【体液负荷】外科病人液体过负荷，如何识别与应对？

一 液体过负荷识别

1. 液体过负荷在心脏的临床表现

（1）心衰表现：病人可出现心率增快，心悸、气急、端坐位呼吸，夜间不能平卧，严重者咳粉红色泡沫痰，查体可见颈静脉怒张，听诊两肺可闻及湿罗音，双下肢可见凹陷性水肿。影像学可见肺水肿表现，心脏超声检查表现为全心舒张末容积增加，心输出量、心排血指数（CI）、射血分数（GEF）下降等。

中心静脉压（CVP）及肺动脉楔压（PAWP）升高，B-型脑钠肽（BNP）、N 端脑钠肽前体（NT-pro-BNP）升高。

如有脉搏指示持续心输出量（PiCCO）监测，其监测的容量指标将升高，如全心舒张末期容积指数(GEDI)、胸腔内血容积指数 (ITBI)等，而心功能方面的指标［如CI、GEF、心功能指数（CFI）等］则将降低。心输出量下降严重者可引起重要器官灌注不足，出现肺内气体交换不足，通气血流比例失调，低氧血症、酸中毒、高乳酸血症、心源性休克等表现。

（2）心律失常：常见窦性心动过速，也可表现为单发或多发的室性早搏、房性早搏以及房颤，严重者可导致恶性心律失常危及病人生命。

（3）急性冠脉综合征：心衰导致心输出量下降、冠脉供血不足时，可出现急性冠脉综合征的临床表现，包括不稳定心绞痛、非 ST 段抬高的心肌梗死、ST 段抬高的心肌梗死。

2. 液体过负荷在肺部的临床表现

外科病人术后肺部并发症（PPCs）是手术病人最常见的并发症之一，其发生率与术后心脏并发症类似甚至更高。液体过负荷易导致肺水肿，主要原因为肺泡毛细血管内静水压升高导致肺泡液体渗出增加，肺泡积液，影响机体血氧交换。

临床表现为气急、呼吸困难、发绀，可有咳粉红色泡沫痰，两肺可闻及湿罗音，胸片可见肺门“蝴蝶影”。监测 CVP、PAWP升高，监护可见经皮氧饱和度下降，血气分析提示氧分压（PaO2）降低、二氧化碳分压（PaCO2）正常或增高，严重者可见呼吸性酸中毒，呼吸衰竭。心脏超声可见“火箭征”等肺水肿表现。

3. 液体过负荷在肾脏的临床表现

液体过负荷在肾脏主要为肾淤血或肾缺血，可表现为肾组织缺血缺氧，临床上可出现水肿、少尿、浓缩尿、高尿酸血症、氮质血症、高钾、高钠等急性肾损伤甚至肾衰竭表现。

4. 液体过负荷对其他器官及组织的影响

（1）液体过负荷影响吻合口愈合：术中晶体液补液量对术后早期肠道吻合口结构稳定性和功能稳定性均有重要影响，术中容量超负荷对吻合口的愈合及发生术后并发症存在不良影响。

（2）液体过负荷可导致胃肠道淤血、功能障碍，出现腹胀、纳差、腹泻以及肠内营养不耐受等表现。

（3）液体过负荷亦可影响凝血功能。

二 液体过负荷应对措施

1. 避免液体过负荷的措施

在液体治疗前应首先判定病人的病理生理状态，综合动态监测结果，采用个体化的目标导向性液体治疗。近年来，随着临床监测水平的不断提高和完善，通过观察血流动力学参数［每搏量变异（SVV）、脉压差变异（PPV）、CI等］和灌注指标（尿量、血乳酸）来评估病人容量状态，使有效循环血量及氧供达到最大化，从而改善微循环、提高组织灌注，使机体达到最佳的氧合状态。

其理论基础是：短时间内给予液体治疗，如 10 min 内给予 100～200 mL 液体冲击，每搏输出量（SV）迅速升高>10%，提示病人的前负荷和 SV 之间的关系处于 Frank-starling 曲线的上升段，表明病人仍有液体反应性。

而如果给予病人液体冲击时，SV的升高幅度<10%，表明前负荷与SV的关系趋于或达到Frank-starling曲线的平台，如再给予液体将可能导致液体过负荷。此外，无创手段如通过超声观察下腔静脉变异率、无创心排（NICOM）进行被动抬腿实验（PLR）等也可较好地评估病人容量状态，指导液体治疗，避免发生液体过负荷。

在指导容量管理和血管活性药物应用以改善器官灌注和避免液体过负荷伴发肺水肿方面，首先应进行血流动力学监测与支持，维持与病理状态下相匹配的合适容量状态是治疗的首要目标。

2. 液体过负荷的对策

（1）强心、利尿、扩血管以优化心脏功能

心功能不全的治疗原则是改善心脏的前后负荷和增强心脏的收缩功能，目标是维持平均动脉压≥65mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），纠正和防止低血压。具体措施可概括为强心、利尿、扩血管。降低后负荷主要是降低血管阻力；改善前负荷须控制液体入量和应用利尿剂，应用正性肌力的药物改善心肌的收缩功能。左心功能不全病人的液体治疗原则以晶体为主；右心功能不全者可考虑人工胶体扩容，人工胶体有助于提高血管内的胶体渗透压，减少毛细血管渗漏和组织间隙水肿，减轻肺水肿。

（2）应用无创呼吸机

一方面通过正压通气，可以使病人回血量减少，减轻心脏前负荷，增加心排出量和心输出量，另一方面通过改善肺部氧合氧供，从而改善病人各脏器组织氧代谢，改善微循环。

（3）肾脏替代治疗（RRT）

RRT能够有效纠正容量过多，减轻心脏负荷，在短时间内即可起到治疗液体过负荷的作用。急性心衰时，早期行血滤治疗安全有效，并且 48 h 内超滤比利尿剂能更有效清除过多的水分。

专家门诊：沈炜亮

浙江大学医学院附属第二医院·骨科；

浙江大学骨科研究所；

浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；

浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；

中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；

本人专业诊治范围：

1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎

2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；

门诊类型：肌腱病专科门诊！关节外科/运动医学专家门诊