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指南

前列腺癌诊疗指南(更新版)

发表者:王银华 人已读

一、前列腺癌的流行病学和中国的发病趋势

2002年全球有679,000例前列腺癌新发病例,占所有肿瘤新发病例的11.7%,位列常见肿瘤的第5位和男性肿瘤的第2位。但是前列腺癌发病率的地区分布并不均衡,在发达国家前列腺癌占肿瘤新发病例的19%,而在发展中国家仅占5.3%[1]。中国是前列腺癌发病率较低的国家,2002年的标化发病率为1.6/10万,远低于美国的124.8/10万[2]。然而近年来国内部分发达地区的前列腺癌发病率迅速升高,上海1997-1999年的发病率较1985-1987年增加了3.5倍[3]芜湖市第二人民医院肿瘤放疗科王银华

前列腺癌的流行病学

1.1 发病率和死亡率

前列腺癌发病率最高的地区是北美和斯堪的纳维亚半岛,大部分亚洲国家都是低发病率地区。1993-1997年美国黑人的标化发病率达到了185.7/10万,是同期上海市民的60倍[4](见图1)。虽然绝对数差别很大,但是近30年来前列腺癌发病率在大部分国家都有明显的升高。1978年至1997年美国黑人的前列腺癌发病率上升了92.8%,同期新加坡华人的发病率增加了88.4%[4]。美国前列腺癌发病率的增高明显受到了PSA筛查的影响:1986年随着PSA检查技术的广泛使用,发现了许多无症状的前列腺癌患者,使得前列腺癌发病率迅速上升,并在1992年达到高峰,随后由于早期筛查的缘故发病率出现下降,1995年以来保持缓慢增长[5]。同期上海、台湾和新加坡三个亚洲发达地区的肿瘤发病率资料显示:近20年时间,三个地区前列腺癌的发病率分别增加了3.3倍、8.5倍和4.8倍[3, 6, 7](见图2)。目前新加坡和台湾的前列腺癌发病率都在15/10万以上,位列男性常见肿瘤的前6位。

虽然美国和中国的前列腺癌发病率差异显著(高达78倍),但是前列腺癌死亡率的差别要小得多(16倍)。由于PSA筛查和治疗手段的进步,1998-2002年美国的前列腺癌死亡率为30.3/10万,并且仍处在下降趋势中。而亚洲地区的死亡率变化趋势和发病率变化相接近,1978年至1997年新加坡华人的前列腺癌死亡率增加了173.7%。死亡率和发病率的比值是反映肿瘤致死性的指标,虽然美国前列腺癌的发病率和死亡率都位居前列,但死亡率和发病率的比值低于亚洲国家且逐渐降低。

1.2 临床特点

由于PSA筛查的广泛使用以及公众对前列腺癌认知度高,美国75%的前列腺癌患者仅有PSA的异常,91%的患者病变局限。90年代以来美国前列腺癌患者的5年生存率在90%以上。而国内大部分患者是以尿路症状或骨痛而就诊,一项多中心研究显示:仅6.2%的患者是由于PSA升高而被发现,就诊患者的PSA中位数为46.1ng/ml[8]。由于大部份患者病变已为晚期,长期预后不佳,1988-1995年上海前列腺癌患者的5年生存率仅为36.5%[9]

前列腺癌的危险因素

2.1 年龄和种族

前列腺癌的发病情况与年龄密切相关,美国70%以上的前列腺癌患者年龄大于65岁[10]。据美国癌症协会统计:39岁以下的男性发生前列腺癌的几率为0.01%,40-59岁的几率为2.58%(1/39),60-79岁的几率达14.76%(1/7)[10]。国内也呈现高年龄组发病率高的分布,1997-1999年上海75岁以上前列腺癌患者占总数的51.2%[11]

除了年龄,不同种族的前列腺癌发病率的差异也很大。美国黑人前列腺癌的发病率最高,达到185.7/10万,是美国白人发病率(107.79/10万)的1.7倍,比中国上海居民(2.97/10万)高出几十倍。

2.2 遗传因素

家族史是前列腺癌的高危因素,一级亲属患有前列腺癌的男性的发病危险是普通人的2倍,并且当患病亲属个数增加或亲属患病年龄降低时,本人的发病危险随之增加。值得注意的是,遗传因素的作用在年轻患者中体现更为明显[12]。台湾地区的一项回顾性研究显示:6%的前列腺癌患者有阳性家族史,而发病年龄小于70岁的患者中9.1%有阳性家族史[13]

前列腺癌家族聚集性的原因包括:基因易感性、暴露于共同的环境因素或仅由发病率高偶然引起。遗传流行病学的研究发现:单卵双生子的前列腺癌同病率明显高于双卵双生子,提示遗传因素在发病中占有重要地位[14]。1996年对前列腺癌高危家族的基因组研究首次将前列腺癌可疑位点定位于1号染色长臂,称为HPC1基因座[15]。进一步的研究发现位于HPC1基因座的RNASEL基因在部分连锁家族中出现种系突变,导致其基因产物(核糖核酸分解酶)的表达异常,使前列腺细胞凋亡失控[16]。然而RNASEL基因的突变仅占遗传性前列腺癌的一小部分,前列腺癌发生过程中复杂的基因作用机制仍不清楚。

重要基因的多态性是导致前列腺癌基因易感性的另一个原因,研究较多的有雄激素受体(AR)、维生素D受体(VDR)、细胞色素P450(CYP)和2型5α还原酶(SRD5A2)的编码基因[17]。以雄激素受体基因为例,其第1个外显子包含编码转录激活域的两个多态性三核苷酸重复序列(CAG、GGC)。较短的CAG重复长度会导致AR的转录活性升高,增加前列腺癌的患病危险[18]。国内的研究发现:中国男性的CAG重复序列的长度大于西方人群;相对于CAG重复长度大于中位值的男性,重复较少者患前列腺癌的危险增加了65%[19]

2.3 饮食因素

病因学的研究提示前列腺癌和西方生活方式相关,特别是与富含脂肪、肉类和奶类的饮食相关。美国出生的亚裔人群前列腺癌的发病危险与其在美国居住的时间和饱和脂肪酸的摄入量密切相关[20]。国内的一项病例对照研究也证实前列腺癌患者的脂肪摄入量和脂肪所占的能量比明显高于对照者[21]。脂肪酸过氧化过程中可产生具有致癌损伤的过氧化物。研究发现参与脂肪酸过氧化的酶AMACR(α-甲基酰基辅酶A消旋酶)在前列腺癌组织中过度表达,但不存在于正常前列腺组织中[22]。因为牛肉和奶制品是日常支链脂肪酸的主要来源,前列腺癌中AMACR的上调可能有助于解释西方饮食和前列腺癌的相关性。除此以外,动物脂肪可能通过影响体内激素水平、在高温烹调加工过程中产生致癌物等途径促使前列腺癌的发生。

流行病学的研究同样提示了许多有前景的预防前列腺癌的食物,如大豆和番茄。大豆被认为是亚洲国家发病率低的原因之一。其富含植物类雌激素,在动物实验中能够缩小肿瘤体积并减少PSA的分泌[23]。番茄中富含一种抗氧化剂――番茄红素,摄入量大的人群相对于较小者减少了16%的患病危险[24]

2.4 激素和其他危险因素

雄激素在前列腺的发育和前列腺癌的进展过程中起关键作用。在动物实验中,雄激素和双氢睾酮能够诱发前列腺癌。然而,流行病学研究并未肯定雄激素浓度在前列腺癌患者与对照人群之间存在显著差异。这可能是由于雄激素的致病作用是在肿瘤形成前数十年间所产生的,同时目前的研究忽略了复杂的激素网络的相互作用。

胰岛素和胰岛素样生长因子(IGF)也是前列腺癌发病的相关因素。国内的流行病学资料显示:按胰岛素浓度均分为四组,浓度最高组的人群患前列腺癌的危险为最低组的2.6倍[25]。IGF-1是一种多肽生长因子,参于调节肿瘤细胞的增殖、分化和凋亡。前瞻性研究显示:与IGF-1浓度最低的人群相比,最高组患前列腺癌的相对危险为4.3倍[26]

近年来,慢性炎症和前列腺癌的相关性成为关注热点。有性传播疾病或前列腺炎病史的男性的前列腺癌发病危险增高,并且遗传流行病学提示的前列腺癌高危基因是炎症反应的调控基因[27]。当然,与许多未提及的危险因素一样,炎症的致癌机制仍有待进一步的研究验证。

中国的发病趋势

国际癌症研究署(IARC)的资料显示2002年中国前列腺癌的标化发病率是1.6/10万,死亡率是1.0/10万,仍然是前列腺癌的低危国家。当然全国各地前列腺癌发病的差异非常显著,1993-1997年启东的标化发病率为1.09/10万,而台湾为11.89/10万。国内的相关资料较欠缺,以下我们主要根据上海和北京的流行病学资料,对于国内部分发达地区的前列腺癌发展趋势和可能的危险因素进行探讨。

30年来,上海男性前列腺癌的发病率明显升高,从1973-1975年的1.6/10万升高到1997-1999年的5.3/10万,增加了3.3倍。2000年的发病率更是达到了7.7/10万,位列男性泌尿生殖系肿瘤的第1位[28]。北京的情况类似:从1985年至1995年,城区的前列腺癌发病率增加了2.3倍,北京大学泌尿外科研究所收治的前列腺癌患者占所有病患的比例从50年代的0.6%上升90年代的3.4%(增加了5.7倍)[29]。同期台湾和新加坡华人的发病率分别增加了8.5倍和4.8倍,已经跨入前列腺癌发病的中危地区。上海的发病率趋势分为两个阶段:1973年至1987年,前列腺癌的发病率基本上处在同一水平;20世纪80年代后期开始,前列腺癌发病率呈快速上升趋势,1991年至1999年发病率的年均上升率为14%。虽然上海目前的标化发病率低于发达地区华人的发病水平,但从发病率趋势来看,上海正处于快速上升期。对年龄别发病率的分析发现:60岁以上年龄组的发病率增加均在130%以上,尤以75岁以上明显,75-79岁组增幅达470.2%[11]。病例的年龄构成中,高年龄组比重逐年增加,1973-1975年75岁以上病例占22.7%,至1997-1999年上升至51.2%。除了高年龄组的实际发病率上升外,人口的老龄化也是导致高年龄组人口比重增加的重要原因。1999年上海男性的期望寿命为76.38岁,65岁以上人口的构成已由1972年的5.7%上升至1996年的12.5%。

