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学术前沿

疼痛的椎旁阻滞治疗技术

发表者:齐飞 人已读

发布者:天津疼痛网

对疼痛患者进行神经阻滞治疗前,首先考虑的是安全性和有效性。椎旁阻滞(Paravertebral Block, PVB)技术正具备上述特点,特别适用根性神经痛患者的治疗。新汶矿业集团莱芜中心医院康复科齐飞

 

追述1927年Cleland提出PVB解除疼痛的发现已近80年[1],由于疼痛医学不断发展,应用PVB治疗疼痛的范围日益广泛[2-5]。进行PVB前充分了解其解剖学关系,对提高阻滞效果、预防并发症发生至关重要。本文就PVB的概念、作用、解剖学基础及技术操作等问题分别介绍如下:

 

一、概念与作用

 

PVB的概念,指用穿刺针经椎板外侧缘刺到椎间孔外口,经穿刺针将局麻药注射到椎间孔外口,让局麻药充分作用在所阻滞的脊神经根的阻滞方法。

 

PVB的作用,主要用于颈部、胸部和腰部手术麻醉、手术后镇痛、脊神经根炎性疼痛以及肿瘤引起的疼痛治疗。

 

二、解剖学特点

 

脊神经是借助与脊髓相连的前根(含运动纤维)和后根(含感觉纤维)在出椎间孔之前合并而成。前根为运动根,发自脊髓灰质前角、侧角、骶副交感核内,支配躯体运动神经元和内脏运动神经元。后根为感觉根,来自脊神经背根神经节内的假单极神经元的中枢突。脊神经节为后根在椎间孔处的椭圆形膨大,由假单极神经元的胞体组成。此神经元的周围支分布于横纹肌、平滑肌和腺体。出椎间孔前与前支感觉神经纤维组成的前根汇合组成,含有传入和传出两种神经纤维的混合性神经由椎间孔发出[2]。

 

颈椎共有7个,C1-2为环椎和枢椎,C7与胸椎相似,其余为普通颈椎。普通颈椎的椎体较小,椎孔较大,呈三角形,每根脊神经均经横突沟出椎间孔。颈椎横突较宽,横突末端分裂成前结节和后结节,后结节较大且表浅,术者较前结节易触及到。横突根部有一横突孔,在横突孔中的椎动脉和椎静脉恰位于椎间孔发出脊神经前方通过。颈椎上下关节突的关节面近似水平位。不同颈神经根受压时可产生涉及不同部位持续性疼痛。如,C2-4神经根损伤时,可出现枕后、颈后、肩部、颈前区和上胸壁范围的疼痛。C5神经根损伤时,出现肩胛骨内侧缘与脊突之间区域疼痛。C6神经根损伤时,出现上臂外侧和拇指区域疼痛,耾二头肌腱反射减弱。C7神经根损伤时,出现前臂背侧,手掌橈侧,手背和中、示指均有异常感觉,耾三头肌腱反射减弱[3]。

 

颈部深筋膜的深层(椎前筋膜),覆盖颈段脊椎极其前面和两侧的椎前肌群和斜角肌群的表面,上至颅底,向下分胸后璧的胸内筋膜延续。向两侧包绕臂丛和锁骨下动脉,此筋膜与颈椎间有疏松结缔组织,称椎前间隙(颈椎结核时,脓液可循椎前间隙流入胸腔的后纵膈)。位于咽后壁与颈深筋膜的深层(椎前筋膜)之间,也有疏松结缔组织的潜在间隙,称咽后间隙。向下经食管后间隙通向后纵膈。颈椎旁阻滞不规范,可能将药液注射到上述间隙内。

 

颈丛神经,由C1-4前支组成。此四支相互连接形成三个神经袢,并发出许多分支。颈丛位于肩胛提肌与中斜角肌前面,被胸锁乳突肌遮盖。

 

臂丛神经,由C5-T1前支组成。臂丛的五个根自斜角肌间隙穿出,行于锁骨下动脉后方进入腋窝,围绕腋动脉形成内侧束、外侧束和后束。

 

颈交感神经干,颈部上至颅底,下达颈根部,在第一肋颈前续于交感干深部,交感干颈部位于颈动脉鞘之后,各颈椎横突、椎前肌及其表面的椎前筋膜的深面(椎前间隙),由上、中、下交感神经节及节间支所组成。颈上神经节最大,呈梭型,位于C2-3横突的前方。颈中神经节位于第6颈椎横突的前方。颈下神经节常和T1神经节合成星状神经节,位于第1肋颈的前方。上述三个神经节均发出心支,入胸腔参与心丛的构成。作颈部PVB不能同时进行双侧阻滞,否则可能引起心脏不良反应。

 

