H型高血压病

H型高血压 H型高血压为伴有高同型半胱氨酸血症-简称高血同(homocysteine,Hcy≥10umol/L)的原发性高血压 。北京大学第一医院李建平教授等在一项6城市(北京、上海、南京、沈阳、哈尔滨、西安)的研究数据显示，我国成年高血压患者中，H型高血压约占75%（男性占91%，女性占60%) 引起原发性高血压的原因有：（1）遗传因素，（2）饮食，高钠低钾膳食有关，（3）精神应激，长期处于紧张、高压状态，（4）肥胖，（5）口服避孕药等。 引起Hcy升高的原因主要有：（1）维生素B6、B12与叶酸摄入不足，尤以叶酸摄入不足导致的同型半胱氨酸生物合成代谢中蛋氨酸循环障碍密切相关；（2）与遗传基因有关，研究证实MTHFRC677TTT基因型的同型半胱氨酸水平是CT/CC基因型的两倍 ；（3）富含蛋氨酸蛋白饮食。 高同型半胱氨酸血症是以血Hcy水平增高为特点，是动脉粥样硬化与动脉硬化的独立危险因素，与外周血管疾病及脑血管疾病、高血压及高血压性心脏病、冠状动脉阻塞及血栓形成的发生密切相关。许多研究证据发现Hcy可破坏血管内皮细胞，引发血管结构发生改变等，导致血管功能紊乱 。2010年美国学者对有关机制的研究进行了综述：高同型半胱氨酸血症引起血管功能紊乱主要通过两条途径:第一条为升高血压；第二条为损害内皮NO源性血管舒张活性。 另外，高同型半胱氨酸血症引起高血压的学说还与血管紧张素转化酶活性增加有关。 H型高血压临床危险性 H型高血压即是高血压合并高同型半胱氨酸，二者协同增加心脑血管事件的风险，产生1+1>2的效应。大样本流行病学研究证明，“H型”高血压患者心血管事件发生率较单纯存在高血压的患者高出约5倍，较正常人高出25-30倍。该研究还确证了“H型”高血压患者的两种危险因素——高血压和高同型半胱氨酸血症，在导致心血管事件上存在明显的协同作用，在男性约增加12倍风险，在女性达28倍，而同型半胱氨酸升高与高血脂、吸烟等危险因素之间的协同作用不明显。 大量研究表明，血浆同型半胱氨酸水平(Hcy)升高是心脑血管疾病的一个独立危险因素，血浆Hcy水平与发生心脑血管事件的风险呈正相关，与高血压一样，无明确分界值。 同型半胱氨酸的高低对卒中发生风险的影响大于冠心病。国内具有代表性的一项研究同样表明，脑卒中患者Hcy水平显著升高，高Hcy人群脑卒中风险增加87%(OR=1.87;95%CI;1.58-2.22)。高Hcy的危害已经被广泛认可并列入脑卒中防治指南中。 H型高血压专害中国人 我国高血压防治指南指出，在我国人群血压升高导致卒中发病的强度为西方人群的1.5倍。 与西方人群相比，我国人群的Hcy水平较高，男性Hcy平均水平高于女性。我国人群Hcy水平较高具有遗传、环境和生活习惯多方面的原因。首先，我国人群的MTHFR677TT基因型的携带率约为25%，远高于西方国家10%-16%的水平。TT基因型患者的血浆Hcy水平高，叶酸水平低。荟萃分析同样表明，MTHFRC677TTT基因型与脑卒中的发生呈显著正相关(OR1.50;95%CI:1.23-1.84)。 其次，食物中的叶酸摄取主要是通过水果和绿色蔬菜，但是我国饮食的特点是富含叶酸食物摄入量少，且习惯把蔬菜等食品烹调后食用，使大量的叶酸遭到破坏。 因此，中国人群特别是高血压人群是高Hcy血症的高发人群，在脑卒中防治中具有重要的干预价值。 据Wei JW全球健康研究所在我国2006-2007年期间，在48家三级医院和14家二级医院5255名脑卒中患者调查结果的报告，平均每位急性脑卒中住院患者的医疗费用是11216元人民币，相当于我国居民平均年收薪酬的一半以上。据卫生部卫生经济研究所报告，脑卒中给我国每年带来的社会经济负担达400亿元以上。慢病发病年龄的提前和人口老龄化趋势的加速，不仅脑卒中防控的形势更加严峻，而且它的经济负担也是我国经济社会发展水平、政府社会的投入、家庭承受能力所难以应对的。每年大量脑卒中患者的发生和复发也是“看病难，看病贵”问题继续恶化的一个重要原因。但是，脑卒中是可预防、可干预的一类疾病，有效控制H型高血压约可以减少72%的脑卒中发生。 H型高血压治疗方案 中国高血压防治指南2010在评估危险因素指标中增加了对同型半胱氨酸血浆水平的测定，并规定≥10umol/L为高同型半胱氨酸血症，为独立心血管病危险因素。H型高血压的治疗方案：控制及管理血压的同时，控制高同型半胱氨酸血症即是否有效降低Hcy。有荟萃分析结果显示，每降低血浆同型半胱氨酸3umol/L，即可降低冠心病风险11%，降低卒中风险19% 。 