卒中单元一些基本概念

近几十年来，随着社会的进步和诊疗技术的发展，脑卒中医疗费用占国民收入的比例在世界各国迅速增长。一方面，脑卒中作为人类三大死因疾病之一，又因其发病率高、致残率高、复发率高等特点，给全社会带来了沉重的经济负担，其医疗费用占各国医疗总支出的2-5%。同时，随世界人口老龄化的进程，脑卒中等慢性病的比例会日益增大，这无疑会进一步增加脑卒中医疗费用的比例；另一方面，卒中领域的医疗卫生技术发展迅速，新药不断涌现，高级仪器设备相继问世，神经科医生面对如此纷繁复杂的高新诊疗技术及药物，受各种原因的影响（如为跟踪医学研究进展、为地方医院盈利、甚至是个人利益的驱使等等），不可避免地使脑卒中的花费不断增长。结果，卒中的医疗保健预算远远跟不上医疗费用上涨的速度，在卒中卫生保健的经济需求与提供资源之间出现了矛盾。因此，脑卒中患者需要有效率的、效果好的医疗卫生服务，社会也需要使有限的卒中医疗资源尽可能大的为卒中的防治发挥社会经济效益。

半个世纪以来，卒中治疗最明显的进步不在于发明的新药物，而是关心卒中患者的治疗过程。急性期卒中治疗的组织和管理，特别是卒中单元的发展代表了急性卒中后减少发病率和死亡率的干预方法。研究表明卒中单元对任何卒中患者都有好处，治疗和康复的有效性明显，这与溶栓、抗凝及神经保护剂等受治疗时间窗限制明显不同。卒中单元的兴起得益于循证医学，卒中单元的多元组织有效性来自系统科学理论，卒中单元的工作方式依据组织行为学。因此，循证医学、系统科学和组织行为学奠定了卒中单元理论基础。Meta分析发现在目前所有缺血性脑卒中的治疗中，最为有效的方法是卒中单元（OR值为0.71），其次是溶栓（OR值为0.83）、抗血小板（OR值为0.95）和抗凝（OR值为0.99）。因此，在中国发展卒中单元具有重要的临床意义。

卒中单元起源于半个世纪之前的欧洲。1950年北爱尔兰的Adams[7]报道了有组织的卒中服务模式，即在老年病房建立卒中康复组。1962年报道了卒中康复系统的第一个随机对照研究（RCT）。70年代美国开始对卒中单元发生了浓厚的兴趣，建立加强卒中单元和急性卒中单元，1976年报道了在两个社区医院建立的所谓急性神经血管单元（acute neurovascular unit），但在以后临床时间中发现并没有达到预期的目的。1980年出现报道了第1个卒中单元的大宗病例研究（>300例），证实了其短期疗效。1985年出现移动卒中单元并发现其与普通病房相比减少患者功能残疾和需长期住院的比例。卒中单元的受益患者不因年龄，既往病史，入院时神经功能缺损而改变。1990年对卒中单元进行了首次系统综述，并且把着眼点从美国的急性期监护治疗转移到早期康复的概念上。随后由于循证医学的普及和推广，对卒中单元进行了多次Meta分析和系统综述，奠定了卒中单元在临床实践中的确切地位。2000年开始出现延伸卒中单元（extended stroke unit）的概念，即把卒中单元中的患者管理延续到出院之后的家庭医疗和社区医疗，形成了卒中患者管理的社会系统工程。

卒中单元是医院专门收治卒中患者的部门。卒中单元的特点是专业化、多学科医疗模式。此类多学科小组的核心学科是神经内科、护理、物理治疗、职业治疗、语言治疗。卒中单元的理想床位数目尚不十分明确；一般认为，6张病床即可显示出卒中单元的疗效。

卒中单元曾经出现过七种模式，分别为： 1）卒中病房：地理上限定收治卒中患者的区域。2）卒中小组：即卒中移动单元，指一组能为卒中患者提供所有服务的医疗队伍，这个队伍把卒中服务送到患者所在的病房。3）专门卒中单元：只管理卒中患者的疾病特异性卒中单元。4）评价/康复混合单元：一般的伤残康复病房，专门致力于包括卒中在内的致残性疾病的康复。5）急性卒中单元：收治发病急性卒中患者，为患者提供数天的服务（一般是1周内）。6）急性/康复联合卒中单元：收治急性期患者，为患者提供数周的服务。7）康复卒中单元：收治发病1周之后的患者，为患者提供数周的服务。