颈段脊神经的分布。颈后支的C1神经较短,于椎动脉的下侧自干支分出,向后行进入枕三角,主要分布于头上斜肌、头后大直肌、头下斜肌等。C2后支于寰椎后弓与枢椎弓板之间,头下斜肌的下侧穿出,外侧支支配头长肌、夹肌、头半棘肌。内侧支支配枕大神经。C3后支绕过C3关节突向后行,分布于颈部,支配斜方肌。C4后支分布于肩部,支配斜方肌。C5-T1神经分布于整个上肢。C5-6支配三角肌、耾二头肌。C6-8支配耾二头肌。C6-7支配旋前圆肌,C6-8支配橈侧腕屈肌和橈侧腕伸肌,C8-T1支配骨间肌和拇指对掌肌。上述神经损伤,可以引起相应部位的疼痛症状。

 

胸段脊神经的分布相对较颈神经简单。胸段脊神经穿出椎间孔达椎旁,立即分为前主支和后主支。前主支构成肋间神经,在肋间后膜和胸内筋膜及毗邻的胸膜之间走行,并在肋角处发出外侧皮支。胸椎前和椎旁间隙由脊柱和心包、胸膜壁层之间的疏松结缔组织构成,许多重要结构位于其中[5]。例如,起自主动脉胸部的肋间动脉,与同名静脉和肋间神经伴行。在纵膈左侧面,胸主动脉为主动脉弓的延续,始自第四胸椎下缘左侧,沿脊柱下行,处在其左,继而逐渐向前内,沿中线行于脊柱前方,平第12胸椎下缘穿膈肌主动脉裂孔续为腹主动脉。在胸主动脉的外侧下方是半奇静脉;上方为副半奇静脉,它们收集左肋间静脉血,半奇静脉后外侧有左胸交感干。在纵膈右侧面,奇静脉收集右肋间静脉的血,沿胸椎体的右侧上升至第四胸椎体高度,注入上腔静脉。

 

奇静脉与胸主动脉之间有胸导管下段。在奇静脉外侧,贴于脊柱右侧有右胸交感干。它由局部膨大的胸交感节及其节间支组成。上段在肋头和肋间后血管的前方,下段逐渐内移至椎体两侧。每侧有10-12个交感神经节,第6-9胸交感神经节发出纤维组成内脏大神经,穿膈肌终于腹腔神经节。第10-11胸交感神经节发出纤维组成内脏小神经,穿膈脚终于主动脉肾节。交感干神经节借灰、白交通支与相应的脊神经相连接[2-3]。

 

腰神经的前支,由上而下逐渐粗大。第1-4腰神经的前支组成腰丛。第4腰神经的另一部分和第5腰神经合成腰骶干,再与骶丛1-3组成坐骨神经。腰丛位于腹膜后腰大肌后面,腰椎横突前面,腰方肌的内侧缘。腰部椎旁解剖学关系,主要由脊椎与其周围肌肉构成。骶棘肌也称竖脊肌,位于脊椎棘突纵脊的两侧,上起自枕骨,下抵达骶骨的长肌。腰大肌位于腰部脊柱两侧,上部位于腰方肌的内侧,中部位于髂腰肌的内侧,起自胸12、腰1-4椎体和椎间盘侧面,以及全部腰椎横突。腰方肌起自髂嵴,止于胸12肋骨和腰1-4椎体横突[4].就腰部PVB穿刺靶点的解剖关系而言,位于两椎板间椎间孔外侧,其前后分别为腰大肌和骶棘肌,其外侧为腰方肌[5-6]。与无论是颈、胸或腰段的椎间孔外侧平交处的间隙平面即为PVB的穿刺靶点。

 

二、穿刺技术

 

PVB技术操作[7]一般要求以棘突与椎板的解剖关系作为穿刺针进针点,首先要确定好棘突并做好标记。

 

颈部侧入路椎旁阻滞技术。病人仰卧位,头转向健侧,胸椎上部和颈椎下垫一薄枕以突出颈椎。术者先确定C3-7横突后结节,但过度肥胖患者不易触及到。于乳突和Chassaignac's(C6横突后)结节之间画一条直线,在此线后0.5cm再画一条直线。由于C2横突不易触及,可于第二条线的乳突尖尾侧1.5cm 处作为定位点,以每个横突尖依此向尾侧移动约1.5cm即可。身材高大、后颈部横突长的患者,相邻横突间距可达1.7cm甚至达2.0cm。确定阻滞神经所经过的横突后结节作一标记,常规消毒皮肤,铺无菌巾,在确定横突后结节前缘皮下注射局麻药皮丘。用左手指固定皮肤,以5cm长的7#针向内侧并向尾侧进针,直到触及神经或横突后结节前缘,进针2-2.5(但过度肥胖的病人有时需进针3-4cm)。引出轻微的感觉异常或使用神经刺激器可以确认神经,如进行麻醉,即可注射局麻药5-7ml。如果针尖在神经表面(不在神经根管内),2ml局麻药也可阻滞此节段脊神经。如果是为了疼痛治疗,常需同时阻滞相邻的3-4根脊神经。在每个横突部后结节进针后分别注射2-3ml局麻药或以一个穿刺针在几个节段进针,共注射5-7ml治疗药液。

