阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征病人诱导期困难气道的处理

第一章 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征病人诱导期困难气道的处理

第一节 困难气道的处理原则

困难气道问题早在上世纪80年代便引起重视，美国麻醉医师协会于1991年制定了“困难气道插管技术操作规范”，随后于1993年又制定了“困难气道插管技术操作规程”。该规程强调：对于手术前已预知的气道困难的病例，进行气管插管的基本原则是在清醒镇静和充分表面麻醉、保留自主呼吸的前提下进行气管插管。

对于OSAHS病人存在的困难气道，其处理原则为：1.客观评估气管插管的难易程度；2.认真准备各种插管手段；3.选择清醒麻醉诱导；4.充分的鼻腔收缩及鼻腔、口咽、气管内表麻；5.适度的镇静。

困难气管插管的成功与否涉及很多因素，包括：术前难度预测的客观准确性、麻醉的整体设计、诱导方法、用药的选择、给药的顺序及所用工具、设备等。然而，最重要的因素仍是实施操作的专业技术人员的判断力、技术水平、技术设计、时机的掌握及对操作过程的控制能力。有些难度极大的困难气道病例，由于预测准确、诱导和操作方法得当、时机把握合理、相关技术设备使用熟练，其气管插管过程可能十分平顺。相反，即使是一个客观插管条件不是很差的病例，由于诱导方法、药物种类、剂量和插管辅助设备使用不当等因素，反可因人工气道不能有效迅速建立而发生意外。

处理OSAHS困难气道问题，应具有困难气管插管的配套设备，如光导纤维气管镜、各型喉罩、专用直接喉镜、喷射呼吸机及紧急气管切开手术机械等。在麻醉诱导及操作过程中应有技术娴熟的耳鼻咽喉科医生在场，以防不测。解决困难气道的方法较多，如McCoy喉镜、喉罩、气管-食管联合导管、纤维喉镜、纤维光导硬镜、光索导管引导器、COOK逆插装置、气管切开等。由于UPPP手术麻醉需经鼻气管插管，且手术操作在口腔内进行，因此，喉罩、气管-食管联合导管不适合应用于UPPP困难气道处理。COOK逆插装置因属于有创手段，也较少应用。

第一节 鼻腔气管插管技术

一、经鼻气管插管的应用解剖

鼻腔由鼻中隔分为左右两侧，两侧又分别由上﹑中﹑下三个鼻甲分出上﹑中﹑下三个鼻道。由于下鼻道最为宽大并与插管的角度适宜，常规经鼻气管插管路径应经下鼻道与总鼻道之间。文献统计^[16]鼻中隔偏曲占人群比例较大，且多向左偏曲，但多数对下鼻道影响较小。成人从外鼻孔至后鼻孔约8～10cm，从后鼻孔至声门约9～11cm，两者移行部位是咽部，其后壁为咽后壁。鼻前庭和固有鼻腔之间及固有鼻腔与出后鼻孔咽后壁之间均存在约110°的夹角，所以在导管的插进过程中易在此处受阻及发生损伤。

术前行鼻腔纤维喉镜检查或鼻腔CT非常有助于确定鼻道的通畅情况。更简单的方法就是嘱病人闭嘴以一手指分别堵住左﹑右两侧鼻孔以判断通气情况。经鼻气管插管应选择病人感觉通气较好的一侧，如两侧相同以左侧为首选。由于气管导管斜面是朝向左侧开口，经左侧鼻腔插入时，斜面尖端紧贴表面光滑的鼻中隔，可减轻导管斜面对鼻甲的损伤。导管经左侧鼻腔穿过后鼻孔后，虽导管略向左偏，但因其最末端不是位于导管的轴心部，而是位于导管右侧。因此，导管尖端恰好位于口咽中线。反之，如取右侧鼻腔插管，则会使导管尖端偏向右侧，加大插管难度。经左侧鼻腔插管也可为使用直接喉镜和插管钳提供操作空间上的方便。

