20100426另加注下段话:

出现了脑中风自然要积极对症治疗,但多数情况下,脑中风后恢复正常比较难,主要是因为不管是脑梗塞或是脑出血均会造成不同程度脑组织的坏死,这部分坏死的脑组织肯定是不能再生的,坏死越大,偏瘫越严重,恢复越难。脑中风后的部分恢复主要是因为坏死灶周围半死不活的脑组织(半暗带)大致恢复后起的代偿作用。由于脑中风后恢复正常比较难,故脑血管病预防的重要性可能比治疗更大,也就是说防胜于治。故有肥胖、抽烟、酗酒、高血压糖尿病、低血压、风心病和高血脂等危险因素的人群,有必要改进生活方式、戒烟酒、积极控制好高血压、高血糖尿和高血脂等。

建议同时参阅“脑血管相关”文章:《系列采访:脑血管病重在预防,及早就医治疗 》

 

首次发表于:2010-04-19 01:30

 

 

 

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好大夫医德令人敬佩 时时处处为病人着想 令我感动!

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发表于:2012-02-16 01:31

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