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泌尿系结石

输尿管结石的治疗

发表者:秦超 人已读

㈠治疗原则

1.      治疗原则

目前治疗输尿管结石的方法有ESWL、输尿管肾镜碎石术、腹腔镜及开放手术、溶石治疗和药物治疗。绝大部分输尿管结石通过ESWL和输尿管肾镜碎石术治疗均可取得满意的疗效。微创治疗失败的患者往往需要开放手术取石。腹腔镜手术是微创的,可作为开放手术的替代方法,这两种方法也可用于ESWL和输尿管镜治疗有禁忌时,如结石位于狭窄段输尿管的近端。南京医科大学第一附属医院泌尿外科秦超

关于ESWL和输尿管镜碎石两者谁更微创的争论一直存在,针对每一种方法都有反对的意见。尽管相对于输尿管镜而言,ESWL再次治疗的可能性较大,但其拥有微创、无需麻醉等优点,即使加上各种辅助治疗措施,ESWL仍然属于微创的治疗方法。

另一方面,在大多数的文献中,输尿管镜被认为是一种在麻醉下进行的能够“一步到位”的治疗方法。有多篇文献报告了输尿管镜和ESWL之间的对照研究,但是大部分的焦点都集中在远端输尿管结石上。尽管这些文献都已证实上述一些结论,但少数人仍然认为基于微创性考虑,输尿管结石的治疗还是应首选ESWL。

总而言之,判定这两种方法孰优孰劣是很困难的。对于泌尿外科医生而言,对于一位患者具体选择何种诊疗方法最合适,取决于他的经验、所拥有的设备及治疗环境。

值得注意的是,只有纯尿酸结石才能通过口服溶石药物溶石,而那些含有尿酸铵或尿酸钠的结石则不行。对于X线下显示低密度影的结石,可以利用输尿管导管或双J管协助定位试行ESWL。尿酸结石在行逆行输尿管插管进行诊断及引流治疗时,如导管成功到达结石上方,可在严密观察下行碱性药物局部灌注溶石,较口服溶石药溶石速度更快。

输尿管结石的大小对于选择治疗方法有重要的参考价值。直径小于1cm的输尿管结石临床上均存在排石的可能性。小于0.4cm的结石,绝大部分能自行排出,因此,小于0.6cm的结石首选药物辅助排石治疗。0.6-1.0cm的结石随着结石直径的增加,排石的可能性降低,应视结石形状及梗阻程度决定选择药物排石亦或外科干预。直径大于1.0cm的结石,首选外科干预。外科干预的治疗选择可参照下表。


表1.  输尿管结石治疗的选择*

 

上段输尿管结石

中段输尿管结石

下段输尿管结石

结石类型

治疗方法

LE

GR

治疗方法

LE

GR

治疗原则

LE

GR

含钙结石

1   原位ESWL

2   上推后ESWL

3   半硬或软输尿管镜碎石

4   经皮顺行输尿管镜取石

1a

A

B

1   原位ESWL,俯卧位

1   半硬或软输尿管镜碎石

2   插输尿管导管或静脉造影下ESWL

2   上推后ESWL

3   经皮顺行输尿管镜取石

2a

2a

B

B

1   原位ESWL

1   硬/半硬输尿管镜+激光、气压弹道、超声碎石

2   输尿管导管+ESWL

1b

1b

 

 

A

A

感染性结石或结石合并感染

积极的抗感染治疗后若无梗阻,处理同含钙结石。

1a

A

积极的抗感染治疗后若无梗阻,处理同含钙结石。

2a

B

积极的抗感染治疗后若无梗阻,处理同含钙结石。

1b

A

尿酸/尿酸盐结石

1   支架+溶石疗法**

2   静脉/逆行造影下原位ESWL+溶石疗法**

3   半硬或软输尿管镜碎石

4   经皮顺行输尿管镜取石

2b

 

 

 

 

B

 

 

 

 

1   原位ESWL,俯卧位

1   半硬或软输尿管镜碎石

2   插输尿管导管或静脉造影下ESWL

2   上推后ESWL

2   支架+溶石疗法**

3   经皮顺行输尿管镜取石

2a

2a

 

 

 

 

 

B

B

 

 

 

 

 

1   静脉造影下原位ESWL

1   URS+碎石

2   输尿管导管(+造影剂)+ESWL

3   PN+顺行造影+原位ESWL

3

 

3

 

 

 

 

B

 

B

 

 