选用经右侧鼻腔气管插管时，为避免导管尖端对同侧鼻甲的损伤，应将导管旋转180°，使导管斜面转向外侧，管尖与面部皮肤垂直插进2cm，再转回180°以使导管弧度与局部解剖相符。

二、鼻腔插管技术

鼻腔插管技术的要点为良好适度的镇静、充分的表面麻醉、娴熟的插管技巧，以及发生困难时的有效处理。

（一）清醒镇静术及其实施的技术要求

1.清醒镇静术的概况 清醒镇静术已历经几十年的临床应用，其目的是镇静﹑镇痛、遗忘，且保留病人的自主呼吸和主动配合能力。目前强调在麻醉科医生监测下的镇静，并命名为麻醉监控镇静术（Anesthesia Monitored Care；MAC）^[17]，但仍未能完全准确的表达这一技术的含义。

2.清醒镇静术的药物选择 镇静的目的是减少病人的痛苦并使其得以很好的配合。通常采用镇静类药和镇痛类药。新型短效镇静药咪唑安定，镇静作用突出，遗忘作用完善。其剂量达到病人表情淡漠或嗜睡，但对语言有正确反应时，几乎可达到90%的遗忘率^[18]。超短效镇静药异丙酚作用迅速，血浆半衰期不足10分钟，达到相同镇静状态时可使80%的病人产生完全遗忘。

芬太尼是合成的阿片类药物，镇痛作用强，催眠作用弱，与镇静药合用在不明显增加镇静深度的情况下，可明显增加病人对操作的遗忘率并减轻操作引起的疼痛反应。

OSAHS病人对几乎所有镇静、镇痛剂均较敏感，因此，镇静剂不可过量，避免造成呼吸抑制或躁动，通常咪唑安定2～3mg静脉分次注射即可，同时，可适量辅助芬太尼1～2mg/kg。镇静应强调控制深度，诱导期维持镇静在2～3级水平^[19]。

清醒镇静术中最严重的并发症为呼吸抑制，应常规面罩吸氧，并密切监测血压、心电图和脉搏血氧饱和度变化。部分病人在较浅的镇静水平时便会出现呼吸遗忘，甚至发生脉搏血氧饱和度的降低。一般轻拍或语言提醒下便可以缓解，如不能唤醒，应停止用药，并保持呼吸道通畅。

（二）表面麻醉

鼻腔、口咽部、气管内粘膜的表面麻醉是清醒插管成败的关键因素之一。常规的方法是，鼻腔填塞含血管收缩剂和丁卡因纱条或棉签，同时，在麻醉咽喉镜的暴露下行口咽、会厌处局喷表麻，声门下气管内则可采取环甲膜穿刺注射丁卡因进行表麻。

1.鼻腔处理 病人平卧或轻微的头高脚低位，在双侧鼻孔内喷入或滴入丁卡因1～2ml。2～3分钟后，将一根浸润丁卡因的棉签经所选定的一侧鼻孔紧贴鼻中隔轻柔垂直插入约3cm，如插入受阻可试行对侧鼻腔。1～2分钟后，以浸润0.5%～1%麻黄素的棉签1～2根按上述方向及深度插入鼻孔，3分钟后取出。依次插入2～3根浸润丁卡因的棉签，插入深度为3～5cm。如较容易插入3根，则插入6.5～7.0号气管导管较少遇到困难。

2.口咽粘膜表面麻醉 在直接喉镜暴露下，以含1%丁卡因喷雾器或接有长管的注射器，逐步表麻舌根、咽部、会厌区。

3.环甲膜穿刺表面麻醉 含1%丁卡因2ml的注射器连接6.5号3cm长针头，操作者以食指尖部从甲状软骨向下触摸到环甲间隙后，再继续下移0.5cm为进针点。针尾向头端倾斜45°快速进针1.5～2.0cm，回吸有空气后，保持原进针角度，快速注药，注毕即刻拔出针头，并局部加压。注药过程中多数病人会出现呛咳，此时固定注射器手应贴紧病人颈部皮肤，确保进针在原深度水平。