目前卒中单元有如下几种类型：（1）急性卒中单元，紧急收入院并治疗数天，一般不超过1周；（2）急性和康复混合性卒中单元，紧急收入院并进行治疗，根据病情需要康复数周或数月；（3）康复卒中单元，延迟1～2周收治，根据病情需要治疗和康复数周或数月；（4）卒中小组，在各类病房为卒中患者提供医疗服务。此小组一般在未有卒中单元的医院设置。在这些卒中单元当中，只有混合性卒中单元和康复性卒中单元已经证实能有效降低死亡率和减少残障。由于急性卒中单元和卒中小组未有康复功能，其证据缺乏足够效力。

建立卒中单元需要一定的医院大的医疗环境和条件，这些医疗条件限定收治卒中病人的基本要求。欧洲卒中促进会（EUSI）的指南中要求，建立卒中单元的最低要求有10项，包括：①24小时内随时可以CT检查；②建立卒中治疗指南和操作程序；③在评价和治疗中神经内科、内科、神经放射和神经外科的密切合作；④特殊培训的护理队伍；⑤早期康复包括语言治疗、作业治疗和物理治疗；⑥建立康复网络；⑦24小时内完成超声检查（颅内和颅外血管、彩色编码双功能超声、经颅多普勒超声）；⑧24小时内完成ECG和超声心动图；⑨实验室检查（包括凝血参数）；⑩监测血压、血气、血糖、体温。如果是大型中心还有其他额外要求，包括：①MRI/MRA；②弥散和灌注MR；③CTA；④经食道超声心动图；⑤脑血管造影。

卒中单元中首先需要治疗指南（guideline），所谓指南是根据循证医学的结论制定的治疗原则，也就是规范。首先，指南必须依据循证医学，没有循证医学依据的治疗是盲目的。其次，规范是明确的，规定使用什么治疗，不能使用什么治疗。指南有国家指南、区域性指南、医院指南。建立卒中单元必须首先建立符合自己单位条件的临床指南，这个临床指南要参照国家和地区指南，同时结合本单位的情况具体制定。指南应该根据学科进展不断修订。

使用的另一种标准文件是临床路径(clinical pathways)，它可称为整合医疗途径（integrated care pathways, ICP）、医疗要揽(care profiles)、医疗规程(care protocols)、关键医疗途径(critical care pathways)、多学科医疗路径(multi-disciplinary pathways of care)、医疗图(care maps)。是结构上多学科的医疗计划，这个计划细化病人特定问题医疗的必需步骤，描述病人的预期预后，它利用最佳资源限定医疗的最好顺序、时间安排和结局。换句话来讲，临床路径是指南在每日工作的具体体现和分解。许多医院已经使用了这种工具。

理想的卒中病房每个房间4位病人。这不仅能减少病人间的互相干扰，而且能有力地督促病人进行康复训练。传统观点认为卒中病人由于年龄大、偏瘫等问题，住单间是最方便的，有的医院的“贵宾病房”往往是“单间”。其实这并不利于病人的康复。因为病人独自住在一个病房，看不到其他类似疾病的病人，会产生自己“最倒霉”，“老天对自己不公平” 的想法，容易产生孤独感，导致卒中后抑郁及焦虑的发生。即使亲人陪伴在自己身旁，由于亲人是健康人，很难设身处地地从病人角度考虑问题，劝解也很难奏效，病人往往觉得自己是家里的“累赘”，有悲观厌世，甚至轻生的念头。不会主动配合康复训练。其次，卒中病人往往合并存在肢体瘫痪，日常生活有困难，照顾者经常代替病人做事，有些事情即使病人经过努力可以自己进行，照顾者出于各种考虑往往也不让病人做，使病人丧失了许多锻炼的机会。而房间内有其他病人，轻重不同，原因不同，由于同病相怜，病人在交流过程中会互相劝解，了解各种卒中的表现及危险因素，实际是病人的自我健康教育。更重要的是病人在康复过程中可以互相监督，共同进步。如果同伴通过康复获得了功能的改善，对同室的其他病友来说将是极大的鼓舞。

完整的治疗必须包括3个环节：（1）急性期治疗是挽救生命，最大限度减少由于处理不当或因为合并症所带来的不利后果；（2）功能康复，原则上应尽早进行，达到使功能恢复到最佳状态；（3）二级预防，针对不同的病因和不同危险因素进行有针对性的治疗，防止复发。上述3个环节，互为因果，构成一个环形连锁，缺一不可。卒中单元就是为保证这一治疗成功的组织保障。病房的完整治疗应包括：原发病、合并症、并发症的治疗及早期康复、制定二级预防方案、健康教育。