前列腺癌发病率主要受到PSA筛查和暴露因素改变的影响。国内的一项PSA筛查研究发现:50岁以上男性的前列腺癌发病率为0.78%,多为分期较早的病变。这一结果提示中国的前列腺癌实际发病率并不低[30]。然而目前国内缺乏前列腺癌的早期诊断,因此仅因PSA异常而发现前列腺癌的患者只占很少的部分。随着前列腺增生手术治疗的广泛开展,国内前列腺癌发病率的升高与偶发癌的增多有一定关系。

由于缺少PSA筛查,人群暴露因素的变化是国内发达地区前列腺癌发病率迅速升高的主要原因。随着生活水平的提高,城区居民的脂肪摄入量持续增加,尤其是八十年代中期以来增加更为明显,主要的食物来源中粮食和蔬菜的消费量出现下降,而动物脂肪、肉类的消费量大幅上升。1996年,上海市区居民各年龄组的脂肪热能占总热能比均超过了30%,其中饱和脂肪酸的摄入量增加最多[31]。相反,具有保护作用的豆制品蛋白质占总蛋白质的比重下降,1982年占总蛋白质的14.5%,1992年降低到5.4%。生活方式的变化导致前列腺癌危险因素和保护因素的失衡,在低危人群出现明显的发病率增高的趋势。由于前列腺癌进展缓慢,致病因素的刺激往往在数十年后才能表现为发病率的增高,因此目前国内的发病趋势必须引起足够重视。

二、前列腺癌的诊断

(一)、前列腺癌的症状

早期前列腺癌通常没有症状,但肿瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱颈时,则会发生类似下尿路梗阻或刺激症状,严重者可能出现急性尿潴留、血尿、尿失禁。骨转移时会引起骨骼疼痛、病理性骨折、贫血、脊髓压迫导致下肢瘫痪等

(二)、前列腺癌的诊断

可疑前列腺癌通常由前列腺直肠指检或血清前列腺特异性抗原(PSA)检查或经直肠前列腺超声波(TRUS)检查后再确定是否需进行前列腺活检。直肠指检、PSA检查和TRUS是目前公认的早期发现前列腺癌的最佳方法[1]

1.直肠指检(Digital rectal examinationDRE

大多数前列腺癌起源于前列腺的外周带,DRE对前列腺癌的早期诊断和分期都有重要价值[2-3]。考虑到DRE可能影响PSA值,应在PSA抽血后进行DRE

2.前列腺特异性抗原(Prostate-specific antigenPSA)检查

PSA作为单一检测指标,与DRETRUS比较,具有更高的前列腺癌阳性诊断预测率,同时可以提高局限性前列腺癌的诊断率和增加前列腺癌根治性治疗的机会。

1). PSA检查时机:美国泌尿外科学会(AUA)和美国癌症学会(ASCO)建议50岁以上男性每年应接受例行DREPSA检查。对于有前列腺癌家族史的男性人群,应该从45岁开始进行每年一次的检查[46]。台湾地区专家共识,推行美国建议[7]

50岁以上有下尿路症状的男性进行常规PSADRE检查,对于有前列腺癌家族史的男性人群,应该从45岁开始定期检查、随访。对DRE异常、有临床征象(如骨痛、骨折等)或影像学异常等应进行PSA检查

PSA检测应在前列腺按摩后一周,直肠指检、膀胱镜检查、导尿等操作48小时后,射精24小时后,前列腺穿刺一个月后进行。PSA检测时应无急性前列腺炎、尿储留等疾病。

2). PSA结果的判定:目前国内外比较一致的观点:血清总PSA4.0ng/ml为异常。对初次PSA异常者建议复查。当

血清总PSA介于4~10ng/ml时,发生前列腺癌的可能性大于25%左右。中国人前列腺癌发病率低,国内一组数据显示血清总PSA 4~10ng/ml时,前列腺癌穿刺阳性率为15.9%[8]。这构成了进行前列腺癌判定的灰区,在这一灰区内应参考以下PSA相关变数。

3). 游离PSA (free PSA,简称fPSA)游离PSAfPSA)和总PSAtPSA)作为常规同时检测。游离PSAfPSA)被多数学者认为是提高PSA水平处于灰区的前列腺癌检出率的有效方法。

当血清tPSA介于4~10ng/ml时,fPSA水平与前列腺癌的发生率可能呈负相关。国外研究表明如患者tPSA在上述范围,fPSA/tPSA0.1,则该患者发生前列腺癌的可能性高达56%;相反,如fPSA/tPSA0.25,发生前列腺癌的可能性只有8%。国内推荐fPSA/tPSA0.16为正常值。[9-15]

4). PSA密度 (PSA density,简称PSAD)即血清总PSA值与前列腺体积的比值。前列腺体积是经直肠超声测定计算得出。PSAD正常域值<0.15PSAD可有助于区分前列腺增生症和前列腺癌。当患者PSA在正常值高限或轻度增高时,用PSAD可指导医师决定是否进行活检或随防[16-20]PSA密度可作为临床参考指标之一。

5). PSA速率 (PSA velocity,简称PSAV)即连续观察血清PSA水平的变化,前列腺癌的PSA速率显著高于前列腺增生和正常组。其正常值为<0.75ng/ml/年。PSA速率>0.75ng/ml/年,怀疑前列腺癌可能[21-22]PSA速率比较适用于PSA值较低的年轻患者。在两年内至少检测三次PSA

PSAV计算公式:[(PSA2-PSA1) + (PSA3- PSA2)]/2

6). PSA升高而前列腺活检结果非恶性的处理:(见附表1

(1) 第一次前列腺活检结果不是恶性,则:

①如是高分级PIN或存在非典型腺体,建议1-3个月再做穿刺活检。

②如是良性,建议三个月后再复查PSA,如PSA异常,建议再做穿刺活检;或存在前列腺增生导致的排尿症状,可行经尿道前列腺切除术,将标本送病理切片检查。

(2) 如第二次前列腺活检结果仍不是恶性,则:

如果PSA10ng/ml,建议1-3个月再做穿刺活检。

② 如果PSA10ng/ml,随访并复查PSA,如PSAV超过0.75ng/ml/年,则再做穿刺活检。

3.经直肠超声检查(Transrectal ultrasonography, TRUS

TRUS可以帮助医生进行前列腺系统的穿刺活检。在TRUS引导下在前列腺以及周围组织结构寻找可疑病灶,并能初步判断肿瘤的体积大小[23]。但TRUS在前列腺癌诊断特异性方面较低,发现一个前列腺低回声病灶要与正常前列腺、BPHPIN、急性或慢性前列腺炎、前列腺梗死和前列腺萎缩等鉴别。

4.前列腺穿刺活检

前列腺系统性穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠的检查。

1). 前列腺穿刺时机:因前列腺穿刺出血影响影象学临床分期。因此,前列腺穿刺活检需在MRI之后在B超引导下进行[24-27]

2). 前列腺穿刺指征:

(1) 直肠指检发现结节。

(2) PSA4ng/ml

(3) B超发现前列腺低回声结节或/MRI发现异常信号。

3). 前列腺穿刺针数:指检或超声发现结节,应在超声引导下直接穿刺活检。没有结节则行系统穿刺活检,研究结果表明:10针以上的阳性率明显高于10针以下,并不明显增加并发症[28-29]

4). 重复穿刺:第一次前列腺穿刺阴性结果,在以下情况需重复穿刺30-32]

(1) PSA4ng/ml,无法排除非癌因素引起。

(2)直肠指检和超声检查异常。

(3)穿刺结果为高级前列腺上皮内瘤。

(4) 重复穿刺的时机:2次穿刺间隔时间尚有争议,目前多为1-3个月。

(5) 重复穿刺次数:对2次穿刺阴性结果,属上述1)~3)情况者,推荐进行2次以上穿刺。

5.前列腺癌的其他影像学检查

1). 计算机断层(CT)检查:前列腺癌患者进行CT检查的目的主要是协助进行临床分期[33]。对于肿瘤邻近组织和器官的侵犯及盆腔内转移性淋巴结肿大,CT的诊断敏感性与MRI相似。

2). 磁共振(MRI)扫描: MRI检查可以显示前列腺包膜的完整性、是否侵犯前列腺周围组织及器官,MRI还可以显示盆腔淋巴结受侵犯的情况及骨转移的病灶。在临床分期上有较重要的作用[34]

但是MRI检查在鉴别前列腺癌及伴钙化的前列腺炎、较大的良性前列腺增生、前列腺瘢痕、结核等病变时常无法明确诊断[34]。因此影像学检查TRUSCTMRI等在前列腺癌的诊断方面都存在局限性,最终明确诊断还需要前列腺穿刺活检取得组织学诊断。

3). 前列腺癌的核素检查(ECT):前列腺癌的最常见远处转移部位是骨骼。ECT可比常规X线片提前3-6个月发现骨转移灶,敏感性较高但特异性较差[35]

一旦前列腺癌诊断成立,建议进行全身骨显像检查[36](特别是在PSA20GS评分>7等),有助于判断前列腺癌准确的临床分期。

6.病理分级

在前列腺癌的病理分级方面,目前最常使用Gleason评分系统[37]

分级标准:

Gleason 1:癌肿极为罕见。其边界很清楚,膨胀型生长,几乎不侵犯基质,癌腺泡很简单,多为圆形,中度大小,紧密排列在一起,其胞浆和良性上皮细胞胞浆极为相近。

Gleason 2:癌肿很少见,多发生在前列腺移行区,癌肿边界不很清楚,癌腺泡被基质分开,呈简单圆形,大小可不同,可不规则,疏松排列在一起。

Gleason 3:癌肿最常见,多发生在前列腺外周区,最重要的特征是侵润性生长,癌腺泡大小不一,形状各异,核仁大而红,胞浆多呈碱性染色。

Gleason 4:癌肿分化差,浸润性生长,癌腺泡不规则融合在一起,形成微小乳头状或筛状,核仁大而红,胞浆可为碱性或灰色反应。

Gleason 5:癌肿分化极差,边界可为规则圆形或不规则状,伴有浸润性生长,生长型式为片状单一细胞型或者是粉刺状癌型,伴有坏死,癌细胞核大,核仁大而红,胞浆染色可有变化。

(三)、前列腺癌分期

前列腺癌分期的目的是指导选择治疗方法和评价预后。通过DREPSA、穿刺活检阳性针数和部位、骨扫描、CTMRI以及淋巴结切除来明确分期。介绍2002AJCCTNM分期系统。

1.T分期表示原发肿瘤的局部情况,主要通过DREMRI来确定,前列腺穿刺阳性活检数目和部位、肿瘤病理分级和PSA可协助分期[1-7]

2.N分期表示淋巴结情况,只有通过淋巴结切除才能准确的了解淋巴结转移情况。N分期对准备采用根治性疗法的患者是重要的,分期低于T2PSA<20ng/mlGleason评分<6的患者淋巴结转移的机会小于10%,可保留淋巴结切除手术[8,9]

3.M分期主要针对骨骼转移,骨扫描是最适合的检查。尤其对病理分化较差(Gleason评分>7)或PSA20ng/ml的患者,应常规行骨扫描检查[10-13]

前列腺癌TNM分期(AJCC2002年)[14]

原发肿瘤(T

临床

病理(pT*

Tx    原发肿瘤不能评价

pT2*   局限于前列腺

T0    无原发肿瘤证据

pT2a 肿瘤限于单叶的1/2

T1    不能被扪及和影像发现的临床隐匿肿瘤

pT2b 肿瘤超过单叶的1/2但限于该单叶

  T1a   偶发肿瘤体积<所切除组织体积的5%

pT2c 肿瘤侵犯两叶

  T1b 偶发肿瘤体积>所切除组织体积的5%

pT3    突破前列腺

  T1c   穿刺活检发现的肿瘤(如由于PSA升高)

pT3a  突破前列腺

T2    局限于前列腺内的肿瘤

pT3b      侵犯精囊

  T2a   肿瘤限于单叶的1/2(≤1/2)

pT4     侵犯膀胱和直肠

      T2b肿瘤超过单叶的1/2但限于该单叶(1/2-1)

  T2c   肿瘤侵犯两叶

T3    肿瘤突破前列腺包膜**

  T3a   肿瘤侵犯包膜(单侧或双侧)

  T3b 肿瘤侵犯精囊

T4        肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临近组织结构,如膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌和/或盆壁

区域淋巴结(N***

临床

病理

Nx   区域淋巴结不能评价

PNx  无区域淋巴结取材标本

N0   无区域淋巴结转移

pN0  无区域淋巴结转移

N1   区域淋巴结转移

pN1  区域淋巴结转移

远处转移(M****

Mx

M0

M1

M1a有区域淋巴结以外的淋巴结转移

M1b    骨转移

M1c  其它器官组织转移

*注:穿刺活检发现的单叶或两叶肿瘤、但临床无法扪及或影像不能发现的定为T1c

**注:侵犯前列腺尖部或前列腺包膜但未突破包膜的定为T3,非T2

***注:不超过0.2cm的转移定为pN1mi

****注:当转移多于一处,为最晚的分期

(四)、前列腺癌危险因素分析

根据血清PSA、Gleason 评分和临床分期将前列腺癌分为低、中、高危三类,以便指导治疗和判断预后 [15]

低危

中危

高危

PSA(ng/ml)

    4~10

10.1~20

>20

Gleason 评分

≤6

7

>8

临床分期

≤T2a

 T2b

≥T2c

三、前列腺癌的治疗

(一)、等待观察治疗

等待观察指主动监测前列腺癌的进程,在出现肿瘤进展或临床症状明显时给予其它治疗[1-7]

1.等待观察治疗的适应症:适合于低危前列腺癌(见p16)和预期寿命短的患者。晚期前列腺癌患者选择等待观察仅限于治疗伴随的危险和并发症大于延长生命和改善生活质量的情况。

2.等待观察治疗的禁忌症:

1)预期寿命较长的高危肿瘤患者;

2)在等待观察时有进展或转移的证据。

对临床局灶性前列腺癌(T1-3NxN0MxM0)适合根治性治疗的患者,如选择等待观察治疗,患者必须了解并接受局部进展和转移的危险。

对于等待观察的病人密切随访,每3-6个月复诊,必要时缩短复诊间隔时间。对于DREPSA检查(每3-6个月)和影象学检查进展的患者可考虑转为其他治疗。

(二)、前列腺癌根治性手术治疗

根治性前列腺切除术(简称根治术)是治疗局限性前列腺癌最有效的方法,有三种主要术式,即传统的经会阴、经耻骨后及近年发展的腹腔镜前列腺癌根治术。

1 .适应症:根治性前列腺切除术应该用于可能治愈的前列腺癌。手术适应症不仅要考虑肿瘤的临床分期,也要考虑患者的预期寿命,还要考虑患者的健康状况。尽管手术没有硬性的年龄界限,但应告知患者,70岁以后伴随年龄增长手术合并症及死亡率将会增加[1-3]

1)临床分期:主要适应于局限前列腺癌,临床分期T1-T2c的患者。对于临床cT3的前列腺癌尚有争议,有主张新辅助治疗后行根治术,可降低切缘阳性率[4]

2)预期寿命:局限性前列腺癌患者应以根除肿瘤为目标[5],预期寿命≥10年者则可选择根治术.

3)健康状况:前列腺癌患者多为高龄男性,手术并发症的发生率与身体状况不佳密切相关。因此,只有身体状况良好,没有严重的心肺疾病,才适合进行根治性前列腺切除术。

4) PSA或Gleason评分高危患者:对于PSA>20或Gleason评分>8的局限前列腺癌患者符合上述分期和预期寿命条件的,根治术后可给予辅助治疗[6-8]

2.手术禁忌症:

1患有显著增加手术危险性的疾病,如严重的心血管疾病、肺功能不良等。

2患有严重出血倾向或血液凝固性疾病。

3已有淋巴结转移或骨转移。

4预期寿命不足10年。

3.手术方法和标准:

国内推荐耻骨后根治性前列腺切除术和腹腔镜前列腺癌根治术。

1)耻骨后根治性前列腺切除术

术野开阔,操作简便易行,可经同一入路完成盆腔淋巴结切除,达到根治的目的。

(1)改良式盆腔淋巴结切除术:下腹正中切口,整块切除髂动脉、髂静脉前面、后面及血管之间的纤维脂肪组织,下至腹股沟管,后至闭孔神经后方。可疑淋巴结转移者可进行冰冻切片病理学检查。

(2)根治性前列腺切除术:手术切除范围包括完整的前列腺、双侧精囊和双侧输精管壶腹段、膀胱颈部。术前准备包括肠道准备、备血。

保留神经的禁忌症:术中发现肿瘤可能侵及神经血管束。

2)腹腔镜根治性前列腺切除术

 腹腔镜前列腺根治术是近年发展起来的新技术,其疗效与开放手术类似,优点是损伤小、术野及解剖结构清晰, 术中和术后并发症明显减少,缺点是技术操作比较复杂[9]。腹腔镜手术切除步骤和范围同开放手术。

4.手术时机:经直肠穿刺活检者应等待6~8周、经尿道前列腺切除术者应等待12周再行手术,以免因炎症反应造成直肠及周围组织损伤,同时保留神经手术亦较容易。

5.手术并发症:

目前围手术期死亡率为 0%-2.1%,主要并发症有术中严重出血、直肠损伤、术后阴茎勃起功能障碍、轻度尿失禁、重度尿失禁、膀胱尿道吻合口狭窄、尿道狭窄、深部静脉血栓、淋巴囊肿、尿瘘、肺栓塞。腹腔镜前列腺癌根治术还可出现沿切口种植转移、转行开腹手术、气体栓塞、高碳酸血症、继发出血和穿刺处切口疝等并发症[10-11]

(三)、前列腺癌外放射治疗(EBRT

1.概述

前列腺癌患者的放射治疗具有疗效好、适应症广、并发症少等优点,适用于各期患者。早期患者(T1-2 N0M0)行根治性放射治疗,其局部控制率和10年无病生存率与前列腺癌根治术相似。局部晚期前列腺癌(T3-4 N0M0)治疗原则以辅助性放疗和内分泌治疗为主。转移性癌可行姑息性放疗,以减轻症状、改善生活质量。

近年三维适形放疗(3D-CRT)和调强放疗(IMRT)等技术逐渐应用于前列腺癌治疗并成为放疗的主流技术。

根据TNM分期、Gleason评分、PSA水平、年龄、放疗方式、照射野大小及剂量不同,其副作用、疗效等也各不相同[1-5]

2.前列腺癌常规外放射治疗 [1,7-12]

1). 照射范围的界定

先确定肿瘤体积、靶体积和治疗体积。具体方法是通过患者固定系统,应用MRICT影像来确定目标及周边正常器官范围,并用计算机辅助治疗计划系统计算出中央面肿瘤及周边正常组织的剂量分布。

2). 照射剂量

前列腺癌局部照射剂量分别为<55Gy5560Gy6065Gy6070Gy>70Gy,其复发率依次为48%、36%、21%、11%和10[6]。随着照射剂量的递增,局部复发率明显降低。