经环甲膜穿刺法应注意以下几点：(1）进针过深会刺入食管，引起感染及相关并发症；(2）穿刺时应避免针头对向声门，以免损伤声带及药物注入口腔。

4.雾化吸入法 一些病人常难以借助喉镜暴露会厌，经口腔表麻口咽深部效果不佳。可将0.5%丁卡因和0.5%麻黄素混合液装入超声雾化的容器中，经面罩吸入10分钟后，几乎全部病人能耐受气管插管操作，而不出现呛咳。也可采用氧动力雾化表麻装置进行处理（图2-2-21-1）。此装置借助较高压力氧气将丁卡因由液态转变成细小微粒的气雾，并经一次性口含器使病人自行吸入，丁卡因微粒可达口咽深部和声门下气管内，不仅起到满意的表面麻醉效果，同时还增加可吸入气的氧浓度。无论使用何种装置，均应注意药物的总量，以免产生局麻药中毒和血压升高。

（三）气管导管的准备

经鼻气管插管的专用异型导管近似“L“形（图2-2-2-2），其设计是便于气管插管成功后的固定。但鼻腔弯曲曲折，在插管过程中，这种导管并不能完全适应解剖的生理弯曲。有作者在普通导管内置入管芯，将导管塑成所需形状，经高压蒸汽消毒，待冷却后去除管芯，使导管保持所塑形状，以便经鼻插管的操作减少损伤^[20]。但多数导管在高温下易变形及使导管结构发生破坏，使用时应引起注意。平卧位下经鼻气管插管所经过的途径从侧面看略呈C形，因此在导管的塑形上应符合这一解剖特点。我们采用的方法是，将硬质管芯置入导管内，根据病人身材将导管前端塑成内径约8～10cm的C型（图2-2-2-3），并将尾端向相反方向翘起。这种形状导管的尖端，在通过后鼻孔后随着导管的推进自然向前翘起，从而避免咽后壁的损伤。尾端翘起的意义在于避免在导管放入鼻孔时导管尾端顶到胸壁影响操作。

导管表面可用液体石蜡油或利多卡因明胶涂抹以达到润滑作用。为使涂抹均匀，润滑剂应在套囊充气的情况下涂抹。涂后将气体抽尽，但抽出套囊气体时不宜将气体过于抽空以保持套囊部的柔性。抽出套囊气体时负压过大，会使套囊变成很尖利的皱褶，在插管时增加鼻粘膜损伤。插管前在所选鼻孔内点入少许润滑剂，以进一步减少插管时的阻力。

(四)导管的插入过程（图2-2-4-1、2、3、4、52-2-2-4、5、6、7、8）

使用管径较细﹑质地较软的导管,适时的伸屈颈部，并在导管推进的过程中轻度的向导管尖端开口的斜面方向旋转导管约90°，使导管斜面朝向咽后壁以利于其通过及减少组织损伤。

塑成“C”形的导管尖端与面部皮肤垂直插入所选鼻孔，管尖贴近鼻中隔顺势轻柔插入约6～8cm后，将导管末端翘起的角度恢复至自然状态。左手指以鼻孔部为轴心捏住导管，右手将导管末端略向后即前额方向转动，然后在左手向里推进导管的同时，右手向外缓慢拔除管芯，并使导管顺利通过后鼻孔。

导管通过后鼻孔后，嘱病人闭口用鼻呼吸。操作者根据导管内的气流，在吸气相向下分次推进。在推进的过程中应通过左右旋转、伸屈和左右转动病人头部，始终保持气流指征最明显的位置。当接近声门时，令病人做深呼吸，并在吸气期顺势将导管送入气管内。北京同仁医院采用塑形方法进行插管，术后随机经纤维喉镜对其中100例进行观察，未发现咽后壁组织损伤。