卒中单元的工作是多元医疗模式，其基本工作方式是卒中小组的团队工作方式。早期的卒中小组成员包括很多成员，现实的做法是应该有神经科医生、经过卒中培训的专业护士、物理治疗师、作业治疗师、心理师、语言治疗师和社会工作者。这些小组成员应该是有机的结合，在统一领导下工作。卒中单元干预特征是与专业培训康复结合。研究组全体成员对卒中或康复有兴趣专长。在康复中给看护者提供常规知识。这些核心特征在卒中病房设置中不变的是：专业组成员经过培训，如：医疗、护理和治疗人员（通常包括理疗、职业的治疗、语言治疗、社会工作）。专业组成员每周至少开一次联席会议。卒中小组会是多专业小组活动的主要形式，所有国家的卒中单元都有多专业小组会议，在医疗中都体现出与多专业小组结合，在护理中也都体现出与多专业小组结合。卒中小组会每周至少进行一次，必要时可以增加。出院评价应在卒中小组会上讨论。会议内容是把患者情况介绍给治疗小组，讨论病情，对每个入组患者在医院期间的治疗和护理作出书面的计划。每次1-3小时。住院期间多学科评价应包括：意识水平(C级推荐)、吞咽功能 (C级推荐)、褥疮危险性(C级推荐)、营养状态 (B级推荐)、认知缺损 (C级推荐)、语言交流 （B级推荐）、情感(B级推荐)、康复计划及目标（A级推荐），每周评价一次。出院计划的目标制定应包括病人(Black Eye, 和家庭 (C)。病人如果有交流困难，应由语言治疗师评价语言 Black Eye。在卒中小组会上的另一个重要内容是对多专业小组成员进行脑血管病知识讲座，使成员不断更新知识，统一卒中的诊断治疗方案。内容可为脑血管病治疗指南、脑血管病诊断和治疗进展、卒中量表的培训、卒中康复的培训等。可对会议内容进行考核。

不同于普通的病房，卒中单元的医疗活动中强调多学科小组会的会议以及病人的健康教育，这些活动具有固定的时间和固定的方式。天坛医院卒中单元规定每周三中午是多学科医疗小组会议，每周四下午是病人及其家属的健康教育会议，每周二和周四是出院病人的门诊随访时间。每个单位应该按照自己的情况制定工作时间表，但是，这个工作表的时间最好是固定不变的。相比普通病房，卒中单元最明显的特点是系统地预防并发症、早期活动、早期康复，这些可能是卒中单元能降低死亡率的主要原因。多学科康复包括早期有目的性护理，是卒中单元有效性的一个重要方面。卒中单元还有一些特点也提高了疗效，如：人员经过专门性培训、集体协作、继续教育，加强与亲属的联系。虽然尚未进行严格的验证，但也有一定的意义。卒中单元的有效性并不一定必须与学科的专业性有关。卒中单元可有内科医师、神经内科医师、康复专家运做，但疗效是相同的。然而，若进行严格检验，神经科病房会更优越一些。

卒中病人住院时往往有各种情况，有的是发病当天即来住院，有的是发病几天后来住院，更有发病后数周才来住院的病人。如果病人入院时病情已经稳定，可以进行康复，或肌张力已经升高，存在一些畸形，出现肢体废用、误用的情况。此时如果等到每周固定的卒中小组会的时间，往往会延误病人的康复时机，因此要求住院三天内必须进行多专业小组的查房。我院的卒中单元定于每周一至周五的每天下午4点开始对当天新入院的病人进行多专业小组的查房。查房由3人组成，包括主管医生、治疗师和责任护士。对病人的肢体障碍、吞咽功能等进行基本评价，特别对病人是否适合康复进行床旁评价。不能到康复室进行康复，而病情稳定的病人，治疗师可以在床旁指导责任护士对病人进行有针对性的床上康复。由于在入院时就介入了康复训练，这对纠正病人及家属完全依赖药物治疗卒中而忽略康复锻炼的思想有很大的帮助。

