腹股沟疝、股疝和腹壁切口疝手术治疗方案

1989年美国医师Lichtenstein在美国外科杂志上提出“无张力疝修补手术”的概念后，由于使用补片材料的修补手术具有术后恢复快、疼痛轻、复发率低以及易于操作等优点，此技术在国际上迅速开展应用。各国在开展这种新技术时，使用了各种不同的规范化方法，如英国、丹麦等订立了有关的手术指导意见供临床工作参考。2001年8月，中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组邀请了国内有关专家制定了“腹股沟疝、股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案”。经过两年的实施，在听取各种意见和结合国际的学术发展经验后，再次邀请国内有关专家在初稿、再修改稿和最后讨论稿的基础上，于2003年8月通过了2003年修订稿。此稿与2001年稿的主要区别有以下几点：(1)将“腹股沟疝、股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案”，分开设定为“成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案(2003年修订稿)”和“腹部手术切口疝手术治疗方案(草案)”；(2)两个手术方案对疾病分型和医疗文件中手术后诊断名称的书写均做了明确的建议；(3)在腹股沟疝手术治疗中增加了腹腔镜修补的治疗意见；(4)在治疗方案后增加了3个附件，分别为“附件1，无张力腹股沟疝修补手术方法介绍(修订稿)”，“附件2，简要介绍补片修补腹部手术切口疝的几种方法”，“附件3，目前使用的疝修补材料”。现将两个治疗方案一并简要介绍如下。

腹股沟疝

腹股沟疝的形成受多种因素影响，除先天性因素外，常与腹内压增高有关。除嵌顿疝外，以常见发病部位的可复性肿物为诊断依据。成人疝是不可能自愈的，手术是唯一有效的治疗方法。100多年来，腹股沟疝修补术经历了漫长的历史，出现了Bassini手术、McVay手术、Halsted手术和Shouldice手术等。近20年来，无张力修补手术在发达国家已经成为治疗腹股沟疝的主要手术。为此，对腹股沟疝、股疝的手术治疗提出下列建议。

1、发病原因

目前认为解剖缺陷、腹膜鞘突未闭、自身嵌闭机制障碍以及组织胶原结构的改变都是腹股沟疝发病的可能原因。另外还与年龄的增长、缺少运动、肥胖、多次妊娠、或长期卧床致使体重丢失、健康水平下降、以及使用过低的和过长的横切口或行腹部“美容手术”切口，从而切断了腹横肌腱膜弓的下缘纤维和腹股沟区的感觉或运动神经导致肌肉萎缩等因素有关。

2、诊断

腹股沟疝以临床表现为主要诊断依据。腹股沟处出现可坠入阴囊或不可坠入阴囊的肿物，但平卧后可回纳则可诊断腹股沟疝。交通性鞘膜积液也可有类似症状，且常会合并疝。对常有腹股沟区疼痛而时隐时消的包块会对诊断带来困难，此时可选用无创检查如CT。立位时B超检查可有助了解肠袢是否从腹壁缺损区膨出，而平卧后膨出的肠袢可回纳，能测定腹壁缺损区的大小。不可回纳的腹股沟区肿物则要详细追问病史有助于确定诊断。

根据疝发生的原因、部位、内容物的临床表现等对腹股沟疝进行分型，有利于实施疝手术的个体化方案，并有助于对不同病变使用不同手术方法的效果做出判断。

3．1 分型方法：根据疝环缺损大小、疝环周围腹横筋膜的坚实程度和腹股沟管后壁的完整性，腹股沟疝分成I、Ⅱ、Ⅲ 、Ⅳ 型。

I型：疝环缺损≤1．5 cm(约1个指尖)，疝环周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁完整；