 

 

胱氨酸结石

1   原位ESWL

2   上推后ESWL

3   半硬或软输尿管镜碎石

4   经皮顺行输尿管镜取石

2a

B

 

 

 

1   原位ESWL,俯卧位

1   半硬或软输尿管镜碎石

2   输尿管导管+ESWL

2   上推后ESWL

3   经皮顺行输尿管镜取石

2a

2a

B

B

1   原位ESWL

1   硬/半硬输尿管镜碎石

2   输尿管导管+ESWL

3

3

B

B

LE=证据的级别;GR=推荐的等级;ESWL=体外冲击波碎石术(包括压电碎石);PN=经皮肾造瘘术;URS=输尿管镜;对于输尿管近端结石行ESWL治疗时患者取仰卧位还是俯卧位与碎石机的类型及参数有关。

*用数字(1,2,3,4)表示治疗方案选择的顺序。如果两种治疗方案具有相同疗效则被标记相同的数字。首选者标记为1。

**包括口服溶石药和局部灌注溶石。

 

参考文献

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12. 陈志强,谢国海,叶章群.“友来特”对输尿管尿酸结石的排石促进作用[J].中华实验外科杂志,2005,22(4):490-491

 

㈡排石治疗的进展

1.排石治疗的适应证:

⑴结石直径小于0.6cm,

⑵结石表明光滑,

⑶结石以下尿路无梗阻,

⑷结石未引起尿路完全梗阻,停留于局部少于2周,

⑸特殊成分的结石,对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法,

⑹经皮肾镜、输尿管镜碎石及ESWL术后的协助治疗。

2.治疗方法:

⑴一般治疗方法:

①饮水:每日饮水2000~3000ml,昼夜均匀。

②适当运动。

⑵常用药物

①碱性枸橼酸盐:包括枸橼酸钾、枸橼酸钠、枸橼酸钾钠、枸橼酸氢钾钠和枸橼酸钾镁等,推荐用于尿酸结石和胱氨酸结石的溶石治疗,尿酸结石维持尿液pH在6.5~6.8,胱氨酸结石维持尿液pH在7.0以上。枸橼酸氢钾钠对三聚氰胺所致结石的排石效果确定,建议尿液pH维持在6.9左右。可以用于所有含钙结石。

②α受体阻滞剂:坦索罗辛是高选择性α1A受体阻滞剂,能松弛输尿管下段平滑肌,促进结石排出,缩短排石时间。其他α受体阻滞剂均为非高选择性药物,在输尿管结石排石过程使用可能出现一些药物副作用。

③钙离子通道拮抗剂:硝苯地平阻断钙离子通道,也能使输尿管平滑肌松弛,对促进排石有一定作用。

④别嘌呤醇:用于尿酸结石和高尿酸尿症草酸钙结石者。

⑶中医中药

中医药治疗遵循“祛邪不伤正,扶正不留邪,祛石在先、扶正善后、标本兼顾”的原则。常见四个证型:①湿热下注,②气滞血瘀,③肾气亏虚,④肾阴亏虚。治则以清热利湿通淋为主,根据兼证的不同,辅以理气、活血化瘀等药物。临床使用应随症加减,灵活运用。

①中成药:

尿石通具有清热利湿,通淋排石的功效,尤其对输尿管下段结石效果较好。

五淋化石丸有通淋利湿、排石止痛的作用,对ESWL及URL术后碎石排出有一定疗效。

以腰腹痛为主者,宜选用五淋化石丹,尿石通,肾石通颗粒等;以膀胱刺激征为主者,可选用尿石通,八正合剂等。

②汤剂:

常用的经典方有八正散、石苇散等,另有如增液排石汤、通淋化石汤、金鸡化瘀排石汤、消瘀化石合剂等经验方有一定排石效果。

 

参考文献:

1. 陈志强,谢国海,叶章群.“友来特"对输尿管尿酸结石的排石促进作用[J]. 中华实验外科杂志,2005,22(4):490-491

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19.于红芳.金鸡化瘀排石汤治疗肾输尿管结石临床观察[J].中国中医基础医学杂志.2006,12(2):159

