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神经肌肉病

遗传性压迫易感性神经病(HNPP)

全网发布:2011-06-23 21:53 发表者:任昀斌 人已访问

典型的遗传性压迫易感性神经病(HNPP)
1遗传方面 HNPP是一种常染色体显性遗传病,家族史阳性率很高,男女发病均等。
2临床方面 HNPP多在10~30岁发病,男女发病均等。表现为反复发作的单神经病或多神经病,多于轻微牵拉、压迫或外伤后反复出现,症状多在数周或数月自行恢复,少数可残留神经系统体征。
3电生理方面 电生理的改变远比临床要广泛的多,HNPP电生理异常的特点是弥漫性的神经传导速度(NCV)减慢,甚至在临床上没有症状的肢体也有NCV异常。有人提出不论有无临床症状,如果患者肌电图发现有:①双侧正中神经远端运动潜伏期(DML)延迟,MCV减慢不低于40 m/s;②腓神经DML延迟,或MCV减慢;③正中神经掌至腕SCV减慢。可以作为HNPP诊断的重要依据;如果双侧正中神经DML或腕部的SCV正常,可以排除本病的可能。西安323医院神经内科任昀斌
4病理学方面 HNPP具特征性的病理改变,主要表现为局灶性的髓鞘增厚,形似腊肠,位于郎飞氏结旁,轴索完好,电镜可观察到髓鞘板层层数增多。这种典型的腊肠样结构形成是HNPP最特征性的病理改变,并被公认为具有诊断意义的病理学特征。
5HNPP诊断要点 ①反复发作性单神经或多神经麻痹;②电生理有弥漫性神经传导异常;③阳性家族史;④周围神经病理有腊肠样结构形成。临床医师要注意与遗传性神经痛性肌萎缩、腓骨肌萎缩症、嵌压性神经病相鉴别。对这类病人应避免局部压迫或牵拉,以减少神经麻痹的发生。
资料来源:
中国神经精神疾病杂志 1999年第2期 《遗传性压迫易感性神经病(4例临床与病理)》

 

 

病例特点:
1,14岁男性患者,左手伸指无力4年,右手伸指无力两年.右手拇指无力一周入院
2,查体:颅神经(-).桡骨膜反射(-)余反射正常,前臂肌肉及右手骨间肌萎缩
3,辅助检查:肌电图:所检肌肉运动电压增加,右拇短展肌可见巨大电位.感觉传导速度正常.
腰穿:压力160mmH2O csf 蛋白47(<45)其余正常.
风湿,免疫,血沉均正常.
定位:周围神经
定性:遗传性压迫易感性神经病,发病年龄符合,病史也相似,要注意的是询问患者有无压迫或受牵拉史,如果有基本上可以临床诊断,如果没有此类病史,还可以做基因诊断,看有无PMP22基因的缺失改变。

 

 

   遗传性压迫易感性神经病
 
    【别名】

压迫敏感性神经病

    【概述】

遗传性压迫易感性神经病(hereditary neuropathy with liability to pressure palsies,HNPP),也叫做压迫敏感性神经病(pressure sensitive neuropathy,PSN),由De Jong1947年首先报道。呈常染色体显性遗传,也有部分患者为散发。临床特点为轻微外伤后反复出现的肢体麻木、无力,有弥漫性的神经传导速度减慢,周围神经病理学特征为阶段性脱髓鞘性周围神经病伴腊肠样结构形成。

HNPP多呈常染色体显性遗传,基因定位于17p11.2,在此区域内有一个1.5Mb片断的缺失,该缺失包含了整个周围髓鞘蛋白22(PMP22)基因。由于该1.5Mb 片断是大多数CMT1A型的重复突变片断,故认为HNPP与CMT1A可能是一次不平等交换的两个产物。有研究发现腓肠神经PMP22mRNA明显降低,定量组化标记证实PMP22蛋白表达与P0和MBP相关,CMT1A增高,HNPP减少。神经对压迫的易感性与神经结构的异常有关,但确切的机制尚不清楚。有的认为可能是神经膜细胞异常,使髓鞘形成不良;或髓鞘跨越郎飞节间,两个神经膜细胞的髓鞘覆盖同一郎飞结;或在髓鞘修复过程中髓鞘结构紊乱,形成病理上可见到的局灶性髓鞘增厚。当神经受到压迫时,发生轴索膜上离子通道的改变或局部嵌压,引起神经传导阻滞,严重时引起阶段性脱髓鞘,临床上表现为程度不同的急性单神经病。

