可逆性脑白质后部综合征

可逆性脑后部白质病变综合征（reversible posterior leukoencephalopathy syndrome，RPLS）的概念最早于1996年由Judy Hinchey提出，多见于恶性高血压或妊娠子痫、严重肾脏疾病、恶性肿瘤化疗以及各种器官组织移植后接受免疫抑制治疗的患者。临床主要表现为急性或亚急性起病，症状包括头痛、精神行为异常、癫痫、皮质盲或其他视觉改变、小脑性共济失调等，预后较好，绝大多数病人神经系统症状能够完全恢复。颅脑影像学检查具有鲜明的特征性，即主要累及大脑半球枕叶、后顶颞叶的皮质下白质以及小脑、脑干等部位，CT显示为低信号，MRI为长T1长T2信号。大多数患者影像学所显示病灶与临床表现相一致，为可逆性病变，Hinchey等认为此病的发病机制是由于大脑后顶枕部局部脑水肿，命名为可逆性脑后部白质病变综合征。此外，也有学者提出高血压白质脑病、高灌注白质脑病、可逆性白质脑病以及枕顶白质脑病等概念来描述这类临床综合征。
病因与发病机制
RPLS的病因较为复杂，绝大多数患者都具有严重的基础疾病，常见的包括：恶性高血压或妊娠子痫、各类严重肾脏疾病、恶性肿瘤化疗以及各种器官组织移植后接受免疫抑制治疗的患者等；也有个别报道一些少见病因如系统性红斑狼疮、白塞氏病、Wegener肉芽肿、结节性多动脉炎、急性间歇性血卟啉病、甲状旁腺功能亢进继发高钙血症等。尽管基础疾病的病因多种多样，病程中却出现了相似的神经系统症状和影像学表现，高度提示这一类综合征可能具有部分共同的发病机制。就受累部位而言，为何选择性累及大脑半球后部，目前多认为是由于大脑半球后部由椎基底动脉系统的后循环系统供血，相比较前循环的颈内动脉系统而言缺少丰富的交感神经支配，而交感神经可以在血压急骤升高时帮助维持脑血管的自我调节能力，因此后部白质更容易出现血管的渗透性增加引起血管源性的脑水肿。临床上患者的症状体征和影像学表现大多会随着血压的控制而较快消失，也高度提示病变性质是一个可逆性的血管源性脑水肿过程。早期高血压脑病的大鼠模型研究中曾发现神经系统症状和病理改变通常在高血压得到控制的数小时之内就会消失，可能属于类似的病理过程。对正在使用免疫抑制性药物的患者而言，本病的发生与多数免疫抑制药物的细胞毒性有关，这些药物可以直接作用于血管内皮细胞从而引起血脑屏障的通透性增加，常见的如环孢霉素、顺铂、α干扰素、他克莫司等，其结果同样可能是造成血脑屏障的通透性增加引起脑水肿。值得引起重视的是这种血管通透性的改变是可逆性的过程,数周内可以完全恢复正常，与常见的脑血管疾病有本质的不同。Uoshima N 利用SPECT灌注成像观察到RPLS患者的大脑半球后部同位素摄取对称性减低；Eichler FS等通过磁共振波谱技术分析了RPLS患者脑部病灶的代谢情况，发现病灶和周围正常脑组织均存在乙酰胆碱、肌酸水平的升高和N-乙酰天门冬胺酸水平的降低，2周后随着临床症状和影像学的改善这种代谢改变恢复正常。因此推测，这种血管源性的脑水肿只是造成了神经细胞功能的暂时紊乱，而并未引起严重的神经细胞的变性或死亡。
由于RPLS是一类预后相对良好的疾病，目前还缺乏细致的病理研究，多数研究都是通过现代影像学技术进行的，只有少数研究描述了部分高血压脑病和妊娠子痫病人尸检的病理检查结果，显示脑内病变部位出现裂隙状水肿、微出血灶以及动脉管壁的纤维蛋白样坏死病理研究结果也没有发现明确的梗死证据。