如遇插管困难，可选择采取以下措施。1.调整头位，使导管前端正对声门，并在病人吸气时将导管送入气管内； 2.将导管套囊充气，然后随呼吸气流盲探推进，当遇到阻力时，由助手迅速放掉套囊内气体，同时瞬间推送导管入声门内；对咽腔狭小的OSAHS病人而言，套囊充气的导管几乎充满咽腔，使导管几乎没有向周围偏离的余地，而导管尖端恰位于套囊的轴心。因此，正对声门的概率大大提高；（3.）在麻醉咽喉镜明视下，借助插管钳辅助引导气管导管进入声门；.（4.）McCoy喉镜，通过连接镜柄的调节杆可将镜片的前端抬起,有利于上抬会厌暴露声门；（5.）纤维光导可弯曲喉镜。该技术损伤小,并发症少，可在明视下先行将其前端送入气管内，并引导气管导管顺利进入声门。当其他方法无效时，此法常能奏效。使用纤维喉镜成功的关键是充分的表麻和病人的配合，良好的表麻应是声门开大，导管入气管内不产生抵抗和剧烈呛咳。对于预先判断有明显气道困难的病人，应首选此方法；（6.）在缺乏纤维喉镜等设施的情况下，也可采用逆行引导经鼻插管。经环甲膜刺入一较大口径的穿刺针，针斜面向头端，由针尾置入一金属导丝或硬膜外导管并由口内导出。退出穿刺针，再经所选鼻孔置入一吸痰管，由口内导出，并与导丝在口外牢固相接。由鼻端将引导丝引出鼻外，在两端将引导丝拉紧，由鼻端一侧导入经鼻气管导管，当确认导管已进入声门后由鼻端导管将引导丝抽出，再进一步插入导管至预定位置。

在确保声门良好显露的前提下，也可快速经鼻明视气管内插管。

第三章阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征病人的麻醉实施与管理

第一节 麻醉方法的选择和比较

麻醉方法的选择应综合考虑如下几个方面：1、OSAHS病人存在特殊的困难气道问题，诱导期风险较高，需要特殊对待；2、麻醉与

手术共用同一气道，同时术中口腔须保持开放状态，充分暴露咽腭。麻醉方法的选择应在保证安全的前提下，为手术操作提供便利；3、手术操作在开口器暴露口咽部下进行，这种刺激很强，需提供足够的麻醉深度；4、OSAHS病人因慢性缺氧导致的心血管功能的改变，加上强烈的刺激，术中循环剧烈波动的发生率很高，需进行有效控制；5、确保有效的供氧不仅与机械通气方式有关，还涉及整体的呼吸管理；6、）麻醉方法的选择还要兼顾清醒期的风险防范。可选择的麻醉方法包括：局部麻醉、全身麻醉，后者又分为静脉吸入复合麻醉和静脉复合麻醉。就整体安全性和可控性而言，全身麻醉方法具有明显的优势。

一、局部麻醉

尽管有报道，对于轻度OSAHS病人可以采用咽腔局部浸润麻醉。但由于OSAHS病人的特殊困难气道以及手术操作在口咽部进行，非常不利于通气的有效维持。同时，局部麻醉给病人带来的紧张和疼痛刺激，以及咽反射的敏感，均使术者难以从容地操作。特别是当出现术中出血，由于病人舌体肥厚，舌背高隆,咽腔暴露欠佳, 给手术止血操作造成极大困难，还有造成误吸、气道堵塞的危险。一旦出现紧急情况，气管内插管将会非常困难。因此，局部麻醉弊端很多，不适合此类手术。

二、 全身麻醉

全身麻醉是H-UPPP手术的首选方法。全身麻醉的优点包括：1、）麻醉科医生可以有效地控制呼吸道，确保术中通气的安全；2、）为手术医生提供从容操作和止血的条件；3、）足够的麻醉深度不仅可以达到满意的镇痛，还可以有效地控制血流动力学的稳定。随着麻醉学科的发展，麻醉用药和麻醉手段的可选择性明显提高。静吸复合全麻及静脉复合麻醉均可选择。如果病人术后保留气管导管进入ICU恢复，静吸复合全麻可以维持到手术结束。如术毕需在手术室内拔除气管导管，则在手术操作后期改静吸复合全麻为静脉复合麻醉，或直接选择静脉复合麻醉。当然，全身麻醉需要相应复杂的设备，包括麻醉机、给药系统、监测仪等，其所需的费用也高于局部麻醉。另外，采用全身麻醉，麻醉科医生与手术医生便共同承担了围术期的风险。因此，需要双方默契地配合和共同的努力。

