吻合口瘘的支架治疗

食管-胃（肠）吻合口瘘是食管贲门部疾病术后最严重的并发症之一。据近年来的统计资料，吻合口瘘的发生率为1%～5%，死亡率则高达50%左右。吻合口瘘发生的原因较为复杂，主要原因有吻合口边缘对合不良、缝线结扎过紧或过松、吻合口有张力或血液循环不良、吻合钉脱落、局部组织水肿或感染等；据术后发生时间的不同，将吻合口瘘分为早期瘘、中期瘘和晚期瘘，以中期瘘为多见。早期瘘据患者的身体情况和手术部位可再次行手术治疗，由于风险太大、死亡率高，多数患者很难耐受再次手术，使得再选择手术治疗时机常举棋不定。

对于中晚期瘘的患者，多数学者主张保守治疗，尽管采用禁食、胸腔闭式引流、空肠造瘘、营养支持和抗感染等积极综合治疗，多数患者预后不佳，仅少数患者经长期的保守治疗或二期手术治愈。因此，食管胃吻合口瘘一直是胸外科十分棘手的问题。1991年Song等应用硅胶包裹支架治疗恶性狭窄伴食管气管瘘获得成功，为食管内支架的临床应用奠定了基础。本组均采用全覆膜、可回收食管内支架治疗，不需要再次手术，多数患者均能耐受治疗。刘连生报道了应用带膜支架治疗胸内吻合口瘘获得了成功，向述天报道了自膨式覆膜支架治疗食管胃吻合口瘘2例获得成功，但均不能回收。

治疗时机的选择 对于不能再次手术的吻合口瘘患者，只要条件允许，应不失时机积极地采用支架治疗，这样可消除胃液对胸腔的污染，有利于瘘口局部和胸腔感染的控制，最好在手术后1周，正是吻合口愈合所需要的时间。

支架型号的选择 由于食管与胃的吻合，两者间的腔径有较大的差别，位置和大小不同，除选择喇叭口型宽裙边支架^[6-8]外，支架的直径要大于胃镜下测量的直径，以增加支架的稳定性及封堵效果。支架长度的选择要据吻合口位置而定，一般超过吻合口瘘口上下缘各30～40 mm，若位置较高，支架要尽量短，以免增加患者的不适。对于特殊形状和部位可进行特殊设计定做，如：颈部吻合口瘘可定做喇叭口和直径均较小的支架。

有效的胸腔闭式引流、抗感染和支持治疗 视具体情况决定胸腔冲洗所选择的冲洗液和每日冲洗的次数，对于胸腔感染重的患者，除常用冲洗液外可用1%碘伏和1.5%过氧化氢冲洗，再用生理盐水冲洗。胸腔引流液的细菌培养是选择静脉应用抗菌素的依据。通过十二指肠营养管滴入鱼汤、鸡汤等液体来补充营养、电解质和水分，同时减轻患者的经济负担。当然，新鲜血浆和人体白蛋白对于支持治疗十分重要。

影响堵漏成功的因素 除患者的一般营养状况、支架型号的选择、抗感染和支持治疗外，支架对瘘口的封堵程度取决于瘘口的位置和大小，如果瘘口位于食管侧，则支架对瘘口的封堵就较好，而瘘口位于胃的一侧，则支架的封堵作用非常有限。但是，放置的支架在瘘口的两端对于黏膜组织爬行生长起到“搭桥”的作用，有利于瘘口的愈合，再通过胃管减压，使胸腔内残胃无张力，来增加堵漏效果。本组2例吻合口瘘合并胃残端瘘，第1支架封堵吻合口瘘，第2支架上缘套在第1支架内20 mm，下缘跨越人工食管膈肌裂孔，使残胃旷置，加上胸腔的负压作用，使胸腔胃无张力，有利于瘘口的愈合。在此，建议人工食管膈肌裂孔直径应尽量接近原来大小。

抑酸药物的应用 支架置入后，常规应用质子泵抑酸药物（奥美拉唑）减少胃酸的分泌，降低反流性食管炎和胃黏膜糜烂及溃疡的发生，亦有利于瘘口的愈合。

进食时间及性质 进食时间根据具体情况而定，进食前要行复方泛影葡胺食管造影检查，确定封堵成功后方可进食。本组一般选择术后5～10天（考虑到支架与食管黏膜之间能充分贴合）后进食。按照糊状饮食→半流质→软食普食的顺序进食，但要细嚼慢咽，以减少支架移位的发生率。

并发症的处理 术后胸骨后不适或疼痛常发生在吻合口位置较高的患者，一般对症处理3～7天即可缓解。出血患者均发生在进食后，不听医生医嘱，擅自进不能进的食物后出现，再次床边胃镜检查均发现残胃黏膜有不同程度的糜烂和散在出血点，通过输血、止血药治疗后痊愈。支架下移患者均发生在进食后，均因进食不当所致，立即在胃镜下调整支架到原来位置。

取出支架时间 据具体情况而定，主要依据瘘口大小、感染程度、体质状况等确定。我们的体会是，一般情况下4-6个月后取出较稳妥。

总之，可回收覆膜内支架治疗食管胃吻合口瘘是一种操作简单、价格低、封堵效果确切的治疗方法，值得临床推广应用。