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㈢不同治疗方法的评价

1.ESWL

随着ESWL这项技术的广泛应用及治疗经验的积累,人们发现ESWL对输尿管结石的清除是非常有效的。即使由于先进的腔镜技术如输尿管镜(URS)和PNL治疗结石,ESWL仍是治疗输尿管结石的主要方法。研究表明,应用ESWL技术可以在不进行麻醉的情况下清除输尿管结石,而且并发症和副作用的发生率都很低。但是,应用ESWL治疗输尿管结石通常需要更高的冲击波能量及更多的冲击次数。文献报道的碎石成功率有所不同,这与碎石机的类型,结石的大小和化学成分,结石被组织包裹的程度以及碎石间隔时间的长度有关。另外一个重要的但是可能被忽略的因素是操作者的经验及对治疗的信心。

不同部位输尿管结石处理的难易程度不同,结石排石率也不同。AUA指南(1997)中显示美国的一则报道,17,742例输尿管近端结石接受ESWL治疗的患者中83%的患者结石被完全排出,平均治疗1.40次;9,442例为输尿管远端结石,ESWL治疗后无石率为85%,平均治疗1.29次。EAU指南(2008)中一组Meta分析资料显示输尿管近端,中端,远端结石在行ESWL治疗后的结石清除率分别为82%,73%,74%。

⑴不同碎石机的特点:目前用于临床治疗的碎石机主要按定位系统分B超定位碎石机,X线定位碎石机及X线B超双定位碎石机,其冲击波源有三种:液电式、电磁式和压电式,以液电式和电磁式为主。

B超定位碎石机的优点是: ①.阳性和阴性结石均可显示; ②.无X线损害问题; ③.设备简单,费用低。其缺点是: ①.图像质量不如X光机直观,常常达不到满意的显像,特别是在结石周围没有积水时; ②.输尿管中下段结石很难观测;  ③.对操作者的技术要求高。适用于肾、输尿管上段、输尿管壁间部、膀胱结石及阴性结石。该类碎石机有B超探头和冲击波源安装在碎石床下和可旋转在床上、床下两种类型。后者可3600旋转,有利于定位操作。

X线定位碎石机的优点是:①.对绝大多数结石显影清晰; ②.可清楚显示输尿管全长的结石; ③.可观察结石的粉碎情况。其缺点是:①.阴性结石无法看到; ②.患者接受一定量的X线并需要防护设备; ③.费用较高。

X线和B超双定位碎石机具有上述两种方式各优缺点,以弥补各自的不足,有利于结石定位,减少X线对人体伤害。 目前生产的碎石机的定位系统多数兼有X线和B超两种定位方式,但造价昂贵。

液电式冲击波的特点是:聚焦圈小,焦点范围大;脉冲频率高,碎石成功率高,效果好,复震率低;设备制造简单,价格低廉。但电极寿命短,噪声大,需频繁更换,患者者痛感较明显。

电磁式冲击波的特点是:冲击波的能量连续可调;聚焦圈小,焦点范围更大;脉冲放电稳定,每个冲击波形几乎一样,因此焦点稳定无漂移,噪声小;冲击波全部通过透镜聚焦,聚焦效率高,没有不经过聚焦而直接作用于人体的冲击波,最大限度的避免了冲击波对人体的伤害;冲击波属平面波,对周围组织的损伤小;波源寿命长,无需频繁更换电极;易耗品(磁盘)的成本低。痛感较液电式冲击波轻。电磁冲击波的出现是SWL技术的重要进展,目前该技术已日趋成熟,并有取代液电式碎石机的趋势。

⑵如何选择碎石参数:已有研究表明,应用ESWL技术可以在不进行局部或全身麻醉的情况下清除输尿管结石,而且并发症和副作用的发生率都很低。但是,由于输尿管结石在尿路管腔内往往处于相对嵌顿状态,周围缺少一个有利结石粉碎的水环境,与同等大小的肾结石相比,粉碎难度较大。因此,ESWL治疗输尿管结石通常需要较高的冲击波能量和更多的冲击次数。

对直径≤10mm上段输尿管结石首选ESWL,>10mm的结石可选择ESWL、输尿管镜(URS),>10mm 的腰4以上、嵌顿输尿管结石可行经皮肾镜(PNL)取石;对中下段输尿管结石均可选用ESWL和URS。EAU指南(2008)中一组Meta分析资料近端输尿管结石ESWL与URS治疗两者排石率无统计学差别,直径≤10mm的结石ESWL高于URS,而>10mm的结石URS优于ESWL;中下段输尿管结石ESWL与URS两者排石率无统计学差别, URS似乎优于ESWL。