Ⅱ型：疝环缺损最大直径1．5～3．0 cm(约2个指尖)，疝环周围腹横筋膜存在但薄且张力降低，腹股沟管后壁不完整；

Ⅲ型：疝环缺损≥3．0 cm(大于两指)，疝环周围腹横筋膜或薄而无张力或已萎缩，腹股沟管后壁缺损；

Ⅳ型：复发疝、滑疝。

腹横肌腱弓下缘和腹股沟韧带上缘的间隙即耻骨肌孔的上半侧内无腱膜及肌肉组织，则视其为腹股沟管后壁结构缺损。

3.2 文件记载格式：腹股沟斜疝(左或右侧) I型(或Ⅱ、Ⅲ 、Ⅳ型)，或腹股沟直疝(左或右侧) I型(或Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型)。

二、手术治疗

1．手术的要求：现代疝手术应达到修补术后疼痛轻，康复时间短，复发率低，并发症少；并预防在已修补的原发疝区域下的腹股沟底部再形成疝。无张力疝修补手术时要置人合成补片，必须遵照“严格无菌原则，术野止血彻底和固定补片到位”原则。因嵌顿疝行急诊手术时，如疝内容物已发生绞窄则不提倡使用人工补片技术。对腹股沟管未发育完全的儿童，也不提倡使用人工补片技术。

2．选择修补手术方法的建议：

I型：疝囊高位结扎和内环修补手术；平片无张力疝修补手术(Lichtenstein手术)。

Ⅱ型：疝环充填式无张力疝修补手术；平片无张力疝修补手术；缺乏人工修补材料时，可选择应用Bassini手术、McVay手术和Shouldice手术。要注意避免缝合时的张力过大。

Ⅲ型：疝环充填式无张力疝修补手术；平片无张力疝修补手术；双层补片无张力疝修补手术；巨大补片加强内脏囊手术(Stoppa手术)；无人工修补材料时，可考虑使用自身组织或筋膜，但应当有减张措施。

Ⅳ型：疝环充填式无张力疝修补手术；双层补片无张力疝修补手术；巨大补片加强内脏囊手术(Stoppa手术)。腹腔镜腹股沟疝修补手术：主要用于直疝、斜疝的修补，特别是双侧疝和复发疝。对不能耐受全身麻醉、有下腹部手术史和巨大完全性阴囊疝者，应慎用腹腔镜修补术。对于Bassini手术、McVay手术、Halsted手术和Shouldice手术，应根据手术者的经验、患者病情和分型选择应用。应注意避免缝合时张力过大。

3．围手术期处理：术前除行常规检查外，对老年患者要注意检查心、肺、肾功能和血糖水平。由于高龄患者常合并有各种内科疾病，应该在手术前对其危险性加以评估，尤其对呼吸功能衰竭和血液动力学不稳定者，要积极治疗后再手术。对严重腹水的患者，应先行内科处理。对前列腺肥大、严重便秘和慢性咳嗽患者，术前要给予妥善处理。根据患者具体情况手术后应尽早下地活动，如缺损巨大和内科情况不稳定者宜推迟手术治疗。修补材料作为一种假体置入，宜在围手术期预防性应用抗菌药物。对于感染高危人群，如慢性呼吸道感染、糖尿病、化疗或放疗后和存在其他可导致免疫功能低下原因等，使用抗生素是必需的。

股疝

对于股疝，因其嵌顿发生率较高，明确诊断后要及早手术。使用无张力疝修补，宜用疝环充填式无张力疝修补手术，在疝囊回纳后用网塞置于股环处，在固定网塞时注意勿损伤内侧的股静脉。不再使用成形补片置于网塞的浅面。股疝嵌顿后手术方法的选择视局部感染的情况而定。

腹部手术切口疝

腹部手术切口疝是腹部手术后常见并发症，发生率约为2％一11％，其发病常与切口感染、手术操作不当、腹内压增高和其他全身性因素如营养不良、黄疸、肥胖、使用类固醇激素等有关。典型的切口疝诊断较容易，B超和CT有助于确定诊断和了解缺损大小。腹部手术切口疝不能自愈，均需手术治疗。