第二节 麻醉诱导期实施要点

麻醉诱导期的关键在于有效气道的建立和维持血流动力学的稳

定。这一时段不仅关系到病人的安全，也是手术能否正常进行的关键，是麻醉科医生关注的第一焦点。

经鼻腔气管插管应为首选，理由是：1、）相对于经口气管插管，

鼻腔插管更利于手术的操作和术野暴露；2、）经口气管插管时，开口器常对气管导管造成挤压，采用经鼻气管插管则可减少挤压的影响；3、）OSAHS病人存在困难气管插管，经鼻腔较经口腔气管插管更易获得成功；4、）鼻腔插管非常有利于术后需延迟拔管的管理。常规的诱导方法是在表面麻醉和清醒镇静的条件下，经鼻气管插管，然后静脉注射静脉麻醉剂和肌松剂完成诱导。OSAHS病人的困难气道不仅表现在气管插管的难度，还存在面罩加压控制呼吸的困难。因此，常规应选择慢诱导气管插管。在没有绝对把握完成气管插管时，不可盲目地进行快速诱导。麻醉诱导期的实施要点和注意事项如下：

1. 首先要准备好紧急气道抢救的设备和器械，如麻醉机、紧急

气管切开装置。并监测血压、心电图和脉搏血氧饱和度及呼出气体二

氧化碳。

2. 对于术前存在和/或入手术室后出现的明显高血压，应有针对

性地预防处理，避免诱导插管时，或固定开口器时出现剧烈的血流动力学波动。通常在咪唑安定镇静的基础上给予适量的阿片类药物或辅助β受体阻滞剂。

3. 鼻腔气管插管需在清醒镇静下进行，但此类病人对镇静剂比

较敏感。镇静剂用量一定要控制，且分次使用。通常静脉分次给咪唑安定2～3mg即可。

4. 肥胖病人的功能残气量（FRC）小，而氧耗高，因此当出现梗

阻时，其脉搏血氧饱和度的下降较正常人快。所以应给病人面罩吸氧，以提高其氧的储备。

5.完善的表面麻醉是顺利进行鼻腔气管插管的关键，包括鼻腔、

口咽和气管内表面麻醉。当口咽后部显露不佳时，常无法对会厌周围实施表面麻醉。我们采用氧动力型雾化表麻装置较好地解决了这个问题。

6.当出现经鼻气管插管困难时，避免反复试插导致的出血和水

肿，这样不仅会更增加插管的难度，还会出现急性气道障碍。应尽早使用纤维光导气管镜引导。原则上在处理困难气管插管时，应在最佳时机（表面麻醉最充分时、镇静最适宜时、没有出现明显局部水肿和出血时）、采用最佳手段（纤维光导支气管镜）、以最佳的人选（熟练使用纤维光导支气管镜，且具有处理困难气道经验者）在较短时间内完成气管插管。

7.多数病人能完全耐受气管插管，可从容进行静脉诱导。当表面

麻醉，特别是声门下气管内表面麻醉欠佳时，气管导管进入声门后即可引起剧烈呛咳。此时，应迅速予以静脉诱导，避免出现血流动力学的剧烈波动。

8.妥善固定和保护气管导管。采用鼻腔气管导管时，导管的弯曲

部分对鼻翼造成压迫，术后出现红肿，甚至表面溃疡。可在接触鼻翼处加垫医用棉，并避免因固定导管对鼻翼的过度加压。

第三节第二节 术中麻醉管理原则

术中麻醉管理的原则主要是有效通气的维持、血流动力学稳定的控制，以及提高麻醉恢复期的安全性。良好的术中管理涉及麻醉的方法、通气的模式、药物的选择和密切的监测。

一、麻醉维持方法

(一)静脉吸入复合麻醉

可用氧－笑气－含氟麻醉剂复合维持麻醉,通常选择异氟醚。辅助非去极化肌松剂行机械通气。根据手术时间的长短追加少量肌松剂。当需加深麻醉时，可调节麻醉挥发罐浓度,或静脉推注芬太尼、异丙酚。如术毕病人去ICU观察,并延长拔管时间,则吸入麻醉可维持到手术结束。但如需在手术室拔管,则应在手术后期停止吸入麻醉,改为静脉麻醉,以防止麻醉恢复期的躁动。