临床表现
RPLE患者均存在严重的基础疾病，包括恶性高血压及妊娠子痫、恶性肿瘤接受化疗患者、严重的肾脏疾病、各种原因接受组织或器官移植后采用免疫抑制剂治疗等。值得注意的是不管患者的基础疾病如何，即使既往的基础血压正常，在病程中多数患者也会出现短暂的血压升高。神经系统症状多在上述基础疾病的治疗过程中出现，急性或亚急性起病。早期多有头痛并出现精神状态改变和行为异常，如注意力障碍、嗜睡或昏睡、烦躁等，自发动作减少、记忆力和注意力下降，但通常保持对刺激的反应。随着病情进展可以出现视力的异常，最常见的是偏盲、视觉忽略和皮质盲，偶有幻视；多数病人有癫痫发作，表现形式多样，但以全身强直阵挛发作最为常见，也有学者报道过以枕叶癫痫为主要临床表现的RPLS，癫痫的临床病程经过多较为短暂，虽然短时间内可以频繁发作，但很少发展为癫痫持续状态。如果病变累及小脑、脑干或者基底节区，也会出现相应的临床症状如共济失调、锥体束征或颅神经麻痹等。这些症状可以在数周内完全消失，但如果未能得到正确治疗，也有可能进一步恶化而导致继发颅内出血、梗死或其他不可逆白质病变。当部分RPLS的患者同时合并颅内出血，出现颅高压和肢体偏瘫症状，临床表现则较为复杂，应在关注上述症状的同时细致全面查体分析，加以鉴别。
影像学检查
RPLS是一组具有类似临床表现和影像学特征的临床综合征群，涉及许多不同专业的临床实践，因此在临床上并不少见，但直到最近才被广泛认识，其最主要的原因是有赖于现代颅脑影像学扫描技术的进步。从各种文献报道的病例分析，RPLS的CT和MRI颅脑影像学改变具有鲜明的特征性，主要累及大脑半球顶枕区，表现为以皮质下白质为主的弥漫性对称性大片脑水肿，小脑、额颞叶白质以及基底节均偶有受累，经适当治疗，上述部位的异常信号多可在数月内恢复。近年来随着认识的不断深入，也出现了越来越多关于不典型RPLE影像学特征的报道，病灶部位包括：双侧丘脑、内囊、脑干、额顶叶白质等。头颅CT常显示为大脑半球后部以白质为主的大片脑水肿，可以对称或不对称分布，灰质一般不受累；MRI的分辨率较高，除上述部位的病灶外，还可以清晰显示累及小脑、脑干、额颞叶白质以及基底节的病灶，表现为T1加权等或低信号，T2加权高信号，FLAIR序列更为敏感，能显示早期微小的局部异常。还有学者进行DWI以及表观弥散成像（apparent diffusion coefficient, ADC）的测定，不仅进一步提高了微小病灶的检出率，而且能与其他性质的疾病进行鉴别，因为细胞毒性脑水肿在DWI上呈现高信号，在ADC上呈低信号，而RPLS为血管源性的脑水肿在DWI上呈现等或低信号，在ADC上呈现高信号。借助这两种检测序列可区别缺血性脑损伤的细胞毒性水肿与RPLE的血管性水肿，对疾病的鉴别诊断具有重要的意义。
值得重视的是，由于患者多具有严重的基础疾病，不同部位的脑血管病变严重程度可能不同，颅内影像学检查常常可以有其他的阳性发现，最常见的是脑出血病灶，因此影像学诊断尤应注意全面。Narayan P等回顾性分析了16例原发严重肾脏疾病伴有高血压的儿童RPLS患者，其中2例合并颅内出血病灶；血压控制4周后患者的神经系统症状有不同程度的改善，复查头颅MRI检查显示有3例患儿原有白质病变病灶不能完全消失，2例为基底节出血病灶，1例为额叶深部多发片状白质病变，推测可能是由于血管病变的程度较重以至引起不可逆的神经系统损害所致。