3). 照射技术

单独照射前列腺及其周围区域时用前、后及两侧野的四野盒式照射技术。照射野下界位于坐骨结节下缘,侧野后界包括直肠前壁。若精囊、周边组织受侵及淋巴结转移需全骨盆照射,分两步:先用前后两野照射全盆腔,照射野的上界在L5S1之间,下界位于坐骨结节下缘,两侧界在真骨盆缘外12cm。常规分割照射每周5次,每次剂量为1.82.0Gy,总量为45Gy。超分割照射每天照射2次,每次剂量1.151.3Gy。骨盆放疗结束后再缩小照射范围至前列腺区,总量达6580Gy。利用合金铅板保护直肠、肛门括约肌、小肠、膀胱、尿道[6]

33D-CRTIMRT

1). 概述

适形放疗(3D-CRT)的优点为最大限度地减少对周围正常组织及器官的照射,提高肿瘤局部的照射剂量及靶区的照射总量。提高肿瘤局部控制率,降低并发症。

IMRT3D-CRT技术的新扩展。应用螺旋CT薄层扫描,绘出患者靶区和正常组织的几何模型并建立数字重建图,使外照射的剂量达到更高的适形程度。靶区边缘也可达到标准照射剂量。IMRT可使照射剂量达8186.4Gy,但对直肠及膀胱的副作用无明显增加 [13]

2). 照射范围界定

先确定等中心点,画出皮肤标记线,进行CT断层扫描,再将影像合成视觉三维立体解剖图像,经CT模拟机模拟,由医师进行3D放射剂量分析。

3). 照射剂量分析

肿瘤照射剂量可由剂量-体积直方图(DVH)进行评估。若肿瘤很大,可先进行新辅助内分泌治疗,待肿瘤体积缩小再进行放疗。

不同分期所需的最小照射剂量:T1a 6466GyT1bT2 6670GyT3 7072GyT1-3肿瘤切除不完全患者:6670Gy;复发性前列腺癌:7072GyT45065Gy

T1a期只需照射前列腺而不需包括精囊。T1-3期照射靶体积应包括前列腺、精囊及周围0.50.7cm范围内的组织。照射50Gy剂量后,可缩小照射靶体积,仅照射前列腺区。盆腔淋巴结出现转移时建议行盆腔淋巴结照射。

4.不同分期前列腺癌外放射治疗的疗效

1). 局限性前列腺癌的放射治疗

对于低危(T1aT2aGleason评分≦6PSA<10ng/ml)前列腺癌的疗效与根治性前列腺切除术相似 [14];中危(T2bGleason评分=7PSA 1020ng/ml)患者提高照射剂量可提高无生化复发生存率 [15]。高危(T2cGleason评分>7分或PSA >20ng/ml)患者提高照射剂量的同时应用辅助性内分泌治疗可提高疗效 [16]

2). 局部晚期前列腺癌的放疗(T3-4 N0 M0T1-4 N1 M0pT3N0M0

局部晚期前列腺癌放疗常与内分泌治疗联合应用,多采用新辅助内分泌治疗或辅助内分泌治疗。外放疗联合内分泌治疗能明显提高肿瘤控制率和生存率 [17-20]。根治性术后切缘阳性者辅助体外放疗,局部肿瘤控制率可达到90~100%。

3). 转移性前列腺癌的放疗

前列腺癌盆腔扩散或淋巴结转移可导致盆腔疼痛、便秘、下肢肿胀、输尿管堵塞或肾积水等。进行姑息性放疗,能显著改善症状。对前列腺癌骨转移的姑息性放疗可明显缓解疼痛症状和脊髓压迫。

5.前列腺癌外放疗并发症及预防

放疗可能出现泌尿系统和肠道系统副作用及性功能障碍。放疗引起的副反应因单次剂量和总剂量、放疗方案和照射体积的不同而异。

泌尿系统副作用包括:尿道狭窄、膀胱瘘、出血性膀胱炎、血尿、尿失禁等;胃肠副作用包括:暂时性肠炎、直肠炎引起的腹泻、腹部绞痛、直肠不适和直肠出血、小肠梗阻等,需要手术治疗的严重乙状结肠和小肠损伤、会阴部脓肿、肛门狭窄或慢性直肠出血的发生率低于1%。放射性急性皮肤副作用为红斑、皮肤干燥和脱屑,主要发生于会阴和臀部的皮肤皱褶处。其它副作用包括:耻骨和软组织坏死,下肢、阴囊或阴茎水肿等,发生率均低于1%。放疗后性功能障碍发生率低于根治性手术患者 [21,22]

(四)、前列腺癌近距离治疗

1.概述:

近距离治疗(Brachytherapy)包括腔内照射、组织间照射等,是将放射源密封后直接放入被治疗的组织内或放入人体的天然腔内进行照射。前列腺癌近距离治疗包括短暂插植治疗和永久粒子种植治疗。后者也即放射性粒子的组织间种植治疗,较常用,其目的在于通过三维治疗计划系统的准确定位,将放射性粒子植入到前列腺内,提高前列腺的局部剂量,而减少直肠和膀胱的放射剂量[1-6]

永久粒子种植治疗常用125(125I)103(103Pd),半衰期分别为60天和17天。短暂插植治疗常用 192铱(192Ir)。

2.适应症

推荐参考美国近距离治疗协会(American Brachytherapy Society, ABS)标准[7]

1同时符合以下3个条件为单纯近距离治疗的适应症:

①临床分期为T1~T2a 期。

②Gleason分级为2~6。

③PSA<10ng/ml。

2) 符合以下任一条件为近距离治疗联合外放疗的适应症:

①临床分期为T2b,T2c。

②Gleason 分级8~10。

③ PSA>20ng/ml。

④周围神经受侵。

⑤多点活检病理结果阳性。

⑥双侧活检病理结果为阳性。

⑦MRI检查明确有前列腺包膜外侵犯。

多数学者建议先行外放疗再行近距离治疗以减少放疗并发症[8]

3) Gleason 分级为7PSA10~20ng/ml者则要根据具体情况决定是否联合外放疗。

4近距离治疗(或联合外放疗)联合内分泌治疗的适应症:前列腺体积>60ml,可行新辅助内分泌治疗使前列腺缩小。

3.禁忌症:

1). 禁忌症:

①预计生存期少于5年。

TURP后缺损较大或预后不佳。

③一般情况差。

④有远处转移。

2). 相对禁忌症:

①腺体大于60ml

②既往有TURP史。

③中叶突出。

④严重糖尿病

⑤多次盆腔放疗及手术史。

每个患者行粒子种植后都应进行剂量学评估[5],通常用CT进行评估。粒子种植后过早进行CT检查会由于前列腺水肿和出血而显示前列腺体积增大,此时作出的剂量评估会低估前列腺所受剂量。有人建议种植后4周行剂量评估最合适[9-10]。如果发现有低剂量区,则应及时作粒子的补充再植;如果发现大范围的低剂量区,则可以考虑行外放疗[4]

4.技术和标准

对单纯近距离治疗的患者,125I的处方剂量为144戈瑞(Gy103Pd115~120Gy;联合外放疗者,外放疗的剂量为40~50Gy, 125I103Pd的照射剂量分别调整为100~110Gy80~90Gy

行粒子种植治疗的所有患者在种植前均应制定治疗计划,根据三维治疗计划系统给出预期的剂量分布。通常先用经直肠超声(TRUS)确定前列腺体积,再根据TRUS所描绘的前列腺轮廓和横断面来制定治疗计划,包括种植针的位置、粒子的数量和活度。术中应再次利用TRUS作计划,根据剂量分布曲线图放置粒子,同时在粒子种植过程中也应利用经直肠实时超声来指导操作,随时调整因植入针的偏差而带来的剂量分布的改变[11-12]。需要指出的是,前列腺靶区处方剂量所覆盖的范围应包括前列腺及其周边3mm~8mm的范围。因此前列腺靶区大约是实际前列腺体积的1.75[13-14]

5.并发症

并发症包括短期并发症和长期并发症。通常将一年内发生的并发症定义为短期并发症,而将一年以后发生的并发症定义为长期并发症[15]。这些并发症主要涉及到尿路、直肠和性功能等方面。

短期并发症:尿频、尿急及尿痛等尿路刺激症状,排尿困难和夜尿增多[16 -20]。大便次数增多及里急后重等直肠刺激症状、直肠炎(轻度便血、肠溃疡甚至于前列腺直肠瘘)等[21]

长期并发症以慢性尿潴留、尿道狭窄、尿失禁为常见。

总之,前列腺癌近距离治疗是继前列腺癌根治术及外放疗以外又一种有望根治局限性前列腺癌的方法,疗效肯定、创伤小,尤其适合于不能耐受前列腺癌根治术的高龄前列腺癌患者。

(五)、试验性前列腺癌局部治疗

前列腺癌的局部治疗,除根治性前列腺癌手术、放射线外照射、以及近距离内照射等成熟的方法外,还包括:前列腺癌的冷冻治疗 (Cryo-surgical ablation of the prostateCSAP)、高能聚焦超声(High-intensity focused ultrasoundHIFU)和组织内肿瘤射频消融(Radiofrequency interstitial tumour ablationRITA)等试验性局部治疗(Experimental local treatment)。和根治性前列腺癌手术和放疗相比较,其对临床局限性前列腺癌的治疗效果,还需要更多的长期临床研究加以评估和提高[1-2]

1.前列腺癌的冷冻治疗(CSAP)

       CSAP被认为是治疗临床局限性前列腺癌可以考虑的选择。与放疗相比较,其优点是无放射危险、直肠损伤率较低,但术后排尿功能障碍和阳萎的发生率较高[3]

       CSAP为靶向冷冻,借助TRUS的引导,在前列腺局部置入多达12-1517G的冷冻探针(cryoneedles),以便更准确地冷冻并破坏前列腺及其癌组织,同时使周围组织不受影响。另外,在尿道外括约肌和膀胱颈等部位放置温度感应器进行温度监测,并用细导管将温热的液体导入尿道,以免低温冻伤。而氩氦的联合应用,代替了传统的液氮技术。前列腺癌的冷冻治疗,一般需在TRUS引导下进行二个冻融周期的处理,使中央部的腺体和血管神经束部位的温度都能降到-40℃,以保证治疗肿瘤的效果[4-8]

