配备不同口径输尿管硬镜联合钬激光碎石术治疗输尿管上段结石

配备不同口径输尿管硬镜联合钬激光碎石术治疗输尿管上段结石的临床应用价值

王勇

摘要目的探讨配备不同口径输尿管硬镜联合钬激光碎石术治疗输尿管上段结石的临床疗效。方法回顾性分析单中心，同一术者，术中使用12oΦ8/9.8Fr及5oΦ6/7.5Fr两种不同口径输尿管硬镜，对267例输尿管上段结石的钬激光碎石治疗的临床资料。结果一期治疗成功262例（98.1%），5例结石逃逸至肾下盏，改用软镜处理成功。全部病例未发生输尿管穿孔、黏膜剥脱、输尿管断裂；9例患者术后发热，对症治愈，未发生尿源性脓毒血症。结论在输尿管上段结石的钬激光碎石术治疗过程中，灵活使用不同口径输尿管硬镜，成功率高，并发症少，治疗效果令人满意。

关键词不同口径输尿管镜钬激光输尿管上段结石

越来越多的输尿管上段结石患者，希望借助一种简便、快捷有效、并发症少以及治疗费用低的方法，来处理结石。这就给泌尿外科临床医师提出了更高的要求。与ESWL、腹腔镜手术、PCNL、及软镜等治疗手段相比，输尿管镜联合钬激光治疗综合性价比更高。然而输尿管镜治疗上段结石，入镜困难、结石逃逸、输尿管损伤、尿源性脓毒症等并发症仍然困扰着临床医师。通过实践，我们发现，灵活使用不同口径输尿管硬镜联合钬激光碎石术治疗输尿管上段结石，成功率高，并发症少，治疗效果令人满意。

输尿管上段结石，除了并发黏膜息肉，造成结石嵌顿外，多数体积较小，梗阻时间短，活动度较大，有受水流压力逆行逃逸入肾下盏的可能。对此类患者施行输尿管镜手术时，灌注液的总量、压力和时机对结石逃逸产生主要影响。灌注时间越长，总量越多、压力越大与之成正相关。由于输尿管生理性狭窄的存在，较粗的12oΦ8/9.8Fr镜子在置入过程中，往往会发生阻抗较大，甚至未达到目标就出现镜体抱死的现象。此种情况往往伴随结石受压力改变而逃逸。而及时换用5oΦ6/7.5Fr镜子，相关问题则迎刃而解。较细的镜子入镜轻松，速度快，镜体与黏膜之间存在回水空间，水流压力较小，能迅速到达结石部位，结石位移发生率明显减少，结合钬激光，使用较小功率，“虫噬”碎石，颗粒细小，疗效满意。对于接近肾盂的结石，还可以使用套石篮固定结石，退出镜子，再重新入镜碎石。

既然较细镜子处理上段结石满意，何不单用？比较而言，较粗的12oΦ8/9.8Fr镜子内部工作腔为1*5Fr或2*3Fr，而5oΦ6/7.5Fr镜子内部工作腔为1*4Fr或2*2.4Fr。如能保证在较低压力、较快速度到达目标靶点，较粗的镜子往往能轻松引入各种导丝、并且在套石篮或管路封堵器并存的情况下，在同一工作腔同时引入激光进行碎石。而较细的镜子虽然入镜容易，但内部工作腔较小，一旦需要在使用套石网篮或管路封堵器的情况下进行激光碎石，同一工作腔内无法再容纳激光光纤，必须保留套石网篮或管路封堵器，稳住结石，先退出镜子，再次入镜方能满意碎石。

影响URL输尿管上段结石处理的主要因素有：1.入镜困难，多见于腔道与镜体不匹配，或管腔僵硬、扭曲及狭窄。2.术者经验不足，操作不熟练，没有形成敏锐的触觉反馈，操作精细程度不足。损伤概率增加。3.术中灌注压力和量过大，导致结石位移或造成液体返流，肾周水肿甚至集合系统破裂，增加尿源性脓毒血症的反生率。

由于输尿管内径和弯曲程度以及结石状况存在个体差异，因此使用单一口径输尿管镜进行手术，往往不能到达手术预期效果。配备不同口径镜子实施手术，可实现优势互补，完美处理结石，实为明智之举。