HNPP的特征性病理改变为节段性脱髓鞘和局灶性髓鞘增厚,形似腊肠样结构。HE染色可见神经纤维增粗、肿胀。Flemming染色可见部分有髓纤维髓鞘明显增厚、肿胀,伴轻度髓鞘脱失,增粗的纤维呈洋葱球样改变,纵切面可见增粗的纤维呈腊肠样,间质无炎性细胞浸润及血管增生。剥离单神经纤维纵切面观察,可见局灶性髓鞘增厚,形似腊肠样,位于郎飞结旁或结间,郎飞结长短不一,髓鞘厚薄不均。电镜可见髓鞘板层层数增多,板层间隙正常,无轴索变性,无髓纤维和神经膜细胞无明显异常。节段性脱髓鞘和髓鞘再生是HNPP的另一种常见病理改变,表现为郎飞结长短不均,直径大小不匀,横切面薄髓鞘纤维,提示慢性脱髓鞘和髓鞘再生。极少数见到“洋葱球”样改变。偶可见轴索变性。一般病例有髓纤维的密度和纤维大小无明显变化,少数病理显示大直径的有髓纤维减少。

    【诊断要点】

     临床表现

HNPP发病年龄差异较大,可在7~62岁,但大多在10~30岁起病。临床表现为反复发作的急性单神经病或多神经病,多于轻微的牵拉、外伤或压迫后反复出现。症状持续数天或数月,逐渐自行恢复,大多数可以功能完全恢复正常,少数患者可残留部分神经系统体征。同一患者可能在一生中有过数次不同部位神经麻痹,有时由于外伤轻微,以致患者不能确定有过外伤或压迫。许多患者可以追溯到儿童期就有经常发作性肢体麻木,如在睡眠之后或某一固定姿势后出现受压部位麻木、无力,持续数小时至数天,而不是像正常人那样在几秒或几分钟内缓解,由于程度轻或持续时间短而未被重视。受累的部位多是神经干,尤其是容易受压的部位,如尺神经的肘部、正中神经的腕部、胫神经的腓骨小头部位,也有的表现为反复发生的臂丛神经麻痹。颅神经受累罕见,有报道面神经麻痹、三叉神经分布区感觉过敏。

神经系统检查可以发现受损神经所支配的肌肉无力或萎缩,皮肤感觉丧失。许多患者还有广泛神经损害的体征,肢体远端腱反射减低或消失,手或足部肌肉轻度无力和萎缩,远端振动觉减退,而患者并无这些方面的主诉,这在病程长的患者更常见。有的患者还有杵状指、高弓足。在同一HNPP家族中,有的患者无反复发生神经麻痹的病史,而仅有其他广泛神经异常的体征和神经电生理改变。

     实验室检查

血液生化、免疫、脑脊液化验检查均无异常发现。

HNPP的电生理异常表现为弥漫性(包括临床上受损或未受损神经)的NCV减慢。针电极肌电图显示瘫痪的肌肉出现失神经电位,波幅和时限均增加,有自发电位,多相波增多。而未受累的肌肉改变可不明显。但是,无论是临床上受累的神经还是从未受累的神经均有神经传导速度减慢,部分患者可见到暂时性或持续性传导阻滞,远端运动潜伏期延长,感觉和运动诱发电位波幅降低和离散,提示慢性阶段性脱髓鞘和再生。传导阻滞,尤其是持续存在的传导阻滞在其他获得性或遗传性神经病比较少见,被认为有相对的诊断特异性,可能与局部髓鞘增厚压迫神经有关。

腓肠神经活检可以帮助确定HNPP,石蜡包埋髓鞘染色或电镜包埋甲苯氨蓝染色,横切面上可见有髓纤维密度大致正常或轻度减少,大、小有髓纤维比例和分布也无明显异常,典型的异常所见是散在数量不等的巨大有髓纤维,髓鞘增厚,轴索大小正常,此外,还可见到薄髓纤维。剥离单纤维可以见到郎飞结长短不一,有节段性脱髓鞘,髓鞘局灶性增粗,形似腊肠样。超薄切片,透射电镜下可证实巨大的有髓纤维为髓鞘板层增多,板层疏松,轴索大小和结构无异常,无髓纤维正常。

