肩关节SLAP损伤＆肩关节上盂唇前后部的损伤

1990年，Snyder对上盂唇损伤进行进一步的描述，并且定义肩关节上盂唇前后部的损伤为SLAP损伤（superior labrumanterior and posterior，SLAP）。SLAP损伤是指肩胛盂缘上唇自前向后的撕脱，累及肱二头肌长头腱附着处。SLAP损伤在肩关节内疾病中相对少见。多数文献中SLAP损伤发生率为肩关节内疾病的4-6%。在关节镜应用以前，SLAP损伤的诊断和治疗十分困难。

一、SLAP损伤相关解剖

肩关节是一个十分灵活的关节，肩胛盂唇外表类似膝关节中的半月板结构，环状的盂唇是肩关节的一个静态稳定结构。上盂唇与肱二头肌腱止点紧密联接，形成肱二头肌腱盂唇复合体。生物力学的研究显示肱二头肌长头腱和上部盂唇组成的复合体在盂肱关节的稳定性方面发挥着重要的作用。尽管SLAP病变不常见，但由于盂缘上唇血供较差，病变很少能自行愈合，常引起疼痛及功能障碍。由于二头肌腱盂唇复合体有稳定前方肩关节的作用，在生物力学实验中发现其损伤后可引起肩关节前方不稳。

二、SLAP损伤的分型

1990年，Snyder等将SLAP损伤分成四种类型：

Ⅰ型：肩胛上盂唇磨损、变性，但尚未撕脱，有完整的盂唇缘和肱二头肌腱锚。

Ⅱ型：上盂唇及肱二头肌长头腱自肩胛盂撕脱。

Ⅲ型：上盂唇桶柄样撕脱，但部分上盂唇及肱二头肌长头腱仍紧密附着于肩胛盂上。

Ⅳ型：上盂唇桶柄样撕脱，病变延伸至肱二头肌长头腱。部分上盂唇仍附着于肩胛盂上。撕脱部分可移行至盂肱关节。有时肱二头肌长头腱可完全撕脱。

三、SLAP 损伤机制

牵拉及直接撞击是 SLAP损伤的主要病因，直接打击亦可诱发该病变。但有1/3左右的患者没有明显的外伤史，目前认为一次性外力致伤多见。

1．牵拉性损伤：在投掷运动员，手臂的一次突然的暴力牵拉，或反复的过头运动牵拉导致SLAP损伤。

2．直接撞击：肩外展及轻度前屈位时，肘直臂位摔倒时着地，肱骨头向上方半脱位直接撞击和挤压盂唇导致SLAP损伤。此型大部分患者肱骨头上关节软骨面有损伤（Karzel）

四、症状

SLAP损伤最主要的症状是疼痛，投掷运动员过头动作时加重。有时可出现绞锁、弹响及不稳等机械症状，但临床中不稳定的主诉很少见。

五、体征

临床体检是诊断SLAP损伤的重要组成部分，有多种试验可用于辅助诊断SLAP损伤。常用的有下列试验：

1．Compression – rotation(压缩-旋转)试验：其机制类似于膝关节半月板损伤时的McMurray试验。患者健侧卧位，患肩外展 90o，在压力下内旋或外旋臂部可引起肩关节疼痛。

2．Crank (曲柄)试验：患者坐位，患肩外展上举160o，肘关节屈曲约90o。检查者一手做肱骨的旋转运动，另一手向肱骨轴向施力，当患者产生疼痛和弹响，则认为该试验阳性。

3．O’Brien试验：患肢直臂前屈90o，拇指向下内收至胸前同时抗阻向上，可出现关节前方疼痛；手掌向上做同样检查疼痛消失为阳性。

4．Speed试验：前臂旋后，肘部伸直，患臂前屈90o，检查者施加一定阻力，嘱患者继续前屈臂部，可出现肱二头肌长头腱沟处疼痛。

5．Kibler前方滑动试验：患者站位或坐位，检查者一手置于患侧肩关节顶部，示指置于患者肩峰前侧盂肱关节处，另一手置于患者肘关节的后下方，并沿上臂向上方轻轻施力。这时要求患者抵抗该力，如果此时患者肩关节的前部产生疼痛和弹响，则认为该试验阳性。

6．Hawkins征：被动内旋患臂，前屈90o时出现疼痛。

7．Neer征：被动性向前抬起患臂可引起肩关节疼痛。

SLAP损伤没有特异性体征，文献报道上述试验的特异性、敏感性都不高，准确率在40-60%。

SLAP损伤常伴有其他肩关节病变，如肩袖损伤、肩关节不稳、肩锁关节炎、肩峰下滑囊炎等，增加了诊断的困难。

六、辅助检查

常规肩关节X线检查对SLAP损伤的诊断帮助不大，关节造影、超声波及MRI对诊断有一定意义。

核磁共振关节造影（MRA）检查常规应用在SLAP损伤的诊断，准确率高达70%以上。

肩关节镜检查是确诊SLAP病变的最主要方法。

七、治疗

Ⅰ型损伤可采用单纯清理术，去除变性的盂唇组织，注意保存正常的上盂唇及肱二头肌长头腱附着处。

Ⅱ型损伤最为常见，应该进行固定手术。固定方法有多种，主要有可吸收材料的平头钉(suretac)和缝合锚钉的方法，关节镜下手术在早期可获得较好的效果。

Ⅲ型损伤，可将桶柄样撕脱部分切除。

Ⅳ型损伤的治疗依肱二头肌长头腱撕脱情况而定。大部分患者未撕裂的二头肌腱仍牢固地止于肩胛盂，切除损伤的盂唇及肌腱。对于包含了二头肌腱的30%或以上的病例，年老的、肌腱变性的可进行肌腱固定术。对于年轻患者，将撕裂部缝于附着部即可，也有的作者将撕裂的肌腱也缝合在一起。

八、术后处理

吊带固定3周，I周内可在固定中轻轻地活动肘和手；1周后可去掉吊带活动肩关节，但外旋不要超过中立位，后伸不要超过身侧，不要伸直肘关节。4-5周后，保护下进行二头肌力量练习。3个月内不能进行二头肌牵拉的活动。半年后可进行对抗训练。