产科休克

一.概念及分类 产科休克仅指发生于孕产妇特有的休克，系指与妊娠、分娩有直接关系发生的休克。产科休克以失血性休克为主，次为感染性休克和其他特殊原因所致的休克。故将产科休克分为失血性和非失血性休克2种。

二.常见病因

(1)妊娠期： ①宫外妊娠：流产或破裂。 ②宫内妊娠：不全流产，过期流产，前置胎盘，胎盘早剥宫颈妊娠凝血机制障碍。

(2)分娩期：外阴阴道静脉曲张破裂出血，阴道宫颈、子宫损伤或破裂，宫旁静脉丛破裂，阔韧带血肿，帆状胎盘等出血。

(3)胎儿娩出后：产后出血：子宫收缩不良，胎盘滞留或残留，部分植入胎盘，软产道裂伤，凝血机制障碍剖宫产术后伤口裂开。

三. 发病机制

有效循环血量减少的病理生理变化，有以下3方面：

1.血流动力学的变化.微循环代偿的休克代偿期、为微循环扩张的休克抑制期和微循环衰竭的休克失代偿期。

2.代谢改变。

3.继发多脏器损害，引起器官功能衰竭。

四.临床表现：

根据发生休克的原因和个人体质的耐受性，休克的程度轻重有所不同，但按微循环病理变化的分期，其表现是共同的。

1.休克代偿期亦称休克前期，此期症状如不细心观察常被忽略，因为在失血性休克，其失血量尚未超过机体血容量的20%，病人的血流动力和神经系统的代偿作用维持血压正常或稍高中枢神经和交感神经系统兴奋性增加表现为面色苍白，精神紧张烦躁和恶心，心率加速，脉压缩小。尿量正常或减少，此期如开通静脉补充晶体液；休克可以很快纠正。若不处理或处理不当给血管收缩药，则病情发展，进入抑制期。

2.休克抑制期病人表情淡漠，反应迟钝，口唇肢端发绀，出冷汗，脉搏细速，脉压差更低。严重时神志不清或昏迷，全身皮肤黏膜明显缺氧发绀，肢端凉脉搏细弱甚至不能清楚触及，血压下降甚至0，少尿或无尿CO2结合力降低酸中毒。皮肤，黏膜出现出血点或消化道出血表示病情已发展到弥散性血管内凝血阶段，若积极治疗仍无进步，可继发呼吸困难，若动脉血压降至60mmHg以下虽加压给氧症状不能改善，氧分压不能提高，提示呼吸困难综合征以及其他脏器损伤，将进入衰竭期。

五.并发症

产科休克的主要并发症见于DIC，多脏器功能障碍综合征。

六.诊断及鉴别诊断：失血性休克和感染性休克一般诊断不难，有出血和感染史。重要的是早期诊断。过去对休克的诊断，主要根据血压降低的指标，实际血压降低才诊断，已失去良好的治疗机会，休克已是失代偿的表现，进入抑制期。因为血压＝心排血量×总外周阻力，失血和高热失水后，早期心排血量虽有所下降，但小动脉收缩加强，总外周阻力升高，血压并无下降的表现，因此血液灌流量下降先于血压下降，故临床见到短期内大量失血，失液，创伤和持续高热，均应考虑到有发生休克的可能。

应与下列疾病鉴别

1.晕厥是指脑血流供应不足引起的短暂的意识丧失，主要是迷走神经兴奋导致心率变慢，血管扩张，血压下降而引起的一时性脑缺血。一般在平卧或采取头低足高位即可恢复。

2.仰卧位低血压休克
七. 治疗

治疗原则应尽早除去导致休克的原因，补充血容量，纠正微循环障碍，增进心功能，恢复正常机体代谢，根据休克不同分期给以相应治疗。

1.一般治疗：

(1)身心治疗：稳定病人情绪，减少病人痛苦和外界不良的精神刺激，当病人出现烦躁不安时可肌注哌替啶50～100mg或地西泮10mg以减少耗氧量。

(2)卧位：过去多采取头低足高位，旨在改善颅脑供血，但头低位时横膈位置相应升高，影响肺底部肺泡的扩张，影响气体交换，故以平卧位为佳。

(3)保持呼吸道通畅：氧气吸入改善缺氧情况，尽可能减少肺泡内渗液，反复吸分泌痰液。吸管用水滑润优于用油因油进入肺内可引起油质性肺炎，有条件的医院，正压给氧，促不张的肺泡扩张，以达血氧饱和。

