成人继发性扁平足的病因及治疗

成人获得性平足症（Adult Acquire Flatfoot Deformity）是指有症状的成年人继发性扁平足。引起继发性扁平足的原因有很多，如关节退变、创伤、糖尿病、类风湿性关节炎、神经性病变、肿瘤、胫后肌腱功能不全（Posterior tibial tendon dysfunction ，PTTD）等。PTTD被认为是引起成人获得性平足症最常见的原因，但也可以是各种平足症的结果。

一、病因与病理

（一）引起继发性足弓塌陷的原因

1，各种原因引起的胫后肌腱功能不全。

2，关节病变。距舟关节，跖跗关节。类风湿性关节炎时的足部关节破坏。

3，医源性，如高弓足的过度纠正。

4，创伤。 跟骨骨折畸形愈合，距舟关节骨折，Lifranc损伤，胫后肌腱挫伤，弹簧韧带的损伤。

5，继发于糖尿病或外周神经病变的神经性骨关节病（Charcot关节）

6，神经肌肉病变。 颅脑损伤，脑瘫，脊髓灰质炎，神经损伤。

7，足部肿瘤

8，孕妇由于体内内分泌的改变，全身很多关节韧带的松弛，同时体重的增加，使足部受到更大的压力，长生足弓的改变。

（二）内侧纵弓的塌陷引起足的结构的改变。

1，跟腱挛缩。内侧纵弓的塌陷后，跟腱作用于踝关节的力矩减小，跟腱的牵拉力不能有效地通过坚硬的足弓传达到前足部，为了推动身体向前，抬起足跟，跟腱需要变得更短、更紧、更有力。

2，中足的松弛。中跗关节不能锁定。

3，前足的移位。内侧纵弓的塌陷后，距骨跖屈，跟骨向后半脱位，跟骨前结节不再支撑距骨头。为了适应这种位置，前足和中足均围绕着距骨向背侧和外侧移位。前足外展，足的外侧柱短缩。

4，胫后肌腱应力加大，易发生胫后肌腱劳损。严重者可有足内侧韧带的损伤，如弹簧韧带和三角韧带等。

5，距下关节旋前，跟骨外翻。

6，中足的不稳定使距下关节和距舟关节长时间处于异常位置，久而久之，这些关节发生退变，成为固定性的畸形。这样会使踝关节承受更大的应力，最后导致踝关节退变。

（三）胫后肌腱功能不全的原因

各种原因引起的胫后肌腱的急、慢性腱鞘炎，肌腱退变及不同程度的肌腱撕裂和断裂，均可使胫后肌腱不能发挥其正常的作用，此种状态又被称为胫后肌腱功能不全。目前认为胫后肌腱功能不全是成人获得性偏平足的最常见原因，是中、老年人常见足部病变。胫后肌腱功能不全可以有多种原因引起，如创伤，过度使用，炎症，肌腱退变，感染，激素注射，肌腱解剖结构异常，穿鞋不合适等。胫后肌腱损伤后，足不能很好地完成中跗关节的锁定，因而足不能形成坚硬杠杆，以有效地推进身体向前。足的内翻、跖屈功能障碍，久而久之维持足弓的其他韧带（如弹簧韧带复合体）关节囊亦发生撕裂，导致足的多种畸形出现。如前足外展，内侧纵弓塌陷，跟骨外翻，跟腱挛缩等。

（四）胫后肌腱功能不全病理类型有1，胫后肌腱完全从舟骨上撕脱或副舟骨撕脱导致创伤性关节炎。2，胫后肌腱在内踝后完全断裂。3，胫后肌腱纵行撕裂而未完全断裂。4，腱鞘炎、腱周炎，伴或不伴肌腱炎，但肌腱无断裂。