大多数输尿管结石原位碎石治疗即可获得满意疗效,由于放置输尿管支架管或将结石逆行推入肾后再行碎石与原位碎石排石率无统计学差别,故建议ESWL时而不放置输尿管支架,插管仅用于结石较小或阴性结石通过插管注射造影剂辅助定位。

儿童输尿管结石ESWL治疗与成人相似,但考虑儿童输尿管和尿道较细,ESWL较输尿管镜更有优势。

 

参考文献 

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2.输尿管镜取石术

⑴不同半硬性输尿管镜的参数,操作方法

自1912年Young首次开展输尿管内镜技术以来,经过不断改进与创新,输尿管镜技术于二十世纪70年代末才真正开始应用与临床。特别是近20多年来,随着输尿管镜和纤维导光设备的不断改良与应用,现代输尿管镜技术有了飞速发展。新型小口径半硬性和软性输尿管镜(见下节)的先后问世,不仅取代了早期的输尿管硬镜,而且使得应用现代输尿管镜技术对整个上尿路的病变进行诊断和诊疗得以成功实现。

经过改良后的现代半硬性输尿管镜,不仅口径细小,重量减轻,还增加了许多新的特点(见表1)。以下就现代半硬性输尿管镜的主要参数作一简介。

镜体大小

目前常用的半硬性输尿管镜的末端为6-8F,镜体末端的细小有助于进入输尿管开口而避免了输尿管开口的扩张, 大大减少了对输尿管黏膜的损伤和术后病人的疼痛。从输尿管镜的末端到近段(目镜端),镜体的直径不断增大,一般为7.5-11.2F, 这样的设计,有助于输尿管镜在输尿管腔内的前行过程中,逐渐对输尿管进行扩张,使得输尿管镜在输尿管腔内的行进方便而易行。常用的半硬性输尿管镜的工作长度为31-43cm, 而且,由于其增强了最大偏向性,更容易到达输尿管上段和肾盂内,顺利实施对整个上尿路的检查和治疗。

导光和摄像系统

随着导光纤维数量的增加和导光纤维整合技术的应用,目前应用于半硬性输尿管镜的导光纤维束与软性输尿管镜相似,特别是有些带数字摄像系统的输尿管镜,大大提高了视野的清晰度。此外,摄像系统的改善消除了图像画面的波纹,为获得高逼真和高清晰度的手术图像提供了充分保障。由于新型纤维导光束的可弯曲性特点,使得纤维导光束能够成一定角度进入半硬性输尿管镜,而不影响导光和图像质量,这就为半硬性输尿管镜附有直的器械通道提供了有利条件。不能弯曲的操作器械如气压弹道的碎石探杆等,只有借此直的器械通道才能进行操作。

器械通道

现代半硬性输尿管镜虽然镜体细小,但都具有较大空间的器械通道。目前常用的半硬性输尿管镜的器械通道为2.2-5.5F。一般而言,至少有一个器械通道为3.4F,以保证常规的输尿管镜操作器械(≤3F)通过,同时留有足够的空间进行液体灌注。具有双通道的半硬性输尿管镜目前已被临床广泛应用,一个通道插入操作器械,另一个通道用于液体连续灌注,确保操作方便的同时,获得清晰的手术视野和图像。

输尿管镜末端

大部分半硬性输尿管镜的末端为卵圆形或者圆形。近年来,有些制造商生产出光滑的三角形斜面末端,以有利于输尿管镜末端易于进入输尿管开口。

 

表1:现代主要半硬性输尿管镜参数

厂家

型号

工作长度

(cm)

末段

(F)

近段

(F)

通道直径

(F)

特点

Wolf

8703/8705/8708/8709

/8719

31/31.5/42.5/43

8

9.8

1x5.0/2x3.0

双通道连续对流,单个大的器

械通道或者两个器械通道

Wolf

8702

31.5/43

6

7.5

1x4.0/2x2.4

镜体纤细,同时有两个器械通

Wolf

8708

31.5/43

6.5

8.5

1x4.0/2x2.2

一个大的器械通道或者2个小

的器械通道

Gyrus ACMI

Bagley MR-6/

MR-6LA

33/43

6.9

10.2

3.4/2.3

自身扩张,超弹性,三角形

镜体,可行高压消毒

 

Gyrus ACMI

MR0-742A

42

7.0

11.2

5.4

大器械通道,可同时插入2种

器械

Olympus

内置眼(Endoeye)