（二）静脉复合麻醉

近年来,随着新的阿片类药物在国内的推广,及静脉麻醉给药模式的发展,静脉复合麻醉以其计算机化的输注方式和较好的清醒质量迅速在临床广泛应用。其中,异丙酚复合瑞芬太尼持续输注效果比较理想。

异丙酚为超短效静脉麻醉药,其与阿片类药合用在消除伤害性刺激方面有很强的协同作用,且术后清醒质量较好^[21],并可减轻术后恶心呕吐,但其缺乏镇痛作用。瑞芬太尼是“超短效”阿片类药,其药效强于或/和芬太尼相似。最大的特点是易被血液中非特异性酯酶分解,分布容积小,起效快,时间相关半衰期相对恒定,无论输注时间长短,均为3～5分钟^[22]。靶控输注(target controlled infusion,TCI)是以药代动力学和药效动力学为基础,通过调节目标药物血浆或效应部位浓度来控制麻醉深度,使静脉麻醉的调控更为精确。异丙酚复合瑞芬太尼靶控输注应用于H-UPPP手术,不仅可获得满意的麻醉效果,还可有效地控制心血管反应,且病人清醒快,清醒质量较好,利于早期拔管。

二、麻醉中呼吸管理

麻醉中的呼吸管理非常重要。过去因顾虑气道压力的过度升高和激光操作的风险,我们曾使用喷射呼吸机控制呼吸。由于病人肥胖,且喷射通气经鼻腔插管后并非直线供气,加上病人头面无菌单的覆盖影响二氧化碳的排除,现已全部改为麻醉机密闭控制呼吸。由于手术医师在病人口腔内操作，麻醉医师远离手术区，使术中管理不便。最好持续监测呼气末二氧化碳分压，必要时监测动脉血气。开口器可能挤压导管，头部的移位也可能导致气管导管扭曲、打折、甚至脱出和套囊破损。特别是气管导管出鼻孔处很容易打折，造成通气阻力加大，气道压明显升高。因此，当完成气管插管并开始机械呼吸时，应即刻观察并记录气道压力，以此作为基础水平并随时了解气道压力的变化。当术中出现气道压力明显高于基础水平时，应考虑到上述因素的可能，及时与术者沟通，共同管理好气道。另外，过度肥胖者，气道压较高，应动态观察，及时调整有关参数。

三、控制术中血流动力学的变化

术中血流动力学的变化主要表现为血压的剧烈升高、心率增快及各种心律失常。特别是在诱导气管插管期、固定开口器及麻醉苏醒期更易出现，术前高血压病人更为显著。根据对一组102例术前有高血压病史者的观察，其MAP和HR增加超过基础值的40%者87例(占85.29%)，对术前无高血压病史174例的观察，大于此值者41例(占23.56%)。对于术中血流动力学波动的处理应首先保证足够的麻醉深度，另外从诱导期开始就应该对血流动力学进行控制，一旦出现剧烈的血压升高和心率增快，处理起来便比较被动。随着麻醉学科的发展，特别是异丙酚、瑞芬太尼在临床中的应用，使得H-UPPP手术麻醉的可控性有了很大提高。术中异丙酚和瑞芬太尼持续静脉泵入，常可获得较满意的血流动力学稳定。通常异丙酚的用量为6～8mg/kg/h，瑞芬太尼的用量为0.1～0.2μg/kg/min。根据血压心率的变化，调整用量。异丙酚和瑞芬太尼靶控输注则可控性更强。对于顽固的血压增高和心率加快还可静脉应用压宁定、短效β受体阻滞剂，或鼻腔滴入硝酸甘油控制。