康复医疗的基本条件是：患者必须病情稳定，有明显的功能残疾以及具有学习能力。学习能力很重要，如：有严重认知功能障碍的患者，因不能学习新的行为，无法从康复训练中获益。同时患者也需要有一个能耐受康复训练最基本的体力。卒中康复医疗是一个主动的过程，应从急性期开始。对有残疾者制定全面计划，提供康复服务，回到社区后仍应继续进行。应给卒中患者提供各种机会，以帮助其恢复病前生活。由于卒中的临床表现各异，有多方面的功能障碍，因此卒中康复医疗的基础是精心设计康复治疗计划，按照不同的患者，选择不同的康复机构，给予相应的康复服务。治疗师包括运动治疗师（PT师）和作业治疗师（OT师），早期康复的主要原则就是每个患者在病情平稳48小时后开始锻炼，且活动在缺血性卒中与出血性卒中之间无差异。可根据卒中单元的规模配备相应的康复人员。一般每20个卒中病人安排1～2名治疗师，根据情况PT师和OT师可兼任。卒中康复既是纠正性治疗，减少神经系统功能缺损；也是教给病人及家属一些代替的方法，在现有残障的基础上，提高生活自理能力，改善卒中病人的生活质量。卒中单元的师可以从对卒中康复有兴趣的护士中选拔，并应在正规康复中心进行培训半年后方可上岗。治疗师的训练手法并不重要，无论是PT或OT并不是使用单一的手法。运动学、Bobath、改良Bobath方法等都得以应用。PT师对每个病人的训练时间为30-60分钟/天，OT师对每个病人的训练时间为20-40分钟/天，每周5天。病人固定在一个地点的好处是护理人员在康复过程中可发挥更大作用。而对分散在各个病房的病人进行协作治疗则非常困难。卒中患者家属的心理干预有两种形式，一种是针对患者配偶及存在心理问题的家属的个别心理干预；另一种是以卒中患者为核心，以整个家庭为对象来规划和进行的治疗，可以帮助患者家属逐渐的意识到自己所面临的责任和义务，从而增强心理承受力，改善心理的弹性程度。语言治疗师可以到病房对患者进行一对一的训练。可选择图片或字卡片进行命名练习或书写练习，也可利用录音机进行复述或听写等练习，如病人条件允许可采用电脑语言训练系统，由语言治疗师进行评价和确定训练程序后，让患者利用电脑进行自主语言训练。

在临床治疗方面，医生遵循标准卒中治疗指南，对每个病人进行标准化的治疗。不同国家，甚至同一国家不同地区的卒中单元的治疗模式不尽相同。大多数的欧洲国家卒中单元为混和性的卒中病房，对患者的处理要从入院急救一直到康复结束；而美国一些卒中单元仅处理超急性期（卒中发作后几天）或亚急性期（病后第2周~第4周）的患者。虽然如此，各地的基本治疗程序依然相同。

卒中单元治疗专业组成员应当在患者住院1周内就积极与患者、家属、看护者接触。看护者应参与治疗，受到技能培训，协助观察病情变化。医生询问病史、体检，确定神经损害，常规检查：血常规、血生化、CT。有些患者还进行颈动脉超声、ECG、MRI检查。护士进行一般护理、测血压、观察吞咽情况。其它治疗成员评估患者的损伤和残疾情况。静脉内输液，严重偏瘫给肝素、阿司匹林和退热剂。怀疑感染者，早期使用抗生素。总之，按公认有效的治疗原则。注意一般护理，保持正确的体位，规律观察气道、吞咽、营养状态、大便、皮肤状况。护士在治疗小组和患者之间的联系上有重要作用。患者入院24小时（或第二个工作日）常规进行理疗，每天30~60分钟。专业治疗每天20~40分钟。评价指标： 通常包括TELER，BI，Frenchay活动指数，Rivermead，SSS（斯堪的那维亚卒中评分）。预防合并症：深静脉血栓常规用肝素；尽可能避免导尿预防感染；经常翻身，早期活动。怀疑感染时早期积极治疗。出院后，由一名治疗小组成员进行家庭访视。教育培是卒中单元的重要特点。包括病例讨论、每周进行非正式的培训活动、每年进行1~6天的正式培训。