43

8.5

9.9

4.2

带视频的输尿管镜,其分辨率

是普通光纤的3倍

Storz

27001K/L

34/43

7.0

8.0

5.0

独特的1cm柔细末端

Storz

27002K/L

34/43

8.0

5.5

独特的1cm柔细末端,大的器

械通道

Stryker

SRU-6

33/43

6.9

3.4/2.5

高密度熔合石英光纤提供了高

分辨率的图像

 

⑵操作方法

术前准备:预防性使用抗生素使尿液无菌。手术间常规配备x线透视和B超设备。

麻醉:根据病人具体情况,选择脊髓麻醉(连续硬膜外麻醉、腰麻)或者静脉麻醉。

标准操作方法:

患者取截石位,先利用膀胱镜或者半硬性输尿管镜行膀胱检查,找到输尿管开口后,将安全导丝(guide wire)插入输尿管,然后在导丝的引导下导入输尿管镜,输尿管镜沿导丝直视下进入输尿管腔并缓慢上行。

输尿管口是否需要扩张,取决于输尿管镜的粗细和输尿管腔的大小。如果进入输尿管口困难,可应用输尿管气囊扩张器或者金属扩张器对输尿管开口和壁间断进行扩张。目前,一般多采用气囊扩张器来扩张输尿管,因为气囊扩张器对输尿管黏膜的损伤较小。输尿管气囊扩张器的直径为F3~8不等,长度150cm,膨胀后的气囊长度为4~10cm,最大直径为F 12~30。在应用时,可以根据输尿管开口和壁间段的大小和长度而选用合适型号的气囊扩张器。目前应用现代的半硬性输尿管镜(F 6~8),通过监视器在直视下直接进入输尿管,一般多不需要进行输尿管口的扩张。

半硬性输尿管镜沿导丝逆行进入上尿路的过程中,利用注射器或者液体灌注泵调节灌洗液体的压力和流量,保持手术视野清晰。对于输尿管中、上段结石或者UPJ处结石或较大的结石碎片,应尽量减小灌洗液体的压力,以防止或减少结石滑落回肾盂或者肾盏。

 

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⑵ 输尿管镜辅助设备

监视及摄像系统:包括视频输出屏幕,视频转换装置及保留记录装置,用于手术中术野监控及视频保留。

引导导丝:常见的有斑马导丝、泥鳅导丝等,以石蜡油或水为润滑媒介,用于输尿管镜手术中进镜过程引导方向。

取石钳:术中配合碎石设备,通过输尿管镜取出结石。

阻石篮:术中用于阻止结石向近端移动,放置于结石近端,提高清石效率。

引流导管:包括各种体内外引流导管,如:直输尿管导管,双猪尾输尿管导管等,用于体内外引流。

 

⑶碎石器械的选择

①气压弹道碎石

气压弹道碎石技术是90 年代初应用于临床的泌尿外科腔内碎石新技术,其原理是将压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄内的子弹体,子弹体脉冲式冲击结石而将结石击碎。其碎石的效力是超声碎石的20~30倍。配备2.4F探头的气压弹道碎石装置常常被用于半硬式输尿管镜,其碎石率可超过90%。

气压弹道碎石技术能量转换无电能,很少产生热能,且冲击前后振幅不超过2.0mm,对黏膜只产生轻微而短暂的损伤,如轻度水肿、出血等,但并无长期影响。因此其优点是使用安全和有较好的性价比。

但是结石碎片向尿路近端移位,可能会降低结石的清除率,置入结石网或特殊的收集装置,如Stone Cone 等,可以防止结石移位。对于输尿管下段结石效果确切。

②超声碎石

原理:超声碎石装置的探头产生高频振荡,进而引发出超声波(23,000~27000Hz)。超声波传导到探头尖端,导致震动并使与其接触的结石碎裂。

瑞士EMS第三代气压弹道超声碎石机的组合探头,包括合二为一的气压弹道碎石系统与高效能超声碎石系统、负压吸引装置。临床可应用于中下段输尿管结石的治疗。新型超声装置碎石能量有较大提高,将气压弹道碎石系统与高效能超声碎石系统结合在一起,两种碎石系统可分别或同时使用。体外研究表明:该设备粉碎和清除结石的效率明显优于单一的气压弹道碎石或超声碎石。