1). CSAP适应症

(1) 局限性前列腺癌:

①不适合作外科手术或预期寿命<10年的局限性前列腺癌。

②血清PSA<20 ng/ml

Gleason评分<7

④前列腺体积≤ 40 mL,以保证有效的冷冻范围。如前列腺体积>40 mL,先行新辅助内分泌治疗使腺体缩小。

(2) 姑息性局部治疗及补救性局部治疗:

可用于已发生转移的前列腺癌的姑息性局部治疗,以控制局部肿瘤的发展、缓解由其引起的症状[9],以及前列腺癌放化疗、内分泌治疗后的补救性治疗手段[10]

2). CSAP的并发症

CSAP的常见并发症包括勃起功能障碍、组织脱落、尿失禁、盆腔痛、尿潴留、直肠瘘、膀胱出口梗阻等[11-13]

2.前列腺癌的高能聚焦超声 (HIFU) 治疗

高能聚焦超声(high intensity focus ultrasoundHIFU)是利用压电晶体或声透镜等超声发生器,体外发射高能超声波,并在体内将超声波能量聚焦在选定的脏器组织区域内[14]。目前文献上已报道的前列腺癌HIFU病例不到1,000例,没有临床随机对照研究、平均随访时间均不满2[15-18]。因此还需审慎地评估现有的前列腺癌HIFU治疗结果。最大的一组研究包括559例中低危前列腺癌患者,随访6个月后87.2%病人活检阴性,PSA降至最低点(平均1.8ng/ml)。

HIFU 的并发症包括尿潴留、尿失禁、勃起功能障碍等。

3.组织内肿瘤射频消融

组织内肿瘤射频消融(RITA)是将针状电极直接刺入肿瘤部位,通过射频消融仪测控单元和计算机控制,将大功率射频能量通过消融电极传送到肿瘤组织内,利用肿瘤组织中的导电离子和极化分子按射频交变电流的方向作快速变化,使肿瘤组织本身产生摩擦热。当温度达到60℃以上时,肿瘤组织产生不可逆的凝固性坏死,以达到治疗目的。

到目前为止,只有3个小样本的I/II期临床试验探讨了RITA治疗前列腺癌的可行性和安全性[19-21],初步的结果显示对前列腺癌有治疗作用。

(六)、前列腺癌内分泌治疗

早在1941年,HugginsHodges发现了手术去势和雌激素可延缓转移性前列腺癌的进展,并首次证实了前列腺癌对雄激素去除的反应性。前列腺细胞在无雄激素刺激的状况下将会发生调亡。任何抑制雄激素活性的治疗均可被称为雄激素去除治疗。雄激素去除主要通过以下策略:1.抑制睾酮分泌:手术去势或药物去势(黄体生成素释放激素类似物,LHRH-A);2.阻断雄激素与受体结合:应用抗雄激素药物竞争性封闭雄激素与前列腺细胞雄激素受体的结合。两者联合应用可达到最大限度雄激素阻断的目的。其他策略包括抑制肾上腺来源雄激素的合成,以及抑制睾酮转化为双氢睾酮等。

内分泌治疗的目的是降低体内雄激素浓度、抑制肾上腺来源雄激素的合成、抑制睾酮转化为双氢睾酮、或阻断雄激素与其受体的结合,以抑制或控制前列腺癌细胞的生长。

内分泌治疗的方法包括:①去势;②最大限度雄激素阻断;③间歇内分泌治疗;④根治性治疗前新辅助内分泌治疗;⑤辅助内分泌治疗。

1.适应症[1]

1). 晚期前列腺癌,包括N1M1期(去势、最大限度雄激素阻断、间歇内分泌治疗)。

2). 局限性早期或晚期前列腺癌,但无法行根治性前列腺切除或放射治疗(去势、最大限度雄激素阻断、间歇内分泌治疗)。

3). 根治性前列腺切除术或根治性放疗前的新辅助内分泌治疗(去势、最大限度雄激素阻断)。

4). 配合放射治疗的辅助内分泌治疗(去势、最大限度雄激素阻断)。

5). 治愈性治疗后局部复发,但无法再行局部治疗(去势、最大限度雄激素阻断、间歇内分泌治疗)。

6).治愈性治疗后远处转移(去势、最大限度雄激素阻断、间歇内分泌治疗)。

7). 间断性内分泌治疗(去势、最大限度雄激素阻断)。

8).雄激素非依赖期的雄激素持续抑制(去势)。

2.去势治疗(Castration)

1). 手术去势

手术去势可使睾酮迅速且持续下降至极低水平(去势水平)。主要的不良反应是对患者的心理影响。

2). 药物去势

黄体生成素释放激素类似物(LHRH-A)是人工合成的黄体生成素释放激素,已上市的制品有:亮丙瑞林(Leuprorelin)、戈舍瑞林(goserelin)、曲普瑞林(triptorelin)。缓释剂型为1-、2-、3-或6-个月注射一次。其作用机制为作用于下丘脑-垂体-性腺轴,通过反馈性抑制,使睾酮达到去势水平。在注射LHRH-A后,睾酮逐渐升高,在1周时达到最高点(睾酮一过性升高),然后逐渐下降,至34周时可达到去势水平[2],但有10%的患者睾酮不能达到去势水平[3]LHRH-A已成为雄激素去除的“标准治疗”方法。

由于初次注射LHRH-A时有睾酮一过性升高,故应在注射当日开始给予抗雄激素药物两周,以对抗睾酮一过性升高所导致的病情加剧(Flare-up[4]。对于已有骨转移脊髓压迫的患者,应慎用LHRH-A,可选择迅速降低睾酮水平的手术去势。

3). 雌激素

雌激素作用于前列腺的机制包括:下调LHRH的分泌,抑制雄激素活性,直接抑制睾丸Leydig细胞功能,以及对前列腺细胞的直接毒性[5]

最常见的雌激素是乙烯雌酚。口服乙烯雌酚1-、3-、或5mg/天,可以达到与去势相同的效果,但心血管方面的不良反应明显增加。尽管应用小剂量乙烯雌酚(如1mg/天),且同时应用低剂量华法令(1mg./天),或低剂量阿司匹林(75100mg/天)预防,心血管方面的不良反应仍较高[6]。雌激素是经典的内分泌治疗方法之一。

手术去势、药物去势或雌激素治疗,患者肿瘤相关的生存率、无进展生存率基本相同。

3.最大限度雄激素阻断(Maximal Androgen Blockade, MAB

1). 目的:应用手术或药物治疗,同时去除或阻断睾丸来源和肾上腺来源的雄激素。

2). 方法:常用的方法为去势加抗雄激素药物。抗雄激素药物主要有两大类:一类是类固醇类药物,其代表为醋酸甲地孕酮;另一类是非类固醇药物,主要有比卡鲁胺(Bicalutamide)和氟他胺(Flutamide)

3). 结果:合用非类固醇类抗雄激素药物的雄激素MAB方法,与单纯去势相比可延长总生存期36个月,平均5年生存率提高2.9%[7],对于局限性前列腺癌,应用MAB疗法时间越长,PSA复发率越低[8]。而合用比卡鲁胺的MAB疗法,相对于单独去势可使死亡风险降低20并可相应延长无进展生存期[9]

4.根治术前新辅助内分泌治疗(Neoadjuvant Hormornal Therapy, NHT)

1). 目的:前列腺癌患者,在根治性前列腺切除术前,进行一定时间的内分泌治疗,以减少肿瘤体积、降低临床分期、降低前列腺切缘肿瘤阳性率,进而延长生存率。

2). 方法: 采用LHRH-A和抗雄激素的最大限度雄激素阻断(MAB)疗法,也可单用LHRH-A、抗雄激素药物、或雌二醇氮芥,但MAB方法疗效更为可靠。时间 3-9个月。

3). 结果:新辅助治疗可能降低临床分期[10],可以降低前列腺切缘肿瘤的阳性率[11-15],减少局部复发率[10],长于3个月的治疗可以延长无PSA复发的存活期[16],而对总存活期的作用需更长时间的随访。新辅助治疗不能降低淋巴结和精囊的浸润[14]

5.前列腺癌间歇内分泌治疗(Intermittent Hormonal Therapy, IHT

在雄激素缺如或低水平状态下,能够存活的前列腺癌细胞通过补充的雄激素获得抗凋亡潜能而继续生长,从而延长进展到非激素依赖的时间[17]。IHT的优点提高患者生活质量,可能延长雄激素依赖时间,可能有生存优势,并降低治疗成本[18]IHT临床研究表明在脱离治疗期间患者生活质量明显提高,如性欲恢复等。可使肿瘤细胞对雄激素依赖时间延长,而对病变进展或生存时间无大的负面影响。在治疗间歇期,并非所有的患者血清睾酮水平均能恢复正常。IHT更适于局限性病灶及经过治疗局部复发者[19-25]

1). IHT的治疗模式:多采用最大限度雄激素阻断(MAB),也可用药物去势(LHRHa),如GoserelinLeuprolideBuserelin,或甾体类醋酸环丙孕酮(CPA)[19-25]

2). IHT每周期治疗的时间及停治疗的标准:

各家报道不一,多数停药标准为PSA0.2ng/ml持续3-6月;也有主张PSA4.0ng/ml时即可停药持续3-6[25]

3). 间歇治疗后重新开始治疗的标准:

报道不一,仍未能达成统一标准。不同文献报道如下:PSA>4ng/ml后;PSA升至10-20ng/ml时;PSA>20ng/mlPSAPSA升至治疗前水平的1/2;目前国内推荐当PSA>4ng/ml后开始新一轮治疗[25].

4).  IHT的适应症:

T3-T4期患者;根治术后病理切缘阳性;根治术或局部放疗后复发。

5).