     鉴别诊断

HNPP的诊断要点:①反复发作性单神经或多神经麻痹;②电生理有弥漫性神经传导异常; ③阳性家族史;④周围神经病理有腊肠样结构形成;⑤基因检测有17p11.2上1.5Mb大片段缺失。目前实时荧光定量PCR( real-time quantitative polymerase chain reaction) 检测法是一种快速、敏感而特异的方法,可以检测出PMP22 基因的重复或缺失,用于诊断CMT1A及HNPP。

HNPP应注意与以下疾病鉴别:①遗传性神经痛性肌萎缩,属常染色体显性遗传性周围神经病,多于10~20 岁起病,主要表现为发作性的痛性臂丛神经麻痹,肌萎缩较HNPP明显,肌电图检查受累肌肉有失神经表现,但远端MCV基本正常,无弥漫性神经传导速度异常。该病致病基因定位于17q25。②嵌压性神经病,与HNPP的单次发作较难鉴别,但HNPP有家族史,且有弥漫性神经传导速度异常。③炎症性脱髓鞘性多发性神经病,是一种自身免疫性疾病,可分为急性和慢性两种。对于临床症状不典型且反复发作者,或家族中有类似病史者,应高度怀疑HNPP的可能。

    【治疗概述】

目前本病的治疗主要是营养神经对症治疗,只能改善临床症状,无特效的治疗手段。故关键在于预防,当发生肢体的神经麻痹时,应给予恰当的治疗,如给予神经营养药、用夹板固定、物理治疗等,促进神经恢复,避免继发的关节损伤和挛缩。尽管神经功能的恢复往往需要数月,但大多数患者的肢体功能可以恢复。也有少数反复发生的患者会遗留轻微的功能障碍。一般来说,HNPP患者的寿命和正常人一样,并可保持良好的生活质量。
 

 

遗传性压迫易感性神经病(4例临床与病理)
 
 
 

 

 

遗传性压迫易感性神经病(4例临床与病理)

中国神经精神疾病杂志 1999年第2期第0卷 论著与学术交流

作者:詹淑琴 李存江 王向波 徐庆中 卢德宏

单位:詹淑琴 李存江 王向波:首都医科大学宣武医院神经内科(100053);徐庆中 卢德宏:病理科

  关键词: 周围神经病;遗传性疾病

  【摘要】 目的 从临床、电生理及病理方面对遗传性压迫易感性神经病(HNPP)进行探讨,以提高对本病的认识。方法 4例经临床及腓肠神经活检确诊,肌电图检测临床受累或未受累的肢体的感觉或运动传导速度;腓肠神经活检标本分别做HE、Masson染色和Flemming染色光镜观察。结果 肌电图为广泛神经传导异常,甚至出现在临床未受累的神经支配区;腓神经活检显示部分神经纤维明显增粗,轴索正常。结论 HNPP与遗传关系密切,但也有散发,电生理检查是重要的筛选手段,神经活检见到髓鞘增粗或典型的腊肠样结构是重要的确诊手段。

  遗传性压迫易感性神经病(herediary neuropathy with liability to pressure palsies, HNPP)是一种少见的常染色体遗传的周围神经病。临床主要表现为青少年起病,轻微外伤或受压后反复出现肢体麻木、无力。周围神经病理学特征为节段性脱髓鞘伴腊肠样结构形成,又称为腊肠样神经病。国内文献报道很少,现将我院病理证实的4例病例报道如下。

  1 资料

  本组4例病历资料如下:

  例1:女性,31岁,6年前盘腿坐10分钟后出现左下肢发麻,左小腿和足无力,行走时左足拖地,在我院诊断为“腓总神经麻痹”,给予甲基强的松龙及神经营养药治疗,1个月后才开始恢复。3周前早起左足无力,足下垂,无麻木及疼痛,再次入院。平时经常出现短暂的肢体麻木。入院检查:双上肢肌力5级,左下肢肌力远端2~3级,足背屈、趾屈力弱,左跟腱反射减弱,左足背有痛觉减退。脑脊液蛋白230mg/L,WBC 0;肌电图显示:双正中神经、尺神经,双胫、腓神经运动传导速度(MCV)及感觉传导速度(SCV)均有不同程度的减慢。

  家族史:母亲及一姐一妹均有类似症状。

  例2:女性,44岁,例1之胞姐。17岁在插秧时受凉后出现左足无力,不麻,能行走,进行中药治疗,2月后肌力恢复正常。27岁时又感左足无力,症状较前轻,给予神经营养药等口服,2~3月后完全恢复正常。平均偶有闪电样右手麻木感。神经系统检查发现除双下肢腱反射偏低以外,无阳性体征。肌电图显示四肢MCV及SCV均有轻度的减慢。

