胸膜间皮瘤

胸膜间皮瘤（MPM）是胸膜原发肿瘤，来源于脏层、壁层、纵隔或横膈四部分胸膜的肿瘤。国内发病率0.04%。有局限型（多为良性）和弥漫型（都是恶性）之分，局限性极为少见 ,主要侵犯局部胸膜 ,弥漫性最为常见 ,其病变可发生于脏、壁层胸膜的任何部位 ,包括叶间裂以及膈肌和心包的表面 ,以肺脏下叶多见并倾向下(向腹膜腔)扩散侵袭，前者多是低度恶性或良性肿瘤，后者均为高度恶性。二者预后有明显差别。其中弥漫型恶性间皮瘤是胸部预后最坏的肿瘤之一。大多数病人在 40-70 岁之间，男性多于女性。与石棉接触有关。

病理类型

通常将其分为上皮型、肉瘤样型(纤维型)和混合型三种类型，以上皮型多见。

临床表现和诊断

临床通常由于顽固性单侧胸腔积液或胸膜增厚而考虑MPM的诊断可能。MPM的临床表现多样 ,早期病人通常无症状或仅表现为运动后气促(80%) ,诊断较为困难;随病变进展可出现咳嗽(60%) 、憋气、胸痛(40%)等症状。胸痛通常是病变侵犯肋床引起 ,是病情恶化的表现之一。病变晚期,病人可出现严重的呼吸困难、胸廓畸形、甚至腹部肿物(30% ,伴有或不伴有肠梗阻)等临床表现。MPM病情进展迅速,常在数月内迅速恶化,死亡原因通常是局部病变所导致的并发症而并非疾病的全身性影响。未经治疗的MPM者 ,中位生存期仅为4～12个月。 要确诊MPM,常需要作进一步的免疫组化染色甚至电子显微镜下检查 。

分期与预后

一．最为广泛采用的是由Butchart等报道的分期：

I期:病变局限在由脏层胸膜、肺、心包及横膈所构成的胸膜腔内;

II期:病变侵犯胸壁、纵隔组织 ,包括食管、心脏及对侧胸膜,伴有或不伴有胸膜腔内淋巴结侵犯;

III期:病变通过膈肌侵犯腹腔并伴有胸膜腔外淋巴结侵犯;

IV期:远处血行转移。

国际间皮瘤学会( International Mesothelioma Interest Group,IMIG)TNM分期。但由于MPM远远超越自身临床分期的侵袭倾向,使得术前进行正确的T分期较为困难。

二．除了疾病的临床分期外,对于其他常见预后因素的多变量分析显示,病理类型为上皮细胞型、女性、积极的后续治疗以及手术切缘没有肿瘤侵犯和无胸膜(腔)外淋巴结转移常预示着相对良好的预后。

治疗

1.手术、放疗或化疗单一治疗方案的疗效均欠佳。尤其是放、化疗,现多作为手术治疗的辅助或应用于III、IV 期不能完整手术切除或因全身情况无法耐受手术治疗者 ,以改善局部症状、提高生活质量。目前，恶性型尚缺乏有效的治疗方法。

2.放疗：MPM是一种弥漫性疾病 ,故而姑息性放疗必须包括整个胸膜腔,常用的方法为外放射加直线加速器，作为单联治疗方案,大于40Gy的放疗已经可以改善病人的局部症状 ,但是并不能改变疾病的自然进程。

3.化疗 ：MPM对化疗药物具有天然抵抗性。早期以阿霉素为主的细胞毒性药物。1985年后 ,CAP方案成为一线化疗方案(阿霉素50～60mg m2+环磷酰胺600mg m2+顺铂70mg m2,共计4～6个疗程)并沿用至今。1995年后紫杉醇卡铂联合化疗方案成为MPM的一线化疗方案。据一个多中心II期临床实验报告：吉西他滨1000mg/m2 d1、8、15，联合卡铂（AUC＝5），在26％病人中显效，中位生存时间66W。30％病人存活超过2年。 Pemetrexed （培美曲塞）美国食品和药品管理局（FDA）的批准上市作为恶性胸膜间皮瘤一线治疗。Pemetrexed与顺铂联用治疗恶性胸膜间皮瘤有效率高达到41.3%。

目前,较为成熟的三联治疗方案由美国麻省Brigham and Womens Hospital胸外科所制订:首先接受肿瘤细胞减灭术,术后4～8周开始紫杉醇卡铂联合化疗2个周期,化疗后接受总剂量为55 Gy的单侧全胸腔放疗共计5～6周,放疗期间每周接受紫杉醇单药化疗1次(60 mg m2) ,放疗结束后再接受2个周期的紫杉醇卡铂联合化疗。放疗期间如果毒副反应剧烈 ,可以考虑停用紫杉醇单药化疗。三联方案结束后 ,每3～4个月对病人进行随访,及时发现复发,并准备再次治疗。

新的治疗选择：以胸膜全肺切除术为核心的三联疗法是目前已证实可以改善MPM病人的局部症状和远期预后。

4.光动力治疗(photodymanic therapy ,PDT)：光动力治疗就是在患者身上注入某种光敏感物质 (光增敏剂 ) ,当予以照射特定波长的光后使体内产生单一氧离子而达到杀伤新生的肿瘤细胞。目前HPD的光治疗作为手术辅助手段,在低度恶性的患者中已获得疗效。 5.免疫治疗：实验证明 ,注射各种有丝分裂原包括IL2、IFN-α、IFN-γ均能有效地抑制肿瘤的生长。有研究对89例患者胸腔内注射 IFNγ,有效率达24 %,8例 Ⅰ期患者完全缓解,9例患者肿块缩小>50 % ,所有Ⅰ期患者具有45%的反应率。