HT治疗的意义及潜在风险:

可能保持前列腺癌细胞的激素依赖性,延缓前列腺癌细胞进展到非激素依赖性的时间,从而可能延长患者的生存期。治疗潜在的风险:是否可加速雄激素依赖性向非激素依赖性的发展;在治疗的间歇期病灶是否会进展[25-26]

6.前列腺癌的辅助内分泌治疗(Adjuvant Hormonal Therapy, AHT)

AHT是指前列腺癌根治性切除术后或根治性放疗后[27],辅以内分泌治疗。目的是消灭切缘残余病灶,消灭残余淋巴结,消灭微小转移灶,提高长期存活率。

1). 适应症:

①根治术后病理切缘阳性。

②术后病理淋巴结阳性(pN+)

③术后病理证实为T3(pT3)T2期但伴高危因素(Gleason37PSA 310ng/ml)[28-29]

2). 方式[29-32]

①最大限度雄激素全阻断(MAB)。

②手术去势

③药物去势

④抗雄激素(anti-androgens):包括甾体类和非甾体类。

3). 时机:多数主张术后即刻开始 [33-36]

总之,AHT治疗主要针对切缘阳性,pT3pN+pT2期伴高危因素的患者,多数文献报道能延缓疾病进展时间,但能否提高患者的生存率尚无一致结论。治疗时机及时限的选择应综合考虑患者的病理分期、治疗副作用和费用等,目前尚无定论。

四、前列腺癌的随访

()前列腺癌治愈性治疗后的随访

前列腺癌的治愈性治疗(curative treatment)是指根治性的前列腺切除术和放射治疗,包括外照射或前列腺间质放射治疗,或者这些治疗方法的联合应用。

1.治愈性治疗后随访的指标:

1). 血清前列腺特异性抗原(prostate specific antigenPSA)水平的变化:

监测血清PSA水平的变化是前列腺癌随访的基本内容。

①根治性前列腺切除术后PSA的监测:成功的根治性前列腺切除术三周后应该不能检测到PSAPSA持续升高说明体内有产生PSA的组织,也即残留的前列腺癌病灶。在根治性前列腺切除术后,连续两次血清PSA水平超过0.2ng/ml提示前列腺癌生化复发[1]

②放射治疗后PSA的监测:放疗后腺体仍然存在,PSA水平下降缓慢[2]。放疗后PSA最低值是生化治愈的标志,也是一个重要的预后判断因素。总的来说这个值越低治愈率越高,一般认为在3~5年之内PSA水平最低值达到1ng/ml者的预后较好,放疗后10年生存者中80%PSA水平低于1ng/ml[3, 4]

放疗后PSA水平达到最低值后连续三次PSA增高被认为是放疗后前列腺癌生化复发的标志,复发时间被认为是放疗后PSA达到最低值和第一次PSA升高之间的时间中点[5]。研究表明,临床复发一般在生化复发6~18个月之后出现[6]

研究提示PSA动力学可能是重要的预后判断指标。在根治性前列腺切除术和放射治疗后PSA倍增时间(PSA doubling timePSADT)短于3个月与前列腺癌特异性死亡率关系密切,对于这样的病人可以考虑进行补救性内分泌治疗[7]2). 直肠指诊(DRE)

DRE被用于判断是否存在前列腺癌局部复发,在治愈性治疗后如果前列腺区有新出现的结节时应该怀疑局部复发。PSADRE是根治性前列腺切除术和放疗后随访中的一线检查方法,在病理类型较好的病例中PSA可以作为唯一的检测指标[8]

3). 经直肠超声和活检:

检查的目的是发现局部复发的组织学证据,前列腺活检不作为常规的随访手段。放射治疗后,如果不考虑进行补救性前列腺切除术和其它治疗方法时不推荐进行前列腺活检。如需活检,应该在放射治疗18个月以后进行[8]。生化复发者前列腺活检阳性率为54%DRE异常者前列腺活检阳性率为78%[9-11]。根治术后如果PSA大于0.5ng/mlDRE发现局部结节或经直肠超声检查发现局部低回声病变时建议进行前列腺窝活检[11]

4). 骨扫描与腹部CT/MRI

骨扫描与腹部CT/MRI检查的目的是发现前列腺癌的转移灶,对于没有症状和无生化复发证据的病人骨扫描与腹部CT/MRI不推荐作为常规的随访手段,有骨骼症状的病人可以进行骨扫描检查。在生化复发的早期,骨扫描与腹部CTMRI的临床意义有限。骨扫描与腹部CT/MRI可以用于PSA水平大于20ng/mlPSADT小于6个月或PSA速率大于0.5ng/ml/月者。如果病人有骨骼疼痛,应该进行骨扫描,不必考虑血清PSA水平[8, 12, 13]

2.随访方案:

1). 治愈性治疗之后就是随访的开始,第一次随访主要检查与治疗相关的并发症,如有无尿失禁、肠道症状以及性功能状态等。可以根据肿瘤或病人的特点对随访方法做出相应修改,例如,与高分化、局限在包膜内或手术标本内的前列腺癌病人相比,对于低分化、局部进展的肿瘤或手术切缘阳性的病人应该随访更加严密。

2). 对于无症状的病人监测:前列腺癌有关的临床表现、血清PSA水平的检测以及DRE为常规随访方法,在治疗后前2年之内随访应该每3个月进行一次,2年后每6个月随访一次,5年后每年随访一次[14]

放射治疗随访指南附表:

前列腺癌放疗后随访指南

治疗后每3月进行PSADRE检测,2年后每6月检测,5年后每年进行检测;无特殊症状患者中,骨扫描和其他影像学检查不推荐使用。

如肛门指诊阳性,血清PSA持续升高,行骨盆CTMRI以及骨扫描;存在骨痛,不论PSA水平如何,应行骨扫描。行后续的根治性切除手术者,应用经直肠超声和活检。

(二)、前列腺癌内分泌治疗后的随访

由于随访的意义在于根据疾病的不同阶段,明确进一步治疗的作用,以避免造成无用的检查和超额经济负担。另外一方面,如果疾病进展,能够给予有效的治疗方案,因此必需明确严格的随访方案。

1.内分泌治疗后随访项目

1). PSA检查

根据治疗前PSA水平或治疗后前3-6PSA水平下降情况,判断内分泌治疗的敏感性和反应的持续时间[1]。文献中对治疗前PSA水平的预后判断价值尚有争议,因此不可以用于预测内分泌治疗反应的持续时间[2]

治疗后3个月和6个月的PSA水平与预后相关,然而患病个体不同,这个标准并没有绝对价值[3]。治疗后3个月和6个月的PSA水平正常或不能够发现者,相对于高PSA水平患者,可能对治疗反应性持续时间更长。

内分泌治疗的早期阶段,应对患者进行有规律监测。对于无症状患者进行规律的PSA监控可以更早发现生化复发,如PSA水平升高通常早于临床症状数月。然而必须强调PSA水平并非一个可靠的逃逸标记物,不可以单独作为随访检查。约15-34%的患者发生临床进展,其PSA水平可正常[4]

2). 肌苷,血红蛋白,肝功的监测

在进展肿瘤中监测肌苷是有价值的,因为可以发现上尿路梗阻。血红蛋白,肝功的监测也可以显示疾病进展和/或内分泌治疗的毒性。后者常导致治疗的中断(如非类固醇类抗雄激素药物的肝毒性)[5]

碱性磷酸酶及其骨特异性同工异构酶可以用于检测M1b期患者。同PSA相比,这些标记物有不受内分泌治疗的直接影响的优点。内分泌治疗可使血清碱性磷酸酶升高,这种情况下骨特异性碱性磷酸酶可能有帮助[6]

3). 骨扫描,超声和胸片

PSA正常的无症状患者不需要行骨扫描 [7]。对内分泌治疗过程中出现PSA升高,骨痛等症状者应行骨扫描检查。必要时行B超和胸片检查

2.随访时机

推荐在内分泌治疗开始后每3月进行随访。对于M0期患者中治疗反应良好者,如症状改善,心理状况良好,治疗依从性佳,PSA水平小于4ng/mL,可每6月随访一次。对于M1期患者中治疗反应良好者,如症状改善,心理状况良好,治疗依从性佳,PSA水平小于4ng/mL,可每3-6月随访一次。疾病进展时,随访间期应缩短,因为此时停止抗雄激素治疗对患者有益。对于激素治疗抵抗的患者,发生疾病进展、按标准治疗无反应,可行个性化随访方案。

内分泌治疗随访指南附表:

前列腺癌内分泌治疗随访指南

治疗后每3月时进行PSA检测,抗雄激素治疗应注意肝功能情况,治疗开始前3月应每月检查肝功能,以后每3-6月检查一次。病情稳定者不推荐行常规影像学检查。

血清PSA持续升高,或者出现骨痛,需要行骨扫描。疾病进展时随访间期应更短。

五、前列腺癌治愈性治疗后复发的诊治

(一)、根治术后复发的诊治

临床上有27-53%接受了前列腺癌根治术的患者在术后10年内发生肿瘤局部复发或远处转移,大多数复发或转移患者需接受进一步治疗 [1-3]

1.前列腺癌根治术后生化复发(PSA复发)

将血清PSA水平连续两次≥0.2ng/ml 定义为生化复发[4-5](欧洲泌尿外科学会(EAU)。

前列腺癌根治术后局部复发的可能性在以下几种情况时大于80%:术后三年才发生PSA上升;PSADT11个月;Gleason评分≤6;病理分期≤pT3a[6-7]

前列腺癌根治术后广泛转移的可能性在以下几种情况时大于80%:术后一年内发生PSA上升;PSADT4-6个月;Gleason评分在8-10分;病理分期≥T3b[6-7]

2.临床复发的评估方法

对生化复发患者全面评估的目的是判断患者是否已发生临床复发,如已临床复发则应判断属局部复发,还是区域淋巴结转移或远处转移。根据全面评估的结果选择恰当的治疗方案。

1). 直肠指检(DRE

前列腺癌根治术后的生化复发者,在PSA水平较低时DRE的意义较小 [8]。如果DRE发现异常硬结,则应进一步行直肠超声检查及其引导下的穿刺活检。

2). 经直肠超声检查和活检

直肠超声检查及其引导下的穿刺活检是临床上常用的判断根治术后前列腺窝局部是否复发的方法,活检后明确局部复发的确切位置,有助于制定更加合适的放射治疗照射野 [9-10]。活检时PSA的值与活检的结果相关,PSA<0.5ng/ml的患者中活检阳性率为28%,而PSA>2.0ng/ml的患者中阳性率为70%[11]

