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秦黎明   副主任医师 副教授

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临床指南、共识及解读

2011年美国心脏协会女性心血管疾病预防指南解读

发表者:秦黎明 人已读

 

 

目前,心脑血管病作为女性的第一号杀手并未得到公众关注,我国女性心血管健康促进、防控工作面临更加严峻的挑战。美国心脏协会(AHA)最新颁布的2011 女性心血管疾病(CVD)预防指南(以下简称指南)对加强我国女性心血管健康管理有重要启示,对积极推动我国女性CVD 的防控工作有重要意义。本文对指南的重点内容进行解读。咸阳市中心医院心血管内科秦黎明

1 CVD 危险因素的评估

  2011 指南继续使用2007 年指南中女性CVD 危险因素分类:高危、存在危险及健康状态,只进行了部分改进。在强调对已患CVD 和多种疾病包括糖尿病、慢性肾脏病等高危女性患者进行关注的同时,提出应积极控制CVD 危险因素,保持理想的心血管健康状态。根据AHA 新近提出的“心血管健康状态”,定义为无临床CVD,并保持理想的总胆固醇水平<200mg/dl,血压<120/80mmHg,快速血糖<100mg/dl ;同时坚持健康生活方式,体重指数<25 kg/m2,不吸烟,坚持中等量体力活动及DASH 饮食习惯。指南明确指出,中年以后心血管健康状态的维持能使女性长寿、减少心血管事件、老年时的生活质量提高和降低医疗费用。新指南继续建议使用更新的Framingham 心血管危险因素及Reynolds 风险评分,但不建议筛查高敏C 反应蛋白(hs-CRP)。建议高危的切点为CVD 的10 年风险>10%,而不仅仅是冠心病的风险。提出由于ATP Ⅲ指南中的10 年冠心病风险低估了全部的CVD 风险,对高危女性的胆固醇干预措施应加强;新的危险标志物(hs- CRP、进一步的血脂监测)及影像学检查(冠状动脉钙化积分)对风险评估有意义,但尚不能确定在预防干预中的价值并缺乏有助于改善预后的证据。

  2011 年指南更新了危险评估的流程,对女性妊娠期及更年期所蕴含的心血管风险进行了论述。提出妊娠的心血管和代谢应激状态,为女性提供了独特的健康评估机会。先兆子痫患者妊娠后5~15 年发生缺血性心脏病、卒中及深静脉血栓的风险加倍。妊娠代谢综合征可触发妊娠并发症,如血管内皮功能紊乱和血管、代谢疾病。女性生命中的初潮、妊娠、绝经等对女性疾病诊断和预防干预均有其临床价值。指南提出,未来的研究应注重评估潜在风险,以提高诊断效率并在关键环节采取预防干预措施。抑郁及社会心理因素、免疫系统疾病对心血管风险的影响需要进一步评估。系统性红斑狼疮和风湿性关节炎促使心血管风险升高,可能是尚未认识的女性CVD 危险因素,此类患者已处于风险之中,应进行心血管危险评估。尽管缺乏抑郁状态直接影响心血管预后的数据,考虑到患者是否能坚持进行预防治疗可间接影响女性的心血管危险,指南把抑郁筛查列入女性心血管危险的总体评估流程。

  新指南强调,中老年女性在危险因素评估时应考虑综合危险因素,在提高生活质量的同时减少医疗成本。

  2011 年指南指出,近期的女性心血管预防指南主要围绕动脉粥样硬化血栓性CVD 的预防,但主要的数据来自冠心病。未来的指南应更加关注女性的特殊性,例如卒中比冠心病对女性的威胁更大,心血管事件更多。女性特有的卒中危险因素如妊娠、雌激素替代治疗,以及老年女性的高血压都更容易使卒中的风险升高,相应的干预措施的获益可能不同于男性。心房颤动(房颤)患者缺血性卒中的风险升高4~5 倍,15%~20% 缺血性卒中与房颤有关。因此,指南对女性房颤的卒中预防进行了推荐。

2 医疗措施
2.1 生活方式的调整
新指南建议女性戒烟、适量运动、控制体重及腰围,多吃水果和蔬菜,摄食全谷物、高纤维的食物,每周至少吃两次鱼,限制饱和脂肪、胆固醇、酒精、盐和糖的摄取,避免摄入反式脂肪酸,必要时可加用富含ω-3 脂肪酸的鱼油制剂。

