咳嗽的分类、病因及诊治

近20年对咳嗽原因及其治疗进行了多方面研究，明确了慢性咳嗽的常见病因。咳嗽按性质分为干咳和湿咳，按病程分为3类：急性咳嗽（<3周）、亚急性咳嗽（3～8周）和慢性咳嗽（≥8周）

一、急性咳嗽

普通感冒是急性咳嗽最常见的病因，其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘(简称哮喘)等。

普通感冒的治疗：以对症治疗为主，一般无需用抗菌药物。

(1)减充血剂：伪麻黄碱等。

(2)退热药物：解热镇痛药类。

(3)抗过敏药：第一代抗组胺药。

(4)止咳药物：中枢性镇咳药、中成药等。临床上通常采用上述药物的复方制剂，首选第一代抗组胺药+伪麻黄碱治疗，可有效缓解打喷嚏、鼻塞等症状。咳嗽明显者选用中枢性镇咳药，如右美沙芬或可待因等。

二、亚急性咳嗽

最常见原因是感冒后咳嗽、细菌性鼻窦炎、哮喘等。

感冒后咳嗽

当感冒本身急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，临床上称之为感冒后咳嗽。除了呼吸道病毒外，其他呼吸道感染亦可能导致此类咳嗽，有文献统称为感染后咳嗽（postinfectious cough），临床上极为常见。目前对感冒后咳嗽的发病机制及本质尚不清楚，感冒后咳嗽与病毒感染本身无直接关系，而可能是由于感染引起的气道非特异性炎症，气道上皮损伤脱落，上皮下感觉神经暴露，粘膜充血水肿，炎性细胞浸润和炎性介质释放，从而刺激咳嗽感受器。

患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持续3～8周时间，甚至更长时间。X线胸片检查无异常。感冒后咳嗽常为自限性，通常能自行缓解。

抗菌药物治疗无效。对一些迁延性咳嗽可以短期应用中枢性镇咳药、第一代抗组胺等。对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者，并排除其他疾病的条件下，在一般治疗无效时可短期试用吸入或者口服糖皮质激素治疗。

三、慢性咳嗽

慢性咳嗽原因较多，通常可分为两类。一类为初查X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（下简称慢性咳嗽）。慢性咳嗽的常见原因为：咳嗽变异型哮喘、鼻后滴流综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎和胃-食管反流性咳嗽。

1、胃-食管反流性咳嗽（GERC）：系指因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床病症。GERC是慢性咳嗽的常见原因。典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰，咳嗽的时间与反流的时相一致。

2、鼻后滴流综合征（PNDs）：是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。PNDs是慢性咳嗽的常见病因，在欧美的一些报导中甚至为首位原因，国内为第二大原因，占17％。除了咳嗽、咳痰外，PNDs患者通常还主诉咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。有时患者会主诉声音嘶哑，讲话也会诱发咳嗽，但其他原因的咳嗽本身也有此类主诉。

3、变应性咳嗽：临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽。

4、心理性咳嗽：心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起，又有作者称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。小儿相对常见，在儿童1个月以上咳嗽病因中占3％～10％。典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。心理性咳嗽的诊断系排他性诊断，只有其他可能的诊断排除后才能考虑心理性咳嗽。儿童心理性咳嗽的主要治疗方法是暗示疗法，可以短期应用止咳药物辅助治疗。对年龄大的患者可辅以心理咨询或精神干预治疗，适当应用抗焦虑药物。

5、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）：一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因。主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，一般为干咳，偶尔咳少许黏痰，可在白天或夜间咳嗽。持续时间长短不一，无其他明显的症状和体征，部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。患者无气喘、呼吸困难等症状，肺通气功能及呼气峰流速变异率（PEFR）正常，无气道高反应性的证据。EB对于糖皮质激素治疗反应良好，可使咳嗽消失或明显减轻，痰Eos数明显下降，咳嗽敏感性下降。支气管扩张剂治疗无效，予糖皮质激素合并使用H1受体拮抗剂效果也良好。通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松（每次250～500 μg）或等效剂量的其他糖皮质激素，每天2次，持续应用4周以上。

6、咳嗽变异型哮喘（CVA）：CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。主要表现为刺檄性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。咳嗽变异型哮喘有相当部分可发展为典型哮喘，故要重视其治疗，尽可能早诊断、早治疗以改善预后。既然CVA是一种特殊类型的哮喘，就应坚持长期、持续、规范、个体化的哮喘治疗原则，发作期快速缓解症状，缓解期长期控制症状，抗炎，降低BHR，避免触发因素，自我保健，以达到尽可能消除咳嗽症状，使咳嗽发作次数减少甚至不发作，肺功能正常或接近正常，能参加体育锻炼，支气管扩张剂用量最少，乃至不用，防止不可逆性气道阻塞之目的。对诊断为CVA的患者应给予激素长期吸入治疗，以希望完全控制其症状和阻断其发展成典型哮喘。类固醇吸入治疗可有效地缓解CVA患者的咳嗽症状。对非经常或间歇发作的CVA患者，控制症状可单用支气管扩张药物。因长效β2受体激动剂主要作用于中央气道，能减少其牵张感受器的传入冲动，减弱咳嗽反射，故常用。新一代长效β2受体激动剂Salmeterol和fermoterol对夜间PEFR及睡眠质量的改善明显，能有效地控制夜间咳嗽。大多数患者吸人小剂量糖皮质激素加β受体激动剂即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于6～8周。