3). 骨扫描和CT

参照治愈性治疗后随访

3.前列腺癌根治术后复发的治疗

对于根治术后生化复发患者的治疗选择目前还有一些争议,可供选择的治疗方法包括:等待观察、挽救性放疗、内分泌治疗。对生化复发患者,无法明确有无临床复发,通过上述预测肿瘤是局部复发还是广泛转移的方法综合分析。局部复发可能性大者可选用等待观察或挽救性放疗,广泛转移可能性大者可选用内分泌治疗。如果已明确临床局部复发应选用挽救性放疗,如已临床广泛转移则应采用内分泌治疗。

1). 等待观察

适应于低危患者,PSA生化复发的早期。因为此类患者疾病发展很慢,从生化复发到临床复发或转移的中位时间为8年,从发生转移到死亡的中位时间为5[12]

2)挽救性放疗

根治术后生化复发患者如排除了肿瘤的远处转移可接受挽救性放疗。接受挽救性放疗病人的条件包括:①预期寿命>10年;②身体一般情况好;③仅生化复发无临床复发或转移;④临床前列腺窝局部复发。局部复发的患者应在血清PSA水平≤1.5ng/ml时采用针对前列腺床的挽救性放疗,总剂量达64-66Gy [13-14]

3). 内分泌治疗

生化复发且有很高的临床广泛转移倾向的患者应尽早采用内分泌治疗 [15]。如果患者已发生临床转移或根治术前PSA>20ng/mlGleason评分>7、广泛手术切缘阳性或肿瘤有包膜外侵犯,应尽早采用内分泌治疗[16-17]。可采用最大限度雄激阻断、间歇性内分泌治疗、抗雄激素药物单药治疗[18-19]

有关最大限度雄激素阻断和间歇性内分泌治疗方法参照内分泌治疗。

(二)、前列腺癌放射治疗后复发的诊治

1前列腺癌放射治疗后复发的概念

前列腺癌放射治疗后复发包括生化复发,临床局部复发和远处转移。生化复发是肿瘤进展发生临床局部复发和远处转移的前兆。

1). 放疗后生化复发(PSA复发)的定义

生化复发是指放疗后PSA值降至最低点后的连续3次PSA升高,复发的确切时间是PSA最低值与第一次升高之间的中点时刻[1]

2). 放疗后临床复发的概念

放疗后临床复发,包括局部复发和远处转移。局部复发是指CT,MRI,骨扫描等影像学检查排除淋巴结或远处转移,经过前列腺穿刺证实的放疗后前列腺癌复发。远处转移是指影像学检查发现远处播散的证据。

2前列腺癌放射治疗后复发的治疗

生化复发的患者通过恰当的诊断评估后,针对不同的患者选择等待观察治疗或其它合适的治疗方法。局部复发的患者可以选用挽救性治疗,内分泌治疗等。远处转移的患者则只能选用内分泌治疗。

1). 挽救性治疗

①挽救性前列腺癌根治术

适应于预期寿命>10年、复发时临床分期≤T2期、放疗后前列腺活检Gleason评分<7分、挽救术前PSA<10ng/ml的患者 [2-7]。由于放疗引起的纤维化、粘连及组织平面的闭塞,挽救性前列腺癌根治手术难度较大。挽救性前列腺癌根治术是否行盆腔淋巴结清扫,目前无统一意见,但不少作者仍主张常规进行[8-9]

②挽救性冷冻治疗

目前冷冻治疗尚处于试验性治疗阶段,缺乏足够的经验。冷冻治疗虽然能相对有效的控制局部肿瘤(治疗后活检阳性率为14%-37%)[10-15],但目前尚不能取代挽救性前列腺癌根治术。

③挽救性近距离放疗

对于外放疗后的前列腺癌复发,挽救性近距离放疗的经验不多。5年无生化复发率为34%—53%,局部肿瘤控制率接近98%,与目前其他挽救性治疗的效果相近[16-17]

2). 内分泌治疗

①适应症:放疗后生化复发;放疗后临床局部复发,但患者不适合或不愿意接受挽救性治疗;放疗后远处转移。

②内分泌治疗的时机:对于生化复发后采用早期或延迟内分泌治疗。相关证据表明,早期内分泌治疗的效果优于延迟内分泌治疗[18-23]。何时开始早期内分泌治疗可以根据PSA值、PSA倍增时间(PSADT)或生化复发的定义来决定 [24]

③内分泌治疗方式:去势治疗;抗雄激素药物治疗;最大限度雄激素阻断治疗;间歇性内分泌治疗等[25-28]

3). 等待观察治疗

适应于低危前列腺癌患者,在根治性放疗后生化复发,且PSA上升缓慢者,可考虑采用等待观察治疗[29]

六、激素非依赖性前列腺癌治疗

(一)、激素非依赖(Hormone Independent)前列腺癌的概念

1经过初次持续内分泌治疗后病变复发、进展的前列腺癌,包括雄激素非依赖性前列腺癌(Androgen-independent Prostate Cancer, AIPC)和激素难治性前列腺癌 [1-2](Hormone-Refractory Prostate Cancer, HRPC)。

内分泌治疗是目前前列腺癌的主要治疗方法,大多数患者起初都对去势或联合抗雄激素治疗有效,但经过中位时间14~30个月后,几乎所有患者病变都将逐渐发展为激素非依赖前列腺癌。在激素非依赖发生的早期有些患者对二线内分泌治疗仍有效,称为雄激素非依赖性前列腺癌(AIPC),而对二线激素治疗无效或二线激素治疗处理后病变继续发展的则称为激素难治性前列腺癌(HRPC)。

2.HRPC定义[1-2]

1). 血清睾酮达去势水平(<50ng/ml)

2). 间隔两周连续3次PSA升高

3). 抗雄激素撤退治疗4周以上

4). 二线内分泌治疗期间PSA进展

5). 骨或软组织转移病变有进展。

(二)、疗效评估方法[3-5]

1). PSA下降≥50%保持8周与较好的预后显著相关

2). 骨或软组织转移病灶是否有改变

3). 临床症状的改善

(三)、激素非依赖前列腺癌的治疗

1.维持睾酮去势水平[6]

持续药物去势治疗或行手术去势。

2.二线内分泌治疗:

适应于雄激素非依赖前列腺癌(AIPC),对二线内分泌治疗仍有效的患者。

1). 加用抗雄激素药物:

对于采用单一去势(手术或药物)治疗的患者,加用抗雄激素药物,约有60%~80%的患者PSA下降>50%,平均有效时间为4~6个月[7]

2). 停用抗雄激素药物

对于采用联合雄激素阻断治疗的患者,推荐停用抗雄激素药物,停用4~6周后,约1/3的患者出现“抗雄激素撤除综合征”,PSA下降>50%,平均有效时间4个月[8]

3). 抗雄激素药物互换:氟他胺与比卡鲁胺相互替换,少数病人仍有效。

4). 肾上腺雄激素抑制剂:如酮康唑,氨基苯乙哌啶酮,皮质激素(氢化可的松、强的松、地塞米松)。

5). 低剂量的雌激素药物;雌二醇,甲地孕酮等。

3.化学治疗

对于转移性激素难治性前列腺癌(HRPC)目前有以下化疗方案可供选择:

1). 以docetaxel(多烯紫杉醇)为基础的化疗显示出具有生存期的优势(推荐化疗方案:docetaxel 75mg/m2,每3周一次,静脉用药+强的松5mg,2次/日,口服,共10个周期)[910]

2). 若不能耐受docetaxel,则mitoxantrone(米托蒽醌)12mg/m2,每3周一次,静脉用药+强的松也是可行的治疗选择[11],可提高生活质量,特别是减轻疼痛。

3). 其他可选择的化疗方案有:

estramustin(雌二醇氮芥)+vinblastine(长春花碱)[12]

estramustin(雌二醇氮芥)+etoposide(VP16)[13]

七、前列腺癌骨转移的治疗

在前列腺癌疾病的发展过程中,至少有65%~75%的患者将发生骨转移[1-2]。在死于前列腺癌的患者中,有85%~100%存在骨转移[3]。国内尚无确切的统计资料,但前列腺癌患者初诊时骨转移却较常见,甚至高达85%[4]。前列腺癌骨转移可导致患者骨质疏松、骨痛、病理性骨折等转移性骨病(metastatic bone disease, MBD),而前列腺癌的内分泌治疗又可加速骨质丢失,进一步增加MBD的发生率。MBD不仅增加了治疗费用,也严重影响患者的生活质量,甚至降低生存率[1]。以往对MBD的发生是否采取预防措施存有争议,现已证实,通过改变饮食、加强运动等生活方式的改变可以减少并延缓骨相关并发症的发生,通过口服或静脉注射双膦酸盐可以降低激素抗拒性前列腺癌骨相关事件(skeletal related events, SREs)的发生风险或延缓SREs的发生。我们参考国家综合癌症网络[5]、欧洲泌尿外科协会[6]、中国前列腺癌诊治指南[7]等制定了前列腺癌骨转移临床诊疗共识,所推荐的治疗方案具有Ⅲ级以上证据水平。

(一)、骨转移的诊断

PSA 20 ng/mlGleason评分≥8、临床分期≥T3期或伴有骨痛、骨折、碱性磷酸酶升高、高钙血症的前列腺癌患者易发生骨转移,其中任何一个指标均可视为骨转移的高危因素[8]。核素骨显像是诊断骨转移敏感性最高的检查方法,推荐对具有骨转移高危因素的患者常规进行核素骨显像检查 [5-6,8 ]

