门静脉血栓的外科治疗

“血管年度峰会STAR2019 - 2020 ”于2020年1月3日-4日在中国北京成功召开，本届大会旨在促进我国血管相关领域医生相互学习、沟通和共同进步，交流和探讨血管疾病相关领域热点、难点问题和最新进展，推广、应用血管疾病诊疗相关指南，规范血管疾病诊疗手段，提高血管疾病患者生活质量和健康水平，造福广大血管疾病患者，推动我国血管领域健康服务事业的发展。

期间，血管资讯特邀火箭军总医院血管外科卞策教授进行了独家专访，下面让我们一睹为快！

问：您好卞教授，此次大会您为大家带来了《门静脉血栓的外科治疗》，您可以和我们分享一下您的临床经验吗？

门静脉血栓形成（PVT）是指发生于门静脉主干、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉或脾静脉的血栓。门静脉血栓是临床上较为常见的疾病，多种原因皆可引发，最常见的是肝硬化继发的门静脉血栓，其他原因如血液高凝状态、感染、肿瘤、包括外科手术、创伤等原因都可以造成门静脉血栓形成。

据现有文献统计，肝硬化患者并发门静脉血栓的比例为6%~26%；一项针对1200多例肝硬化患者的临床研究发现，在随访一年、三年、五年的过程中，肝硬化患者门静脉血栓形成率达到17%；一项对20多万的病人进行尸检的统计结果发现肝硬化门静脉血栓形成的比例达到6.5%，所以门静脉血栓形成的发病率远超出我们的想象。

对于这类疾病而言，临床遇见门静脉血栓形成的患者，首先需要明确疾病分期：急性期、亚急性期还是慢性期。如果是慢性期患者，影像学多表现为门静脉海绵样变，由于门静脉周围大量的侧枝循环形成，此时想要通过外科手术将门静脉的主干解剖分离取出血栓是很困难的，因为门静脉主干已经完全机化，血栓形成的早期可以通过介入治疗进行干预。

目前临床对于门静脉血栓的治疗方法主要包括：

抗凝治疗：目的是预防血栓再次形成，可以应用肝素，低分子肝素，新型口服抗凝药，阿司匹林，波立维等多种抗凝、抗血小板药物治疗，一般情况下口服抗凝药物时间不少于6个月；

溶栓治疗：临床上常用的药物是尿激酶，过去是全身静脉滴注尿激酶，现代多采用局部注射的方法，以达到溶解血栓的目的；

介入治疗：尤其对于早期的门静脉血栓形成，目前有多种介入治疗方式，如经颈静脉门体静脉分流术（TIPS技术）、Angio-JET吸栓技术、经皮经肝门静脉穿刺术、肠系膜上动脉置管溶栓等技术；

手术治疗：尽管随着器械的研发、介入治疗技术的多样化，但仍然有很大一部分血栓没有得到溶解，因此对于广泛血栓形成或合并肠管坏死、大出血的患者，常采用手术取栓、结扎出血血管及切除坏死肠管等治疗手段。

门静脉血栓的外科治疗对避免患者今后出现继发门脉高压、脾大、脾功能亢进、食管胃静脉曲张、消化道出血等都是非常有帮助的。

问：您可以和我们谈一谈今后该采取哪些合理的方法预防门静脉血栓的发生和进展呢？

在这一方面，以门静脉血栓形成最常见的一类人群，即肝硬化门脉高压的病人为例，这类病人首先由于肝内细胞结构的变化，包括肝窦主要结构紊乱，造成门静脉血进入肝脏通道受到影响，血流淤阻，结合本身血液的高凝状态，所以导致特别容易形成血栓。

如此一来，可以提前在一些方面注意进行合理预防：

第一，病因筛查，防止遗漏。早在一百多年前德国病理学家Rudolf Virchow就已明确提出血栓形成的三要素：血流、血管壁和血液成分，俗称Virchow三要素。任何导致血流淤滞、血管内皮损伤或血液高凝状态的疾病或情况，均可导致静脉血栓发生。所以对于这类病人，从病因学上首先要筛查有无易栓症的病史，比如有无先天性蛋白C、蛋白S缺乏、抗磷脂抗体综合症等，明确有无凝血功能异常。