  例3:男性,12岁,2年来反复发作性双手麻木、偶伴有无力,常在用手开水龙头或系扣系等动作时出现,时间很短。10天前无诱因出现双手麻木无力,呈持续性,精细动作受累。神经系统检查:除双手握力稍差外,腱反射双上肢稍弱,余肌力、腱反射正常,无肌萎缩。腰穿压颈试验通畅,脑脊液蛋白452 mg/L;颈MRI:C3~4椎间盘轻度变性;肌电图示双正中神经,双胫、腓神经MCV及SCV减慢。

  家族史:父母亲正常,独子。

  例4:女性,30岁,5年前发现左小腿变细,无肢体无力及麻木,照常做家务;近2年左小腿明显变细,劳动后左小腿易疲劳和乏力,并伴有左上肢、左小腿阵发性钻痛、麻木。平时坐位时易出现双下肢麻木感。神经系统检查:四肢肌力5级,左胫前、后肌肉轻度萎缩,左膝、跟腱反射减弱,左小腿外侧有痛觉减退。腰椎片示:腰1~2脊柱裂,肌电图显示:四肢MCV正常,双侧正中神经、胫神经SCV减慢。

  家族史:父亲患“脊柱裂”,无类似病患者。

  2 结果

  2.1 肌电图结果 例1~3显示四肢MCV及SCV均有不同程度的减慢,正中神经MCV均不低于45 m/s;例4显示四肢SCV减慢为主,MCV正常。

  2.2 腓肠神经活检结果 例1(图1)Flemming染色可见部分有髓纤维髓鞘明显增厚、肿胀,伴轻度髓鞘脱失,以近中心部为主。增粗的纤维呈洋葱球样改变,轴索轻度变性。HE及Masson染色未见间质及血管增生,也未见炎性细胞浸润。

 

Fig. 1 Transverse section of peroneal nerve, showing,in part,myelinated fibre swollen, loss of myelin sheath and diffuse thick myelinated fibre. Flegmming staining,×40

1 腓肠神经活检(例1)部分有髓纤维肿胀和髓鞘脱失,可见散在粗大的有髓纤维。Flemming染色,×40

  例3(图2)HE及Flemming染色有髓纤维呈节段性脱髓鞘,部分有髓纤维明显增粗,呈洋葱球样改变,纵切面可见增粗的纤维呈腊肠串样,未见轴索变性。间质未见炎性细胞浸润及胶原增生。

 

Fig. 2 Longitudinal section of peroneal nerve, showing thick myelin sheath with a shape of sausage, accompanying segmental demyelination. Flegmming staining, ×40

2 腓肠神经活检(例3)纵切面上髓鞘增粗形似腊肠,伴有节段性脱髓鞘。Flemming染色×40

  例4(图3)HE染色可见大量增粗、肿胀的神经纤维,Flemming染色有髓纤维的髓鞘明显增厚,呈洋葱球样,个别巨大的有髓纤维直径达27 μm。在个别神经束内增粗的神经纤维数量可达25%。纵切面见增粗的有髓纤维与脱髓鞘均呈节段性改变。

 

Fig. 3 Longitudinal section of peroneal nerve, showing thick myelin sheath with a shape of cluster of sausage, accompanying myelin sheath swollen and loss. Flegmming staining.×40

3 腓肠神经活检(例4)纵切面上增粗的髓鞘形似一串腊肠,伴有髓鞘的肿胀和脱失。Flemming染色×40

  3 讨论

  HNPP的发病率目前还不清楚,由于本病临床症状轻,多数患者可自行缓解而不遗留任何体征,因而往往被患者或临床医师所忽视。自70年代Behse等[1]首次描述其特征性的香肠样结构以来国外对本病研究的报道很多,而且取得了很大的进展,尤其在遗传方面。而国内对本病的研究很少。

  3.1 遗传方面 HNPP是一种常染色体显性遗传病,家族史阳性率很高,男女发病均等。1993年Chance等[2]对3个HNPP家系的9个患者进行研究发现均有17号染色体短臂(17p11.2)上1.5 Mb片段的大片缺失,该区含有人类周围神经髓鞘蛋白22(PMP-22)基因,而且PMP-22的点突变已在某些HNPP的家系中得到证实[3,4],其与腓骨肌萎缩症(CMT)Ⅱ型的基因定位相同。本组例1、例2来自同一个家系,另外2例无家族遗传史。例4患者及其父亲有隐性脊柱裂,是否与本病有关尚不清楚。本组资料及文献[5]报道均有无家族史患者,因而临床症状符合的患者在未做病理前不能除外本病。