(4)保暖：休克伴体温低下者，应注意保暖，但最好不用暖水袋提高体表温度因皮肤温度降低是机体自身保护反应，保持重要器官供血。休克伴体温过高者＞39℃应予降温，冷敷或乙醇擦浴减少耗氧量;降至38℃以下即可。不宜用药物降温，使之出汗过多加重休克。

2.除去病因治疗各种休克，主要应去除病因。产科失血性休克首先要查明原因，失血来源，确与妊娠，分娩有关应在积极治疗休克的同时做好分娩和手术的准备，不失时机的结束妊娠分娩。特别对手术指征明确的，病情危重者，如子宫破裂输卵管妊娠破裂、重度胎盘早期剥离、前置胎盘出血等，更应分秒必争抢救休克和处理病灶止血。感染性流产或宫内感染应积极控制感染清除病灶。

3.及时补充血容量。早期及时补充血容量，解除血管收缩，有效循环量增加，病人好转。否则失去治疗时机，延误病情，则微循环转入淤血期。以至多脏器损伤发展为难治性休克。

补液的种类及其适应证：

(1)全血：失血是输血的主要适应证，超过1000ml的大量出血应及时输血，全血对失血性和创伤性休克最有效，除扩容外还可以增加带氧效应补充凝血因子，并对严重感染提供抗体补体等，增强抗感染能力。

输血量根据出血量而定，原则上补充量相当于丢失量。

(2)输血液成分：大量汹涌出血输血、输液不能止血反而造成稀释性凝血病，其原因是储存的血液和红细胞制品缺乏Ⅴ、Ⅷ、Ⅺ因子，血小板和全部可溶血液凝固因子，故严重的出血不输注必要血液成分止血因子将会导致低蛋白血症凝血酶原和凝血激酶时间延长。

(3)晶体液：平衡液适用于早期休克补充血容量为首选。生理盐水含氯量比正常血浆高50%，大量输入可造成高氯血症加重休克时酸中毒。碱性溶液碳酸氢钠用于中重度休克，当血压测不到或血压80/50mmHg持续2h或测定CO2结合力低于正常，应输注5%NaHCO3若输注250ml可扩容4倍至1000ml。

(4)胶体液 常用的有右旋糖酐和代血浆。中分子右旋糖酐、低分子右旋糖酐和羟乙基淀粉代血浆 。

(5)葡萄糖溶液：休克期输葡萄糖溶液无益，在代偿期因儿茶酚胺分泌增加，可使肝糖原分解而产生高血糖，在缺氧的条件下对糖的氧化能量降低，在输入大量葡萄糖液使糖氧化不全产生酮体而且糖被利用后仅剩下水无扩容作用，故葡萄糖液适用于血容量已补足，抢救休克的后期。

综上所述，抗休克根据休克程度：先输平衡液，尽早输血，继而输注血浆增量剂，5%NaHCO3溶液，最后待微循环已改善输注10%葡萄糖液，患者神智，面色，皮肤温度色泽明显好转，血压正常，脉压增大尿量每小时≥30ml可认为血量已补足。

4.血管活性药物的选用

5.纠正酸中毒和电解质平衡

6.糖皮质激素

7.抗氧化剂和嘌呤氧化酶抑制剂的应用

8.抗生素的应用妇产科范围内的感染和出血，多限于盆腔手术清除出血病灶和感染病灶，是抢救休克的重要措施。

9.保护肾、心、肺、肝、脑

八.预防

预防产时产后出血感染是防止休克发生的重点。分娩时及分娩后应特别注意观察阴道出血情况，必要时应用宫缩剂加强宫缩防止产后出血的发生，积极处理产科感染的诱发因素及时发现早期DIC表现积极治疗DIC。

1.积极防治产后出血

2.积极处理产科感染的诱发因素和合理应用抗生素

3.加强产前检查，及时发现及时治疗可能出血的潜在因素如宫外孕、胎盘植入、前置胎盘等。