③激光碎石

目前被用于体内的激光碎石术主要包括钕-钇铝石榴石(Nd:YAG)激光器和钬-钇铝石榴石(Ho:YAG)激光器。

激光器组织穿透深度不超过0.8mm,极大地减少了多余的热损伤;引起的结石移位风险远低于气压弹道碎石术;激光探头必须与结石表面相接触;可能会引起输尿管或肾盂穿孔,但并无证据表明会增加狭窄的发生率。碎石一般从结石边缘开始,将结石逐步击碎,而尽量避免从结石中央开始碎石。灌注时,在保证视野清洗的前提下,应最大限度地调低灌注液的压力及流速。

Nd:YAG双频激光(FREDDY,波长532nm和1064nm)

双频双脉冲U100 Nd ∶YA G激光碎石系统能发出波长为1 064 μm 的红外光和532μm 的绿光,故称为双频激光机。其碎石效能是普通激光的6 倍。作用机理是,激光经光纤将激光束能量打到结石表面,绿光部分被结石表面吸收,在结石表面形成等离子体,等离子体再吸收不可见红外光后崩裂,产生的冲击波粉碎结石。属一种机械能性碎石作用。具有碎石效率高,对组织损伤小,安全简单的特点。

动物实验发现,将该激光光纤直接对准兔膀胱黏膜采用90 mJ ,连续2 000 个脉冲冲击,仅引起轻度充血性黏膜水肿,光镜下也仅发现轻到中度的黏膜下出血及上皮层点状凝固坏死,无肌层损伤和穿孔。另有学者研究发现人体正常组织由于不吸收这两种波长的激光,因此不会造成正常泌尿道管壁的损伤。

但U100激光对于质硬结石(一水草酸钙结石)的碎石效率偏低,不能粉碎胱氨酸结石,但该激光器会对输尿管镜光学系统镜面造成损伤,因此碎石光纤暴露部分需远离输尿管镜尖端3-5mm。

Ho:YAG激光

钬激光是氪闪烁光源激活嵌在钇铝石榴石上的固体稀土元素钬元素产生波长2140nm脉冲式近红外线激光,具有精确切割组织、凝固止血、粉碎结石等功能,其光波可经低水密度的石英纤维传导,适用于各种内镜设备。

钬激光为脉冲式发射激光,通过光纤传送,具有以下两种特性:组织穿透深度浅:组织穿透深度0.5~1.0mm ,可用于精确的外科切割和止血;高能脉冲式: 瞬间电压达10kW ,碎石效率高且不受结石大小和成分的影响。能够粉碎各种化学成份的结石,对软组织有一定切割能力,使用时需要注意光纤不要接触输尿管壁组织。

钬激光的光纤很细,碎石时形成颗粒小,碎石推动力较小,不易引起结石移位。

 

⑷防止结石移位的方法:

输尿管镜碎石技术是治疗输尿管结石的常用方法。由于输尿管镜及碎石设备的不断完善,输尿管镜碎石成功率不断提高。但在碎石过程中,泌尿外科医生仍会遇到一个常见问题:结石上移。结石上移包括下段向中段、中段向上段、上段向肾盂移位。结石上移程度取决于:灌注压力、梗阻近端的输尿管扩张程度、用于碎石的能量类型和结石的种类等。无论采用何种能量类型,都会引起结石向头侧移位,其中弹道碎石和液电碎石引起的上移要大于激光碎石和超声碎石。结石越小、近端输尿管及肾盂扩张越明显越易移位。如果结石上移至肾盂,泌尿外科医生就得被迫采取其它方式碎石或取石(如ESWL、PCNL、输尿管软镜取石及开放手术等),这种情况约占5%(下段)~~40%(上段),如此增加了手术费用和残石再梗阻及感染等的风险。为了防止结石上移,以下方法可以采用。

①Stone cone (Boston Scientific corp,Natick,MA) 结石锥或锥型导丝

结石锥由内导丝和直径0.038英寸的外鞘管组成,内导丝分前、中、后三部分,前部导丝伸出外鞘管长约10cm,具有亲水性。形成锥型的中间部分导丝在鞘管内,是由记忆性镍钛合金丝缠绕的不锈钢丝组成,这部分导丝被煅烤成锥型样螺旋状,当在鞘管内,导丝是直的,当伸出鞘管外,这部分导丝就变成尖端向上的螺旋状锥型。目前结石锥直径有7mm~10mm不同的规格,根据结石近端输尿管扩张程度选用。Stone cone 可通过输尿管镜直视下放置。当外鞘管的前端沿亲水的前部导丝插过结石1~2cm时,外鞘管固定于原位,前推内导丝,导丝在结石近端张开成锥型,以此阻止结石上移。由于导丝和外鞘管不透X光,也可通过荧光屏监视下放置。锥型的尖部孔隙宽2mm,可阻止>2mm的结石上移。Stone cone 适合于多种碎石方式,常用于弹道碎石和钬激光碎石。综合报道称上段结石的碎石成功率达100%。锥型导丝及外鞘可被钬激光毁坏,但不会嵌顿,亦不会造成输尿管撕脱。Stone cone 不适用于结石位于盂管交界和位于恰临盂管交界处的下方输尿管内者,亦不适用于结石上段输尿管扩张>10mm者。