  3.2 临床方面 HNPP多在10~30岁发病,男女发病均等。表现为反复发作的单神经病或多神经病,多于轻微牵拉、压迫或外伤后反复出现,症状多在数周或数月自行恢复,少数可残留神经系统体征。本组病例均在30岁以前发病,例1、例2表现为反复单侧腓神经麻痹,例3为反复双上肢的麻木、无力,例4以单肢的肌萎缩发病。前3例发病突然,呈反复急性发作,症状在数天~2月完全恢复。例4没有典型的反复发作倾向,但遗留单肢的肌肉萎缩。

  3.3 电生理方面 电生理的改变远比临床要广泛的多,HNPP电生理异常的特点是弥漫性的神经传导速度(NCV)减慢,甚至在临床上没有症状的肢体也有NCV异常。有人提出不论有无临床症状,如果患者肌电图发现有:①双侧正中神经远端运动潜伏期(DML)延迟,MCV减慢不低于40 m/s;②腓神经DML延迟,或MCV减慢;③正中神经掌至腕SCV减慢。可以作为HNPP诊断的重要依据[4];如果双侧正中神经DML或腕部的SCV正常,可以排除本病的可能。本组4例患者肌电图显示四肢NCV不同程度的减慢,例1~3的MCV、SCV均减慢,且双正中神经MCV不低于45 m/s;例4主要显示广泛SCV减慢。以上4例,不管临床有无症状的肢体,均能看到广泛异常的肌电图改变。所以我们认为电生理检查是本病非常必要的诊断手段,有利于我们发现更多的病例,并作为病理诊断的一种筛选手段。本组患者就是在临床及电生理检查完全符合HNPP异常的情况下,进行腓肠神经活检而确定诊断的。

  3.4 病理学方面 HNPP具特征性的病理改变,主要表现为局灶性的髓鞘增厚,形似腊肠,位于郎飞氏结旁,轴索完好,电镜可观察到髓鞘板层层数增多。这种典型的腊肠样结构形成是HNPP最特征性的病理改变,并被公认为具有诊断意义的病理学特征。对于腊肠样结构形成的病理机制不十分清楚,可能与Schwann细胞的缺陷使在髓鞘形成中过多折叠;或多个Schwann细胞覆盖一个郎飞氏结上;或髓鞘脱失与修复等有关[6]。本组病例腓肠神经活检显示部分有髓纤维的髓鞘明显增粗,纵切面见增粗的纤维形似腊肠,并伴有轻度节段性脱髓鞘(见图1~3);均符合上述特征性病理改变。

  3.5 HNPP诊断要点 ①反复发作性单神经或多神经麻痹;②电生理有弥漫性神经传导异常;③阳性家族史;④周围神经病理有腊肠样结构形成。临床医师要注意与遗传性神经痛性肌萎缩、腓骨肌萎缩症、嵌压性神经病相鉴别。对这类病人应避免局部压迫或牵拉,以减少神经麻痹的发生。
 

鉴别诊断

⒈CMT1型

  两者致病基因相同,电生理检查均有神经传导速度减慢,且CMT1的腓肠神经活检有时也可见到腊肠样结构,因此临床易混淆。CMT1患者有弓型足、脊柱侧弯以及鹤腿样改变多见。

  ⒉卡压性周围神经病

  两者均有反复发作或以压迫、牵拉为诱因,但HNLP多有家族史和广泛的周围神经传导速度异常可资与卡压性周围神经病鉴别。

  ⒊遗传性神经痛性肌萎缩

  两者均为常染色体显性遗传,病理检查均可见腊肠体样结构形成,但遗传性神经痛性肌萎缩无广泛的神经电生理异常,且无17p11.2位点突变可资两者鉴别。

  ⒋卟啉病、糖尿病和复发性吉兰-巴雷(格林-巴利)综合征

  均有缓解复发的临床特点,也应注意鉴别。

⒌有报道腊肠体样结构还可见于其他非特异性的运动感觉神经病,需根据临床特征进行鉴别。

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发表于:2011-02-28 21:36

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