二、临床表现与诊断

一般多发生于中年女性，尤其是长时间从事站立工作者。缓慢发病，既往足弓正常，以后发现足弓逐渐塌陷。患者常常不能回忆起有过急性创伤病史。患者常以踝部疼痛、足弓扁平、不能穿正常的鞋等来医院就诊。病史可为数月到数年，发病常以内踝下疼痛开始，此时易被诊断为内踝部扭伤。随着内侧足弓的减小，跟骨逐渐外翻，跟骨和腓骨或跟骨和距骨的撞击，引起外踝前下方的疼痛。另一个发病的人群是青壮年喜好运动者，他们一般有过急性踝部创伤史，胫后肌腱挫伤或断裂。

检查可见踝关节肿胀，尤其是在内踝的后下方、胫后肌腱走行的部位。从足的后方观察这种足的肿胀可能更为明显。较严重的患者可出现足弓减低，舟骨结节突出，跟骨外翻，前足外展。随病史长短的不同，这种畸形可以是可复性的，即足弓在非负重状态下存在，负重以后消失，距下关节活动存在；也可以是僵硬性的，足弓在非负重时即已消失，且足部畸形不能被动纠正。让患者自然站立，前足出现外展时，从足后部观看，比正常看到更多的外侧足趾，即“多趾征”阳性。

在内踝下到胫后肌腱舟骨结节止点处可有压痛。让患者外翻患侧跟部，可更容易触及胫后肌腱。胫后肌腱的患者，可能不宜触及肌腱、感觉肌腱间有间隙或肌腱有增粗。检查踝关节、距下关节和中跗关节活动，一般踝关节活动不受影响。在僵硬性平足症患者，距下关节和中跗关节活动明显受限，外翻的跟骨不能被动纠正。

患者可有胫后肌腱力量力量减弱，或让患者单足或双足抬起足跟，如患足出现无力或疼痛，称为提踵试验阳性。成人获得性平足症患者常合并有跟腱挛缩。如果膝关节伸直时，踝背伸受限；而在膝关节屈曲时，踝关节背伸度增加，说明为腓肠肌挛缩。因为腓肠肌同时跨越了踝关节和膝关节，屈膝后放松了腓肠肌。相反，如果无论伸膝还是屈膝，踝关节背伸均受限，说明跟腱有挛缩。

为了更好地了解胫后肌腱功能不全的病变过程，并能指导治疗，Johnson和Strom于1989年将胫后肌腱功能不全分为3期，以后Myersom又增加了第4期。2007年Bluman, Title 和Myerson 进一步改良了该分类法：

1期：炎症期

A型：滑膜炎

B型：肌腱部分断裂，无畸形

C型：肌腱部分断裂，后足轻度畸形

2期：后足外翻

A1型：合并可复性前足内翻

A2型：固定性前足内翻

B型： 前足外展

C型： 内侧柱不稳定

3期：固定的后足外翻

A型：后足外翻

B型：前足外展

4期：踝关节外翻

A型：后足外翻、可复性踝关节外翻，无明显关节炎

B型：后足外翻、固定性或可复性踝关节外翻，有明显关节炎

X线检查 负重位患足的前后位X线上可见，舟骨对距骨的覆盖不足，距跟角增大，舟骨向外侧半脱位。侧位可见足弓高度减低，距骨轴和第1跖骨之间角度减小或反向，距骨轴和跟骨纵轴角度增加。负重位踝关节X光片应注意有无距骨倾斜。足踝部X光片上还应注意有无跗间关节、距下关节和踝关的狭窄、增生等表现。

CT 对骨的异常有更好的显示。如关节炎、跗骨连接和骨折畸形愈合等。

超声检查具有价格较低，可检查肌腱静态和动态的变化，可局限于患者疼痛部位检查，检查时间短，不受体内金属的影响，没有射线辐射等优点。但检查者要有一定的经验，方能够分辨出胫后肌腱的各种病变。