②Ntrap (Cook) 阻石网篮或结石捕获取出器

由网篮、鞘管和手柄组成。网篮由镍钛合金丝编织成网状,中心网孔直径<1mm,周边网孔直径<2mm。3F的鞘管长约115cm。未端手柄可操控网篮进出鞘管,当网篮张开时,呈曲棍球杆样弯曲的网兜,直径8mm,可阻止结石上移并取出>1.0cm结石碎块。当提取结石达到一定压力时,网兜会翻转以释放结石,因此不会造成输尿管损伤。Ntrap可用于激光、液电、气压弹道和超声碎石。当使用激光和液电碎石时,应在结石和网篮之间保持至少1cm的距离,以防网篮损伤。体外实验表明:损伤的网篮也易抽出,不会造成输尿管损伤。

③PercSys Accordion (Percutaneous system,Palo Alto,CA) 可多层折叠阻塞膜

是固定于导丝上的聚氨基甲酸乙酯膜,直径2.9F,当回抽导丝时形成类似于瓶刷样的多层折叠状,直径7mm,可阻止结石上移。

④利多卡因凝胶

利多卡因凝胶是一种水溶性的粘性胶冻状物,无毒、无副作用,直视下可通过剪除尖端的F5或F6输尿管导管注射至结石近端。一般1~2ml即可,扩张明显者可适量增至2~5ml。凝胶为透明状,不会影响视野,可有效防止结石上移。术后可用盐水冲洗或直接放置双“J”管。利多卡因凝胶不适合于结石位于盂管交界处者。

⑤套石篮 The Escape TM nitinol stone retrieval basket (Boston scientific,Natick,MA)

镍钛合金脱溢式结石回收网篮,是一种1.9F没有尖端的4根合金丝的结石网篮,它可以在网住结石的同时用200-um光纤碎石。特点是结石网篮可以转动以利于光纤对准结石中心部位碎石。网篮可以分别达到两种不同的口径11mm 和15mm。小口径可用于传统取石或碎石术中支撑,大口径方便抓住大的结石,也方便松开嵌顿于网篮中的结石。利用输尿管软镜,这种网篮可以把肾下盏的结石抓取至肾盂内的有利位置碎石,由于没有尖端,不会损伤肾实质。此外还有直径为2.7F、3F的网篮,均可用于碎石取石。

⑥近端气囊(Passport Balloon;Boston scientific corp)

它是固定于导丝上的气囊,气囊前端导丝有柔软的尖部,气囊近端导丝为空心状,可连接注射器,当注射对照剂时,气囊膨胀至F12(4mm),可阻止结石上移,适合于上段结石及不易碎的中下段结石,常用于激光碎石。由于气囊易被钬激光击穿,应常规放置安全导丝。以下情况不适合使用:⑴结石上端输尿管扩张明显,气囊不能有效阻止结石上移者;⑵输尿管镜不能沿两导丝(球囊导丝、安全导丝)侧面进入并接近结石者;⑶结石位于盂管交界处者。

⑦真空负压吸引装置

这种方法是在输尿管镜气压弹道碎石的同时联合应用Lithovac碎石真空吸引装置。灌注和吸引各自有独立的通道,可以在碎石同时或交替进行灌注、吸引,关键是保持灌注和真空吸引压力之间的平衡。

⑧降低腹压

⑨头高臀低位

 

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3.PNL

绝大部分输尿管结石能够通过ESWL或者输尿管镜取石术治疗,但这两种方式的成功率均极大程度上取决于结石远端输尿管的通畅与否,输尿管狭窄、扭曲均影响治疗效果。考虑到顺行经皮肾途径下,输尿管镜仅能到达腰4至腰5水平,因此输尿管中下段结石不考虑行PNL治疗。在2007版《尿石症诊断治疗指南》里,除尿酸结石首选溶石治疗以外,其他成分的输尿管上段结石在治疗选择上,依次考虑原位或上推后ESWL、输尿管(硬镜或软镜)取石术、PNL。因此,输尿管结石的PNL治疗,适应证限于以下几点:

1)输尿管上段L4以上的结石。

2)ESWL无效或输尿管逆行失败的输尿管上段结石,包括尿流改道患者。

3)结石长径在1.0cm以上。息肉包裹、梗阻较重。

4)合并肾结石、UPJO等需要顺行PCN一并处理者。

禁忌证包括:

1)未纠正的全身出血性疾病。

2)严重心脏疾病或肺功能不全,无法耐受手术者。

3)未控制的糖尿病高血压病。

4)结石近端输尿管扭曲严重者。

5)服用抗凝药物者,需要停药2周,复查凝血功能正常者才能安排手术。

输尿管结石PNL治疗操作方法基本同于肾结石PNL治疗方法,由于输尿管细长,内镜的选择一般为输尿管镜,因此输尿管上段结石PNL治疗多选择MPCNL。

手术步骤:逆行插入输尿管导管至结石处,防止碎石过程中结石下移,同时也可逆行造影或注水协助X光或者B超定位穿刺。一般选择中上肾盏的背组盏穿刺,穿中目标肾盏后,引入导丝,扩张经皮肾通道至16-18F,建立经皮肾通道,输尿管镜入镜寻找到UPJ,将peel-away鞘推入输尿管上段。随后入镜至结石所在的部位,使用碎石器击碎结石,异物钳钳取配合灌注冲洗出碎石。取出结石后,留置双J管以及肾造瘘管引流。

输尿管上段结石引起上尿路梗阻,输尿管上段以及集合系统扩张积水,利于经皮肾穿刺,PNL治疗成功率高,有报道显示PNL治疗输尿管上段结石结石清除率在90%-100%,尤其是大于1cm长径的嵌顿性输尿管上段结石,PNL治疗的成功率明显高于ESWL,或者URL。开放手术由于创伤大,显示不出明显的优势,仅仅用于以上方法不适宜或失败的情况下;腹腔镜下输尿管切开取石术同于开放手术,作为开放手术的另外一种选择,对于输尿管上段扭曲或合并其他疾病需要一并处理的患者,可以考虑腹腔镜手术处理。

 

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4.腹腔镜和开放手术

大多数输尿管结石可以通过排石治疗、体外冲击波碎石术、输尿管镜取石术和经皮肾镜取石术获得满意疗效,开放手术和腹腔镜手术一般不作为首选方案。腹腔镜手术与开放手术适应症相同,如果需要开放手术,应该首先考虑腹腔镜手术。国外资料腹腔镜输尿管切开取石术占所有结石手术的1.1%。

⑴适应证

①ESWL和输尿管镜PNL取石失败的输尿管结石。

②合并输尿管或邻近组织其他病变需要同时处理。

③直径大于1.5cm, 需行多次 ESWL或输尿管镜治疗,或输尿管扭曲估计ESWL或输尿管镜治疗比较困难。

⑵禁忌症

①未纠正的全身出血性疾病。服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者,需停药2周,复查凝血功能正常才可以进行手术。

②严重心脏疾病和肺功能不全,无法承受手术。

③未控制的糖尿病高血压

④合并感染和肾功能不全,需先行引流,待病情稳定后再行手术。

⑶手术途径的选择:

①腹腔镜手术:可以经腹腔也可以经腹膜后途径,经腹腔可以处理上中下各段输尿管结石,经腹膜后途径主要处理上段输尿管结石。

②开放手术:输尿管上段手术一般采用腰部斜切口,也可以选择经腰大肌直切口;输尿管中段病变一般采用腹部斜切口;下段一般采用下腹部斜切口、下腹部腹直肌旁切口或腹部正中切口。

⑷合并症及其处理

①尿漏:引流后多数能自行停止,如漏尿量大、时间长,应注意输尿管支架管是否通畅,必要时调整支架管位置。如支架管拔除后出现持续腹痛或腰痛,多为尿漏所致,应尽快施行输尿管插管引流。

②输尿管狭窄:术后出现输尿管狭窄可定期作输尿管气囊扩张术或输尿管端端吻合术。

③出血及脏器损伤:术中辩清解剖结构,尽量避免脏器损伤,认真止血。

 

参考文献

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发表于:2012-06-27 23:15

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