第二，定期随访，提前干预。针对门脉高压的病人，一定要定期随访，包括通过胃镜、增强ct来了解有无明显的食管胃底静脉曲张及其出血风险，必要时可以通过介入治疗或者外科手术解除门脉高压，消除门脉血流瘀滞，这是预防血栓非常重要的举措。

第三、警惕诱因，合理抗凝。很多门脉高压的病人形成血栓往往存在诱发因素，比如严重的腹腔内感染、开腹手术、门脉断流手术、脾切除术等，术后短时间内，病人的血小板会迅速飙升，导致血液处于高凝状态，非常容易诱发门脉血栓，所以此时术后要合理的给予抗凝治疗等手段进行预防。

这些措施并不全面，但都是预防门静脉血栓形成的办法之一，临床可以在以上方面进行合理预防。

谢谢卞教授，门静脉血栓患者围手术期该如何有效预防并发症的发生呢？

围手术期并发症的预防，以肝硬化病人为例，出现门静脉血栓，需要注意：

第一：术前抗凝注意用药用量与时机。早期需要积极采用抗凝溶栓治疗，而如果病人既往存在明显的食管胃底静脉曲张，有过消化道出血病史，此时药物用量需要严格控制，在抗凝溶栓的同时，防止再次出血，一旦再出血治疗会非常矛盾，因为合并消化道出血需要以止血为主，给予大量止血药的同时会加重门静脉血栓的情况。

第二：术中严格遵守操作规范。无论采用介入治疗还是手术治疗，手术过程中一定要严格按照手术操作规范，避免意外损伤，包括TIPS手术，进行门静脉穿刺时要避免防止刺穿胆囊、肠管等周围脏器，以免造成不必要的感染，使治疗更加复杂。门静脉外科手术是一个高风险手术，需要一个手术团队的严密配合。门静脉的血流量非常大，每分钟的血流量能够达到1200~1800ml，这是文献对于门静脉的流量统计。所以门静脉不论是切开取栓，还是介入取栓，术中一定要做到：

术野清楚，以控制出血为前提完成手术；

血源充足，包括血液回收机、充分的红细胞、血浆等血制品。

第三：术后并发症预防。积极抗感染，如脾切除术后的病人容易继发感染，因为脾脏是个免疫器官，脾切除后病人的免疫功能会短暂的受到影响，此时需要给予广谱的抗菌素来预防感染（爆发性的感染），这是在围手术期预防并发症的措施之一。如果采用分流手术，要掌握分流口的血管直径，避免分流量过大，因为肝硬化门脉高压这类病人往往肝脏的储备功能较差，随着病情的进展，代偿能力下降，可提前给予氨基酸等药物治疗、保持大便通畅等方法，防止如肝性脑病这类严重并发症的发生。

卞策教授

火箭军总医院(原第二炮兵总医院)心脏大血管外科主任、主任医师，副教授，1992年毕业于中国医科大学临床医学系，曾在邮电总医院血管外科工作。师从汪忠镐院士从事血管外科领域的临床及基础研究工作。1998年赴美学习，在Johns Hopkins University医学院，先后师从世界知名的血管外科专家Williams教授、心血管病专家Rade教授，从事有关血管内膜增生机理，基因治疗方面的研究，研究成果发表于Circulation, Circulation Research，Blood等国际心血管领域核心杂志。2007年受聘于University of California San Diego (UCSD) 任外科学系助理课题科学家，负责筹建外科系动物模型中心，继续从事血管内皮细胞增生，创伤及炎症反应方面的研究， 指导博士研究生及住院医生的科研工作。2008年回国，现为火箭军总医院(原第二炮兵总医院)心脏大血管外科主任。

现任：中国微循环学会周围血管疾病专业委员会副主任委员、欧美同学会医师分会血管专业委员会副主任委员、白求恩公益基金会血管外科专业委员会秘书长、中华医学会医学工程学分会血管外科与组织工程专业委员会委员、中国医师协会血管外科医师分会委员、北京医学会血管外科专业委员会常委、中国血管外科杂志（电子版）编委、中华血管外科杂志编委、中华少年儿童慈善基金会天使妈妈基金医学顾问、中华医学会会员、Member of Asia Vascular Surgery Association、Member of the International Association of Budd -Chiari Syndrome、Member of American Society of Gene Therapy、Member of American Heart Association、Member of American Stroke Association.

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