诊断与鉴别诊断
RPLS的治疗策略和预后与许多其他白质病变不同，因此明确诊断对制定治疗方案和正确估计预后具有重要作用。正确的诊断不仅建立在对本病影像学特点的正确认识基础上，还要与患者的临床病史紧密结合。如条件许可，应尽量采用MRI检查，包括一些特殊序列如DWI、ADC等，有助于进一步的鉴别诊断。诊断要素包括：（1）基础疾病的诱因；（2）神经系统症状体征；（3）特征性的影像学改变；（4）排除其他可能白质病变；（5）可逆性的良性病程。由于白质病变是一大类病因、发病机制、治疗和预后完全不同的疾病，因此鉴别诊断尤为重要。常见的鉴别诊断应包括：
（1） 脱髓鞘疾病：这是白质病变最常见的一类疾病，如多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎、进行性多灶性白质脑病等。对于典型影像学表现的脱髓鞘疾病鉴别并不困难，脱髓鞘脑病往往具有一些特征性的影像学表现，如颅内多发、对称、类圆形病灶，。但对于部分表现并不典型的病例，鉴别诊断必须紧密结合临床病史、症状体征和脑脊液的实验室检查，如缺乏基础疾病病史、病程呈缓解复发或进行性加重、脑脊液寡克隆带阳性等。
（2） 病毒性脑炎：因多数患者都有严重的基础疾病，机体抵抗力较差，因此应注意病毒性脑炎相鉴别。病毒性脑炎伴有发热的全身症状，病灶多累及大脑皮质额颞叶，癫痫的症状较为突出且顽固，脑电图、脑脊液实验室检查等多可提供阳性证据。
（3） 静脉窦血栓形成：病灶多累及双侧顶枕叶皮质、旁中央小叶，MRI显示脑水肿、脑梗死或出血，MRA提示颅内静脉的深浅静脉、静脉窦狭窄、充盈缺损、闭塞。临床除了累及区域的神经系统定位体征外，以颅高压最突出的症状，细致的眼底检查和脑脊液检查可以提供诊断的重要线索。
（4） 脑梗死：特别是后循环系统的梗死，如典型的基底动脉尖综合征，累及双侧小脑上动脉和大脑后动脉，临床表现为多颅神经损害和高位锥体束征。本病的预后较差，患者往往遗留严重的神经系统症状甚至死亡。
治疗与预后
早期诊断是治疗的关键，本病早期为可逆性的血管源性脑水肿病理过程，但延误治疗有可能造成神经细胞进一步损害而不可逆的变性死亡。治疗措施主要包括：（1）积极控制高血压，强调在数小时之内将血压降至正常水平以内，这一点与脑梗死早期需要维持一定水平血压以保证脑的灌注压有所不同，降压药物的选择目前没有太多的临床证据，各种文献报道中一般多采用CCB、ACEI以及中枢性降压药，较少报道采用β受体阻滞剂；（2）加强对症治疗，如控制癫痫的频繁发作，但抗癫痫药物在颅内影像学恢复正常后应在短期内较快的减量至停药，同时适当使用脱水剂治疗一方面以减轻血管源性脑水肿，一方面有利于解除癫痫发作后存在的细胞性的脑水肿；（3）原发病的治疗：原有严重基础疾病应针对性积极治疗，使用细胞毒性药物的患者应停用或根据情况减量，待病情缓解后可以继续使用。
本病是一种预后良好的疾病，多数病人可以完全康复而不遗留神经系统症状体征，但由于患者往往同时具有严重的基础疾病，早期正确的诊断和鉴别诊断有一定难度，必须提高对本病的认识程度，通过详实的病史、体格检查和颅脑影像学的综合分析才能得出正确的结论，有条件的患者还应在4周左右复查头颅MRI。