X线片诊断骨转移的敏感性低,至少有25%X线片显示正常的前列腺癌患者,核素骨显像检查可发现有骨转移征象[9],核素骨显像可比常规X线片提前3~6个月发现骨转移灶,但核素骨显像检查有2%~19.2%的假阳性率和8%~12%的假阴性[10-12]。建议对核素骨显像检查发现可疑骨转移的患者,应该针对可疑骨转移灶部位进行X线片、MRICT检查,以帮助临床诊断骨转移,同时可评价病理性骨折的风险[13]

PET检查诊断骨转移虽特异性高,但敏感性较低、费用高。而在CT引导下骨穿刺活检虽然安全性有所提高,但仍为有创性检查;同时前列腺癌骨转移往往为多发病灶,因此不推荐常规应用这两种诊断方法 [13-14]

对于前列腺癌骨转移的患者,常规检查应包括血常规、肝肾功能、碱性磷酸酶、酸性磷酸酶、血钙等血液学指标。

(二)、前列腺癌骨转移的临床表现

前列腺血管与椎静脉丛( Batson)有广泛的交通,该系统具有压力低、容积大、与肋间静脉相交通等特点,因此前列腺癌的骨转移好发于脊椎、骨盆、肋骨和长骨近端等部位,以中轴骨转移为主,且往往表现为多灶性转移[3-4]。前列腺癌骨转移病灶主要是成骨性病变,占95%,其次为混合性,约占5%,而单纯溶骨性转移少见[15],但转移性骨病变组织经病理学检查,常发现成骨和溶骨病变并存[16]。根据患者有无相关的疼痛表现,可将前列腺癌骨转移分为有骨转移症状和无骨转移症状两大类,前者临床主要表现为骨痛、病理性骨折、肢体活动障碍、脊髓压迫和高钙血症等。国内的1组数据显示:130例前列腺癌患者中65例发生骨转移,其中仅12例有症状,占18.5%[17]

(三)、前列腺癌骨转移的治疗

依据前列腺癌对内分泌治疗的敏感程度将前列腺癌分为激素敏感型和激素抗拒性两种类型,两种类型的治疗原则存在差异,但主要目标相同,即①控制肿瘤进展,延长患者生存期。②缓解疼痛,预防和治疗骨相关事件,恢复功能,改善患者的生活质量。

1、激素敏感型前列腺癌骨转移的治疗

激素敏感型前列腺癌骨转移患者,内分泌治疗是其主要治疗手段[18]。前列腺癌内分泌治疗的手段主要包括去势治疗(包括手术去势和药物去势治疗)、抗雄激素药物治疗和联合阻断雄激素治疗(combined androgen blockadeCAB[5]。前列腺癌的内分泌治疗可加速骨质丢失,引起骨质疏松,并增加MBD的发生率。目前,内分泌治疗联合应用双膦酸盐类药物降低激素敏感型前列腺癌骨相关事件的随机对照研究正在进行中,但已有的结果显示除治疗高钙血症有效外[19],尚无其他确切结论[20-21];对于已出现脊髓压迫的症状但未瘫痪的患者,建议对骨病变进行放射治疗的同时进行内分泌治疗;而对已发生病理性骨折的患者,在行内分泌治疗后,可考虑手术复位固定[22]。推荐选用双膦酸盐治疗前列腺癌患者的高钙血症。鉴于内分泌治疗可引起骨质疏松,建议有条件的单位定期监测患者的骨密度。对无高钙血症的患者,建议补充维生素D和钙片[23]

2、激素抗拒性前列腺癌骨转移的治疗

约有30%的晚期前列腺癌对内分泌治疗不敏感,激素敏感型前列腺癌患者经12~18个月治疗后往往转变为雄激素非依赖性前列腺癌(androgen independent prostate cancerAIPC[18],对AIPC患者可采用二线内分泌治疗药物,如雌激素、酮康唑治疗。AIPC继而将发展为激素抗拒性前列腺癌(HRPC)。HRPC骨转移有效的治疗手段主要包括双膦酸盐治疗和化疗。

⑴、化疗

对于无临床症状的HRPC骨转移患者,虽然以米托蒽醌为主的化疗有效率可达25%~50%,中位进展时间为5~8个月,但对总生存率和生活质量均无影响。而目前的研究显示以泰索帝为基础的化疗方案可以延长HRPC的生存期[24-27],推荐以泰索帝为主的一线化疗方案。

⑵、双膦酸盐治疗

双膦酸盐可有效预防或延缓HRPC骨转移引起的SREs[28-29],对HRPC骨转移的患者无论有无骨转移临床症状建议在其他方案治疗的同时加用双膦酸盐药物,具体用药方法和注意事项请参见总论。

⑶、核素治疗

核素治疗是前列腺癌骨转移的一种有效减轻疼痛、改善症状的治疗手段[30]32P用于治疗多发成骨性骨转移的疼痛已有30多年的历史,但因主要的副作用——骨髓抑制发生率高而影响了使用。89Sr153Sm两者均被美国FDA批准用于治疗成骨性骨转移,两者治疗前列腺癌骨转移的疼痛疗效相似,约为60%~80%,但在疼痛缓解时间、副作用、重复应用的时间间隔不同。部分患者在接受核素治疗后2~3d疼痛加重,往往预示核素治疗有良好的疗效。两者最常见的副反应为骨髓抑制。最近有研究显示核素223Ra治疗可以使HRPC骨转移患者的血清bone-ALP水平明显下降,SREs呈现下降的趋势,生存时间有延长的趋势,且治疗的副作用很轻微[31]。故核素223Ra有望成为既能改善HRPC骨转移患者症状,又能延长患者生存时间的核素药物[31]

⑷、局部放疗

体外姑息性局部放疗是前列腺癌骨转移局部止痛治疗的有效方法,可有效控制前列腺癌的局限性骨痛,使70%的患者疼痛缓解。照射剂量及方法常有3种方案:300 cGy/次,共10次;400 cGy/次,共5次;800 cGy/次,单次照射。3种照射方法的骨痛缓解疗效及耐受性无显著差异。单次照射的治疗费用显著低于分次照射,但再放疗及病理性骨折发生率高于分次照射。骨转移单次照射技术尤其适用于活动及搬动困难的晚期癌症患者。建议体外照射放疗主要治疗单发骨转移和多发骨转移疼痛的明显部位。

⑸、外科手术

外科手术治疗骨转移的方法主要有固定术、置换术和神经松解术。在前列腺癌骨转移的治疗中,可考虑选择性地用于病理性骨折或脊髓压迫的患者。由于病理性骨折往往难以自身愈合,而行骨固定术等可达到缓解症状、保存或恢复肢体功能,提高患者生活质量的目的[22]。而对脊髓压迫的患者可采用局部放疗和()外科减压以及椎体固定术以避免神经损伤、甚至截瘫,保存或恢复肢体和膀胱等功能但治疗为姑息性。

⑹、止痛治疗

止痛药物治疗是缓解前列腺癌骨转移疼痛的主要方法之一。止痛药物治疗应遵循WHO癌症治疗基本原则进行:首选口服及无创给药途径,依照阶梯给药、按时给药和个体化给药原则,同时注意具体细节[32]。具体止痛药物使用方法和注意事项请参见总论。

(四)、前列腺癌骨转移治疗后的随访

内分泌治疗开始后,推荐每3个月对患者进行随访,随访项目包括体格检查、血PSA、血常规、肝肾功能、碱性磷酸酶等,病情稳定者不推荐常规行影像学检查。对接受抗雄激素药物治疗的患者应注意肝功能情况,治疗开始后前3个月应每月检查肝功能,如肝功能连续无异常建议可每3个月检查。对内分泌治疗过程中出现PSA升高及其他症状者,建议行骨扫描、B超和胸片等检查。但当患者进入HRPC时,随访间期应缩短,建议个体化随访方案。最近有报道对前列腺癌骨转移患者,在随访中检测骨转换标志物(bone turnover markers)如total-ALPbone-ALP等,可以更早发现骨转移灶的进展[33]

中英文词汇对照表

ABS (American Brachytherapy Society) ----美国近距离治疗协会

AIPCAndrogenindependent Prostate Cancer----雄激素非依赖性前列腺癌

ASCO----美国癌症学会

AUA----美国泌尿外科学会

Bicalutamide----比卡鲁胺

Brachytherapy----近距离治疗

Castration----去势治疗

Cryoneedles----冷冻探针

CSAP (Cryo-surgical ablation of the prostate) ---前列腺癌的冷冻治疗

CT----计算机断层

curative treatment----治愈性治疗

3D-CRT----三维适形放疗

docetaxel----多烯紫杉醇

DREDigital rectal examination ----直肠指检

EAU----欧洲泌尿外科学会

EBRT----前列腺癌外放射治疗

ECT----核素检查

estramustin----雌二醇氮芥

etoposide----VP16

Experimental local treatment----试验性局部治疗

Flutamide----氟他胺

Goserelin----戈舍瑞林

Gy----戈瑞

HRPC Hormone-Refractory Prostate Cancer----激素难治性前列腺癌

hypercalcemia----高血钙

125I----125

IMRT----调强放疗

Leuprorelin----亮丙瑞林

LHRH-A----黄体生成素释放激素类似物,

MAB(Maximal Androgen Blockade)-----雄激素最大限度阻断

Mitoxantrone----米托蒽醌

MRI/MRS----磁共振扫描/核磁波谱

NHT (Neoadjuvant Hormornal Therapy)----根治术前新辅助治疗

103Pd ----103

PSA Prostate-specific antigen ----前列腺特异性抗原

PSAD( PSA density) ----PSA密度

PSADT (PSA doubling time)----PSA倍增时间

fPSA free PSA----游离PSA

tPSATotal PSA----PSA

PSA velocity----PSA速率

RITA (Radiofrequency interstitial tumour ablation) ----组织内肿瘤射频消融

SREs (skeletal related events) ----骨相关事件

triptorelin----曲普瑞林

TRUS (Transrectal ultrasonography) ----经直肠超声检查

vinblastine ---- 长春花碱

WHO----世界卫生组织

zoledronic acid----唑来膦酸

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发表于:2012-01-01 21:32

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