 

颈部后入路椎旁阻滞技术。病人取侧卧位,头下垫一枕头,颈部屈曲。确定所阻滞神经脊突,在脊中线旁3cm作一标志。常规消毒、铺治疗巾,在标志上作一皮丘。用带有深度标记的12cm长7#针垂直刺入皮肤,并继续向前略向内进针直至触及骨样感觉即为椎板,将套在针体的标志物退至距离皮肤1cm处。针尖退至皮下,针尖稍向外偏,使针尖沿椎板外侧缘再刺入至针标记物触及皮肤。继续缓慢进针直至出现阻力消失感,提示针尖已经位于椎间孔外口,该穿刺可不引出感觉异常,但针尖一定要刺入椎旁间隙。此间隙在颈部互相连通,可使药液扩散至相邻的神经节段。每节段注射3-4ml局麻药,如阻滞3-4个节段需注射9-12ml。治疗性阻滞最好在影像监视器下引导完成。

 

胸部PVB技术操作技术。本操作最好在影像监视器下进行。确定阻滞部位脊突后常规消毒铺治疗巾,在胸椎棘突尖端旁开1.5cm-2.0cm处用局麻药作一皮丘。局麻药可阻滞到椎板外侧上部。用带有深度标记的12cm长7# 穿刺针垂直刺入皮肤,直至针尖触及椎板外侧,然后将针退至皮下,向外移0.5cm或向外斜50-100再次沿椎板外侧缘进针直至针尖超过椎板外侧缘,刺至椎体横突上、下缘之间的肋-横突韧带。如感觉针尖刺入此韧带,即在针尾连接吸有2ml生理盐水的注射器并试推注生理盐水有阻力感。此时左手缓慢进针,右手持续推注射器芯,针尖进入韧带时边体会推注生理盐水的阻力边进针。一旦穿刺针尖刺透肋-横突韧带,进入椎旁区域右手即刻感觉阻力消失。回吸无血或CSF即可注射药液。应说明的是,所穿刺椎旁间隙定位的棘突是上一椎体的棘突。

 

腰部PVB技术操作。先确定腰部棘突后,常规消毒铺治疗巾。距棘突旁2cm-2.5cm处作一皮丘,用带有深度标记的12cm长7#穿刺针垂直刺入,一直触及同侧椎板外侧部位。一旦触及椎板,移动套在针体的深度标记至距皮肤1cm-1.5cm处。退针且向外移动0.5cm,再次沿着椎板外侧缘进针1.5cm,或一直进针超过椎板,此时穿刺针深度标记刚好触及皮肤,针尖位于椎间孔外口。尽管腰神经粗大,规范操作也很难触及并诱发神经放射性异感,回吸无血或CSF即可注药。

 

有学者报告用压力法测定胸椎旁间隙定位法。由于使用传统的空气或盐水阻力消失来确定椎旁间隙,至少有10%的失败率。作者对14例意识清醒且患胸部疼痛的成年患者治疗时,对病人经竖脊肌穿刺测定出下述结果。穿刺针未穿过肋-横突韧带前,平均吸气压力(29.5±14.2mmHg)超过平均呼气压力(19.4±9.7mmHg)。然而穿刺针穿过较宽的肋-横突韧带后阻力突然消失,同时平均呼气压力(7.6±3.7mmHg)超过吸气压力(3.3±2.9mmHg),未记录有负压。本穿刺结果对提高胸部椎旁镇痛成功率极为重要[9]。

 

最近Klein 等报告[4]于胸腰段联合阻滞(T10-L2)每个椎间隙注射5ml局麻药。15-30分钟后可出现腹股沟范围麻醉平面,多数病人阻滞作用时间达10小时以上。说明多间隙椎旁注射局麻药不但产生有效的镇痛效果,并能持续镇痛更长时间且无副作用。

 

作者同时对52例腰腿痛病人L3-4椎旁注射0.5%利多卡因15ml后10分钟,对两侧感觉平面减退范围进行了测定[9,10]。结果证实了同侧和对侧感觉平面阻滞后范围,分别平均减退至T7.12±1.77~L3.5±0.97和T11.20±4.94~L2.6±0.96。说明用0.5%利多卡因15ml腰椎旁阻滞,可产生两侧感觉平面不同程度减退。这可能与PVB的药物能经椎间孔进入硬膜外间隙有关,因此应用PVB治疗腰部神经根炎性疼痛同样可以产生硬膜外阻滞的疗效。

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发表于:2008-09-29 22:33

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