每个患者入院72小时之内根据诊断评估和系统观察进行标准化治疗。所有的患者24小时之内进行CT检查，大多数患者在6小时之内。住院后进行ECG和血常规检查。其它诊断检查在有指征时进行。在卒中单元的第一天，所有的患者都通过标准化的系统检察和神经功能缺损检查，血压水平，心肺有无功能障碍，体温，血糖水平，体液和电解质平衡。这些检察大多数由当班护士测，一天4~6次。氧气治疗在低氧血症、昏睡患者及心脏患者中使用。体温 >38.0℃的患者用扑热息痛治疗。发病前2天避免给葡萄糖液，但是生理盐水经常在入院后立即给与，以避免脱水或血压下降。高血压在急性期不处理，除非血压非常高。缺血性卒中伴房颤的患者，如果全身状况检查后，没有反指征，可以用华法令抗凝治疗。用肝素和华法令的抗凝治疗也用于没有反指征的进展性卒中患者。下肢末端严重瘫痪的患者给予抗栓弹力袜。低剂量的肝素一般不用。对所有缺血性卒中患者服用阿司匹林（150mg/d）。对所有的患者进行康复治疗。康复治疗根据患者的情况进行个体化，并尽早进行。身体、功能、语言的治疗由医生下医嘱进行。早期开始活动/功能训练、调节机体出入量（稳定血压）、系统性使用退热剂是卒中单元急性期治疗的重要方面。其中，早期开始活动/功能训练是最重要的。在卒中单元中，要求工作人员适当刺激、激发患者们共同训练。良好的疗效与卒中单元中更加“先进”的专业治疗关系不大。卒中单元特色的直接效果，如专业培训人员、医疗小组、早期康复（尤其是功能训练、护理与康复的综合治疗）很难衡量。作者的试验提示：早期开始活动/功能训练，稳定舒张血压、系统性使用退热剂降温，再加上众所周知的特色是卒中单元取得良好疗效的因素。早期康复的主要原则就是每个患者在24小时之内离床，且活动在缺血性卒中与出血性卒中之间无差异。大多数训练日常活动，语言训练由专门的语言训练师进行。通过这种组织，可提供一天24小时的训练。在这些过程中，不断鼓励患者。强调活动、激发和心理支持。

卒中后1～3周是最易发生合并症的时期。卒中单元中医护人员接受过特殊训练，更密切地监测患者，治疗患者更及时。一旦出现合并症，卒中单元的专业组成员可能会采取更积极的干预措施，应用规范的指南和规程检查和治疗这些常见合并症，从而减少了卒中单元患者的死亡率。这是一项重大的工程，也是未来卒中治疗的发展趋势。

监护室的医生及护士除需掌握卒中单元的治疗指南外，还应受过专门的卒中和重症监护学的特殊培训，具有丰富的经验和专业技术。监护室的医生应熟悉各项监护仪的使用、常用的抢救程序、深静脉穿刺技术、建立口咽通气道的方法、常见仪器出现问题的识别与排除等。需要强调的呼吸机不是卒中单元必备的仪器。因为卒中病人呼吸困难往往是中枢性的呼吸衰竭，呼吸机辅助呼吸不能解决病人的根本问题。另外设备是非侵入性的，每张监护病床均需配备，且为计算机支持的。病人监护培训可由有经验的卒中专家进行，也可以到ICU参加培训，卒中单元监护室有一些ICU的成分，但它不是NICU（神经重症监护室），不需要典型的ICU治疗，卒中单元的监护室重在对脑血管病的监测能力，特别是急性期的监护能力。监护室的工作人员还应当熟练掌握卒中量表如GCS、NIHSS等的评定，了解卒中病人的评分变化，正确判断其病情发展。

临床医师、治疗师及责任护士每周定期普及健康知识，内容由非医疗专业人员制作的多媒体材料，3周一循环，宣传脑血管病的治疗、康复、护理知识。卒中治疗的目的是帮助卒中病人达到最好的恢复，帮助卒中病人和他们的家庭获得最大可能的康复。只有卒中病人和他们的家庭一起努力，才能取得最好的效果。因此需要病人和家属一起接受健康教育。壁报和科普书是卒中单元病人和家属另一种比较喜爱的形式，其内容应该尽量以卡通画的形式，做到图文并茂。由于卒中病人一般为60岁以上的老年人，所以文字部分应少用术语，以朋友的语气娓娓道来，且字号应尽量大一些，便于阅读。

组织化卒中医疗是多学科、协作性、综合性健康治疗规划，确保最佳（高质量、高标准、高效率、最经济）的治疗。这需要医疗主管部门牵头，实施这项规划，使组织化卒中医疗具有科学性，要明确组织化卒中医疗的目标：总体和局部；目标的可操作性；目标的可达到性；目标的系统性；目标的规范性。并指定一系列的规章制度和指南，对具体工作进行指导、协调各方面的关系，同时也做为一种纪律约束。在工作实践中，检验目标的实现程度；实现目标的代价；实现目标的副作用；方案的时效性；方案的可接受性。要定期召集有关方面、有关科室开会，对存在的问题商讨解决、提出具体方案，对工作加以改进。组织化卒中医疗是不断发展的动态过程，不是僵化一成不变的。它具有发展的特点，具有开放性，接受患者及其家属、社会、医院本身的检验。