谈谈金匮肾气丸

肾气丸方出自《金匮要略》，原方由干地黄8两、山萸、山药各4两，茯苓、泽泻、丹皮各3两，炮附子、桂枝各1两组成。本方在《金匮要略》中共5条：

一“中风历节病篇”治“脚气上入，少腹不仁”；

二“血痹虚劳病篇”治“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利”；

三“痰饮咳嗽病篇”治“短气有微饮，当从小便去”；

四“消渴小便淋漓病篇”治“男子失精，小便反多”；

五“妇人杂病篇”治“妇人转胞不得溺”。

综观上述肾气丸所治之证，并无明显的肢冷、畏寒等显著肾阳虚症状，却多为肾气不足，气化不及，小便不利的征象。肾阳虚与肾气虚最重要的区别就在于畏寒肢冷等寒自内生等症状的有无。肾气虚弱，气化不及州都，则“小便不利”、“转胞不得溺”；小便不利，水饮内停，上凌于肺，则“短气有微饮”；水湿下积，湿阻气滞，则“脚气上入，少腹不仁”；肾气失于蒸腾、摄纳，则“小便反多”；肾气不足，固摄无权，精微随尿外泄，则易发为“消渴”。“虚劳腰痛、少腹不仁”，也不属单纯的肾阳虚，而是阴阳两虚肾气失于温煦所致。可见肾气丸的功用应是补肾气，利小便。正如张山雷所说：“仲师八味，全为肾气不足，小便不利设法。”（《小儿药证直诀笺正》）

肾气为肾精所化，又离不开肾阳的蒸化，肾精属于肾阴，因此说肾气是肾阳蒸化肾阴所化生的。欲补肾气之虚，必须阴阳并补，二者缺一不可。故方中用熟地补肾阴，用附子补肾阳，二者共为君药。阴阳双补而以补肾阴为主；肝肾乙癸同源，补肝又能益肾，故用山萸补肝肾之阴，兼取其酸涩之能而收摄耗散之精气；脾为后天之本，肾的阴精要靠脾胃的不断滋生和补充，故用山药补脾阴，兼有堤水之意，二者共为臣药，以裕肾阴生化之源；桂枝在本方中一药三用：一是佐附子补肾阳（宋代以前，桂枝与肉桂不分），二是与苓、泽同用，以通阳化气利水，与五苓散的用法有相似之处。三是与丹皮同用，有活血化瘀之功，与《金匮》桂枝茯苓丸的用法有相似之处。桂枝、茯苓、泽泻和丹皮共为佐药，是针对小便不利而设，有通阳化气、行瘀利水以治标之功。方中有多味药能入肾，故未再加引使药。原方茯苓、泽泻、和丹皮各用三两，与一般“寓泻于补”而泻药用量轻微的方法有明显差别。故本方实为标本兼顾、补泻兼施之剂。

肾阳为水中之火，需充足的阴精以涵养之。同时，根据“少火生气”之旨，用少量的桂枝和附子，意在微助少火，以资生肾气。《医宗金鉴》有谓：“此肾气丸纳桂附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也”。若桂附用量过大，反会因其温燥而有“壮火食气”之嫌，且属于补肾阳，不属于补肾气了。方中干地黄、山萸和山药共用十六两，静而补阴；桂枝、附子共用二两，动而通阳，合茯苓、泽泻和丹皮共为十一两，有通阳化气、化瘀利水以抑阴之功，具流动之性。综观肾气丸全方，动静结合，开阖得宜，补阳药虽为补阴药的八分之一，能使生机活泼，却绝无阳微阴盛之嫌，实为补肾气、利小便而设之良剂。若欲用肾气丸方补肾阳，除须加大桂附用量外，还应酌加巴戟天、杜仲、鹿角胶等，其效果才能满意。