MIR可以从多个平面对胫后肌腱及其周围结构进行评价。可显示出胫后肌腱的撕裂、退变和腱鞘炎等病变。

四、治疗

（一）非手术治疗

1，减少活动，必要时可用石膏固定4～6周。

2，理疗。

3，非甾体消炎止痛药物。

4，足弓支持垫、跟内侧垫高足垫和足踝支具(Ankle Foot Orthoses，AFO)。如美国加州大学生物力学实验室设计的支具（University of California Biomechanics Laboratory orthosis ，UCBL），用以纠正松弛性的前足和后足畸形，具有支撑内侧足弓，同时推挤跟骨外侧壁和支撑第5跖骨干的外侧缘，使足维持于足垫中。其他使用较多足踝支具有Arizona AFO、各种行走靴等，均具有限制足踝关节活动，减少足的负重，纠正畸形的作用。孕妇由于生理变化引起的平足，使用足弓支持垫可保护足部的肌腱和韧带结构，防止以后引起永久性扁平足。

5，穿硬底的鞋，以达到对足底有效支撑，摇椅底的鞋可减少行走时足踝部应力。 对于踝关节有病变者，为减轻症状，可穿行走靴。

（二）手术治疗

如果非手术治疗失败，可根据病变类型选用相应手术治疗。

1. 对1期患者，手术切除发炎的腱鞘和腱周组织，可以减轻症状。但此手术并不能改变足的其它异常，长期效果并不好。现已很少单独使用。肌腱炎致使肌腱退变切除病变的肌腱后，可以直接缝合或用屈趾长肌腱加强胫后肌腱。

2. 2期病变的治疗的主要目的是加强胫后肌腱、纠正跟骨外翻合足的外展、稳定足的内侧柱、保留距下关节的活动。由于足的畸形是可复性的，可以通过软组织和截骨手术纠正畸形保留关节活动。

肌腱撕脱于舟骨结节或副舟骨关节炎，切除副舟骨后胫后肌腱重建于舟骨。撕裂或断裂的肌腱，切除病变肌腱后可以直接缝合，不能缝合者，用其他肌腱重建。

对于内侧柱不稳定者，需要行距舟、舟楔或跖楔关节融合。

胫后肌腱功能不全者，可以使用屈趾长肌腱或屈拇长肌腱移位重建胫后肌腱，但单纯胫后肌腱重建手术效果并不满意，常需要同时行跟骨内移截骨，达到双重肌腱移位的效果。

足的外展可以通过跟楔关节植骨融合或跟骨颈部截骨植骨延长足的外侧柱予以纠正。

弹簧韧带复合体退变、撕裂时，其修复重建也很重要。跟腱挛缩时，需要区别是跟腱挛缩还是腓肠肌挛缩，前者行跟腱延长术；后者，一般只做腓肠肌的延长，如果此时也做跟腱延长可能会引起患者踝关节行走时跖屈无力。

近些年来，已有应用距下关节阻滞术治疗2期成人获得性平足症的报道，此手术使用内植物植入跗骨窦，使距下关节仍有部分的活动。根据需要以后还可取出内植物，完全恢复关节活动。

3. 3期病变，足的畸形已固定，需要行距下关节融合或结合距舟关节融合，甚至三关节融合，以纠正畸形、稳定关节。

4. 4期病变可能需要行三关节融合、四关节融合或人工关节置换加距下关节融合。

对于肌腱的手术，术后需要石膏固定踝关节轻度跖屈内翻位。4周后去除石膏，开始踝关节度活动练习，6周后开始肌肉力量的练习，并穿可行走靴部分负重，8周后可完全负重行走，继续进行踝关节功能锻炼。完全的功能恢复一般需要6－8月。

行关节融合者，石膏固定需要6周。如果骨愈合满意，可穿行走靴部分负重行走，并开始轻柔的活动没有固定的关节，以后逐渐增加活动度及肌肉力量的练习。12周后复查X线，骨完全愈合后，开始负重行走。