控制H型高血压关键在于降低血压并降低Hcy，改善生活方式及积极药物治疗是关键。 H型高血压生活方式 生活方式干预包括适当控制富含蛋氨酸蛋白饮食，补充富含叶酸、维生素B12的食物，例如：猕猴桃、菠菜、黄豆等。 H型高血压药物治疗 为进一步明确补充降低Hcy对预防脑卒中的效果，一项共纳入16000多例受试者(多伴有心、脑、肾损伤、糖尿病或多重危险因素)Meta分析结果表明，服用叶酸超过36个月(RR=0.71;95%CI:0.57-0.87)和Hcy降低超过20%(RR=0.77;95%CI:0.63-0.94)的人群中更为显著。一项大规模随机、对照、双盲试验研究WAFACS证实血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)类药物和补充叶酸在降低患者心脑血管事件风险方面具有协同作用(ACEI+叶酸治疗组RR=0.81，非ACEI+叶酸治疗组:RR=1.15,P=0.03)。末见其他降压药有类似协同作用。 服用叶酸日剂量0.8mg可以达到降低Hcy最佳效应。0.2mg,0.4mg,0.8mg,1.0mg/d叶酸剂量组中，0.8mg/d叶酸剂量具有最佳的降低Hcy疗效。 马来酸依那普利叶酸片以经典ACEI依那普利与0.8mg叶酸为基础组方。经北京大学第一医院李建平教授等在中国6个研究中心的RCT临床验证，依那普利叶酸片用于轻、中度原发性高血压患者降压、降低Hcy安全、有效。李建平教授等人的进一步分析表明依那普利叶酸片对H型高血压(Hcy>10umol/L)患者疗效最佳，这表明依那普利叶酸片是H型高血压患者的最佳选择和基础用药。 中国高血压的防治重点应该是在控制血压的同时，降低同型半胱氨酸。2010年版中国高血压指南中明确指出： 我国高血压人群伴有HHCY*比例较高 75%属H型高血压 降低同型半胱氨酸可以有效降低脑卒中 HHCY*是脑卒中的独立危险因素，显著增加高血压患者血管事件风险，指导高血压高危分层管理 HHCY*检测具有临床诊断、筛查和防治干预价值的界值是≥10μmol/L 采用多效固定复方制剂“依那普利/叶酸片（依叶）”，具有降低心脑血管事件风险的优效性 H型高血压治疗误区 改变饮食可以降低同型半胱氨酸吗 Hcy是人体必须氨基酸——蛋氨酸代谢中不断产生的中间产物；Hcy升高可能因为环境因素(不良的饮食结构及习惯)或者基因因素(MTHFR限速酶活性下降使Hcy代谢异常)，因此改变饮食减少富含蛋氨酸食物的摄入，多食新鲜的蔬菜水果有益降Hcy。但是叶酸是一种B族维生素，人体自身不能合成，必须每天从食物、饮料、药物等外源性物质中获得来维持机体代谢的需要。含叶酸的食物很多，但由于天然的叶酸极不稳定，易受阳光、加热的影响而发生氧化，所以人体真正能从食物中获得的叶酸并不多。专家观点：控制Hcy水平，行为改变要先行，药物治疗是关键。 是否所有的叶酸都可以来降低同型半胱氨酸（Hcy） 上市的叶酸有0.4mg,5mg两种规格，0.4mg小剂量叶酸片，在2000版药典用法用量中明确为“预防用药”，主要用作预防神经管畸形的初发和再发，而且能够起到预防孕妇贫血、重度妊娠反应、自然流产和促进胎儿中枢神经系统正常发育，预防胎儿宫内发育迟缓等作用。5mg为“治疗用药”，主要用作维生素B12缺乏引起的巨幼红细胞性贫血。 马来酸依那普利叶酸片10mg/0.8mg是唯一获得国家药监局批准的用于治疗伴有血同型半胱氨酸升高的高血压的药物。 高血压患者应走出不愿意服药、不规律服药、不难受不吃药的误区，积极进行药物治疗 高血压患者服药"三不"特点主要表现为，一是不愿意服药；二是不规律服药，不遵医嘱，一味地根据广告和别人的用药经验服药；三是不管血压升高程度，自己凭感觉服药，感觉不难受不吃药。建议高血压患者一定到医院查找病因，检查有无糖尿病、心肾损害或相关疾病，并按规律服药，平稳降压。特别重要的是，高血压“高危和很高危”患者必须立即开始药物治疗，H型高血压作为特别危害中国人的高危类型，必须最大程度地对高血压本身和相关的、能够改变的心血管病危险因素进行干预治疗。 我市在控制H型高血压病方面所做的努力 目前全市全部市直医院和乡镇卫生院均开设H型高血压专属门诊， H型高血压用药马来酸依那普利叶酸片1盒补助3盒，而且血压控制不好的患者如需联合用药，经医师处方后，氢氯噻嗪、氨氯地平是免费的。滕州市中心人民医院门诊13号诊室。目前我们滕州市中心人民医院正开展关于H型高血压精准医学方面的筛查。