一、分类

1．根据疝环缺损的大小分类：(1)小切口疝：疝环最大距离<3 cm；(2)中切口疝：疝环最大距离3—5 cm(不包括5 cm)；(3)大切口疝：疝环最大距离5—10 cm(不包括10cm)；(4)巨大切口疝：疝环最大距离≥10 cm。

2．根据疝环缺损的部位分类：(1)中线切口疝：包括脐上中线切口疝、脐下中线切口疝和脐上下中线切口疝；(2)侧腹壁切口疝：包括肋缘下切口疝、腹股沟区切口疝和肋髂问切口疝。

3．文件记载格式：包括疝的部位、位置、大中小分类和缺损大小的数字等内容，格式如下：脐上正中小切口疝(2．5cm)，或脐上、下正中大切口疝(8 cm)，或侧腹壁肋缘下中切口疝(4 cm)，或侧腹壁肋髂问巨大切口疝(13 cm)。

二、手术治疗

1．手术时机：对于全身情况差，心肺功能不全或有其他内科合并症者，要进行积极的术前准备后再选择手术时机。对无切口感染史的初发疝和复发切口疝，建议在切口愈合后3—6个月行修补手术；对有切口感染史的初发疝和复发切口疝，建议在感染控制和切口愈合后1年行修补手术；已接受过采用修补材料行修补手术并感染的复发疝，应在切口愈合1年以后再修补，。

2．选择修补手术方法的建议：对伴有污染创面的腹部手术切口疝，行直接缝合修补；如果缺损大，可用自体组织移植或用可吸收人工材料修补。急诊手术时，原则上不同时使用不可吸收材料修补腹部手术切口疝。小切口疝：建议使用1-0的prolene线连续缝合关闭疝环缺损，所用缝线的长度和切口长度比最好为4：1。中切口疝：可用直接缝合方法，但在拉拢对合组织有张力时，需使用修补材料修补。大和巨大切口疝：最好采用修补材料修补。

3．使用材料的选择：补片置入在腹壁的位置，有筋膜前(或腹膜前)肌下置入补片(prefascial retromuscular site)、肌前补片修补(premuscular prosthetic repair)和腹膜腔内补片置人手术(intraperitoneal mesh repair)。但置入的补片要超过疝环缺损缘3—4 cm。聚丙稀和聚酯补片不能直接接触肠管。建议使用不可吸收的合成缝线间断缝合固定补片。

4．围手术期处理：(1)术前准备：积极处理伴有全身性疾病的患者。严密检测呼吸功能，包括常规胸部X线检查、肺功能测定及血气分析。对有呼吸功能不全患者应行充分的术前准备，对肺部有感染者术前应用抗生素治疗，通过深呼吸进行胸廓及膈肌煅炼。对于巨大切口疝，为防止疝内容物还纳腹腔后发生呼吸衰竭及腹腔室间隙综合征(abdominal compartment syndrome)，术前应进行腹腔扩容及腹肌顺应性训练。可在术前2—3周始将疝内容物还纳腹腔，用腹带束扎腹部，并密切观察呼吸功能，防止突然发生呼吸功能衰竭。对于高龄、糖尿病、免疫功能低下、巨大或多次复发的切口疝、使用大块生物材料修补和切口可能受消化道细菌污染的患者，应常规预防性使用抗生素。(2)手术后处理：①术后应使用抗生素2—3 d，或根据患者情况而定。

② 保证闭式引流的通畅和无菌，根据引流量(引流量少于10ml／d)在术后3—5 d内拔除引流物。手术创面大、引流物多时，可适当延长拔管时间。拨除引流管后仍要注意局部有无积液、积血，出现积液、积血时应随时抽吸。③ 注意体温变化及经常查看伤口，如果术后体温仍持续升高和伤口红肿，应警惕伤口感染的发生，给予抗生素治疗，并重视局部处理。

④术后早期患者可在床上活动，2—3 d后可下地行走。术后要用腹带加压束扎2周，并继续使用腹带3—6个月。术后3—6个月内禁止剧烈活动和重体力劳动。