  鼓励女性通过生活方式的改善达到LDL-C <100mg/dl,HDL-C>50mg/dl,甘油三酯<150mg/dl,非HDL-C(总胆固醇减去HDL 胆固醇)<130mg/dl(Ⅰ/B)。

2.2 药物治疗 指南建议女性糖尿病患者在生活方式改善的同时使用药物,在不发生低血糖的前提下使HbA1C<7%。

  指南对阿司匹林的使用进行了分层推荐。对于高危患者,建议女性冠心病患者如无禁忌应使用阿司匹林(75~325mg/d),女性糖尿病患者如无禁忌可使用阿司匹林(75~325mg/d)。对于≥65 岁具有危险因素或健康女性如血压控制良好、评估提示预防卒中和心梗的获益超过消化道出血和出血性卒中的风险时可每天服用81mg 或隔日服用100mg 阿司匹林,不推荐<65岁健康女性常规使用阿司匹林预防心肌梗死。指南强调,对于健康或合并1~2 个危险因素的女性阿司匹林缺乏获益的证据,必须衡量出血与获益后决定是否服用。

  对于慢性或阵发性房颤患者应使用华法林抗凝治疗,维持INR 2~3;如存在使用华法林禁忌证或卒中低危(_1%/y or CHADS2 评分_2)(Ⅰ/A),应使用75~325mg 阿司匹林。若患者未置入人造瓣膜或不存在影响血流动力学的瓣膜病、无严重肾功能不全(肌酐清除率<15ml/min),或进展性肝病,达比加群可作为华法林的替代治疗。

  对于女性高血压,若≥140/90mmHg(合并慢性肾脏疾病和糖尿病时≥130/80mmHg)在强调生活方式改变的同时使用降压药物治疗。强调如无禁忌和其他用药指征,利尿剂应为大部分女性高血压患者的治疗选择。急性冠脉综合征(ACS)或心肌梗死的高危女性患者初始治疗应选择β 受体阻滞剂和(或)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/ 血管紧张素受体阻滞剂(ARBs),不达标时加用其他降压药物如利尿剂(Ⅰ/A)。

  女性冠心病患者及有其他动脉粥样硬化性CVD 或糖尿病或10 年CVD 绝对风险>20%(Ⅰ/B),建议在生活方式治疗的基础上使用降低LDL-C 的药物治疗使其<100mg/dl(Ⅰ/A),极高危患者(ACS 或多种危险因素控制不佳)应<70mg/dl(Ⅰ/B)。

  指南继续强调, 激素替代疗法和雌激素受体调节剂(SERMs)、抗氧化剂(如维生素E、C、β 胡萝卜素)、叶酸无论是否合用B6 和B12 均不应用于CVD 的一级、二级预防(Ⅲ/A)。

3 注重实用性和国际化

  尽管指南可应用于所有人群,但某种危险因素在特定种族或人种的较高流行性非常重要。因此,新版指南注重国际通用性。

  新指南强调种族和重视人种差异及其对CVD 影响的重要性,如非洲裔美国女性的高血压问题和西班牙裔女性的糖尿病问题,以及黑人妇女的冠心病死亡率和总体CVD 发病率和死亡率均居首位。

  2007 年指南建议主要基于临床研究中的结果,未考虑影响女性遵从医疗建议和治疗的个体和社会经济学因素。在临床实践中,很多女性较临床研究中年龄更大、病情更重、合并疾病更多,药物会出现更多不良反应。2011 年指南提出,患者的多样性是每个医务人员需面对的问题。种族和地理差异,以及年龄、语言、文化、是否残疾、社会经济状况、职业、宗教信仰等也需要考虑。医护人员应熟悉患者的社会经济状态,以便对健康的生活方式指导和用药选择提出切实可行的方案。应重视年龄的影响,如妊娠、绝经期和老年女性CVD的防控措施具有不同特点。更好地了解患者个体状况,有助于减少医疗服务的差距。

4 患者及公众教育

  新指南强调,临床医师应为女性患者及公众提供教学、培训及后续支持,系统的评估生活方式和医疗措施,促进女性改变不健康行为。由于女性肩负着照顾家庭的责任,自身精神压力大、睡眠不足、处于疲劳状态,缺乏个人可支配的时间,导致对自身健康状况不重视和对健康的关注度不足。因此,增加女性的心血管风险意识对促进和改善女性自身健康状况及维护家庭成员健康都具有重要意义。

  
  图1 女性心血管疾病的防治流程图

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发表于:2012-09-08 14:15

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